病历书写(修改)[指南]

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

病历书写指南三门峡武强医院入院记录姓名:李粉红出生地: 河南省三门峡市性别:男常住地址:三门峡市陕州路年龄:38岁单位: 无民族: 汉入院时间: 2012年5月16日10时婚况: 已婚病史采集时间:2012年5月16日10时职业: 农病史陈述者: 本人发病节气:立夏联系电话:主诉:双手发麻半年余。

现病史:患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木～拇指较轻～双侧前臂内侧疼痛～头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退～久站后感左侧股外侧稍感麻木～偶有心慌、心烦～曾在诊所输液治疗后稍好转～近来上述症状加重～发病来～精神、饮食可。

无心慌、胸闷、低热、盗汗～大小便正常。

既往史: 否认高血压病、心脏病病史、糖尿病病史～无传染病病史～预防接种随社会～无输血史。

无药敏史。

个人史:生长于原籍～无外地及疫区长期居住史～居住环境良好～性情随和～一直在本地工作～无粉尘、毒物、放射性物质接触史～无传染病接触史。

婚育史:26岁结婚～配偶体健～现育子女2人。

家族史:父母体健～兄妹四人～排行老三～均体健。

一女孩身体健康。

无家族遗传病史。

体格检查T:36? P:66次/分 R:17次/分 BP:120/70mmHg神志清楚～精神可～发育正常～营养中等～面色正常～语言流利～语声洪亮。

伸舌灵活居中～舌质淡～苔薄白～脉浮数。

皮肤黏膜无黄染～无出血点及斑疹～无肿块～弹性可。

全身未触及肿大淋巴结。

头颅无畸形～眼结膜无充血～巩膜无黄染～双侧瞳孔等大等圆～光反灵敏～外耳道无分泌物～乳突有压痛。

颈软～无抵抗～无颈静脉怒张～气管居中～甲状腺未触及～胸廓对称无畸形～双肺叩诊呈清音～双肺呼吸音清～未闻及干湿罗音～心率66次/分～律齐无杂音～腹软～无压痛～肝脾肋缘下未触及～肠鸣音正常～双肾区无叩击痛。

运动及神经情况详见专科检查。

专科检查望诊:脊柱无侧弯畸形。

颈功能活动:前屈:30?症状加重。

后仰:5?症状加重。

左旋:45?症状加重。

右旋:45?无明显不适。

左侧屈:10?症状加重.右侧屈:10?症状加重。

脑血管意外病历书写规范指南一、病历的基本信息部分（一）病历的标题患者姓名：xxxxxxxx性别：xxxx年龄：xxx岁就诊日期：xxxx年xx月xx日（二）主诉xxxx年xx月xx日，患者自述xxxx（患者主诉的症状），伴xxxx （伴随症状）。

（三）现病史xxxx年xx月xx日，患者出现xxxx症状，伴xxxx症状。

接受xxxx 治疗，症状缓解。

（四）既往史1. 个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

2. 家族史：患者无家族疾病史。

（五）体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，面色自然，精神状态良好，未见明显畏光、颈项强直等异常。

2. 生命体征：血压xxxx mmHg，心率xxxx次/分钟，体温xxxx°C，呼吸频率xxxx次/分钟。

二、辅助检查结果（一）实验室检查1. 血常规：白细胞计数xxxx×10^9/L，红细胞计数xxxx×10^12/L，血红蛋白xxxx g/L，血小板计数xxxx×10^9/L。

2. 凝血功能：凝血酶原时间xxxx秒，凝血活酶时间xxxx秒。

3. 生化指标：血糖xxxx mmol/L，血脂xxxx mmol/L，肝功能、肾功能等指标正常。

（二）影像学检查1. 头颅CT（或MRI）：显示xxxx（具体病灶部位和性质）。

2. 颈部血管超声：显示xxxx（具体病变部位和程度）。

三、诊断（一）临床诊断根据患者主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为xxxx（疾病名称）。

（二）鉴别诊断需与xxxx（可能的鉴别诊断）进行鉴别。

四、治疗方案（一）药物治疗1. 控制血压：给予xxxx药物，剂量xxxx。

2. 抗血小板治疗：给予xxxx药物，剂量xxxx。

3. 抗凝治疗：给予xxxx药物，剂量xxxx。

（二）其他治疗xxxx（如手术治疗、康复训练等）。

五、随访及复查（一）随访计划1. 随访时间：xxxx年xx月xx日。

2. 随访内容：记录患者病情变化。

手写病历修改规范一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《手写病历修改规范》。

本规范对手写病历的保存、修改、管理等方面进行详细规定，以保障病历的真实性、完整性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历应按照国家卫生健康委员会和医院的相关规定进行保存，确保病历的完整性和可查阅性。

2. 住院病历应按照以下要求保存：（1）住院期间病历：由经治医师负责保存，包括门（急）诊病历、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、医嘱单、体温单、病重（病危）通知书、护理记录、出院记录等。

（2）出院病历：由病案室负责保存，按照规定期限进行归档管理。

3. 门诊病历由患者自行保管，若患者要求修改病历，需经门诊部主任或其授权人员审核同意后，由原经治医师进行修改，并在修改处签名及注明修改日期。

4. 住院病历的修改：（1）经治医师需对病历进行修改时，应保持原记录清晰可辨，不得随意涂改、撕毁或覆盖。

（2）修改处应由经治医师签名并注明修改日期，如涉及重要修改，应说明修改原因。

（3）若需修改病案首页、病程记录等关键信息，应报请科主任或其授权人员审核同意，并在病历中注明。

5. 病历保存过程中，应采取防火、防盗、防潮、防蛀等措施，确保病历安全。

病案室应定期对保存的病历进行整理、清点，发现问题及时处理。

6. 病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，禁止私自销毁病历。

确需销毁的病历，应由病案室提出申请，经医院批准后，由两人以上共同执行，并做好销毁记录。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（3）病历书写应避免涂改，若确需修改，应按照本规范第二部分病历保存管理中关于修改的规定执行。

2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。

口腔门诊病历规范书写指南病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之O病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。

因此，必须予以足够的重视。

一般资料及病史（一）常规资料常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。

这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

（二）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

用患者的语言，简明扼要地记录。

着重写清患病部位、症状、发病时间等。

例如：“左上后牙遇冷热痛一周"，“左舌缘溃烂已3个月”。

一般不超过20字。

涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。

（三）现病史现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况。

应包括：1.发病情况、起病日期、有关发病因素等。

2.病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。

3.目前主要症状和问题。

4.与本病有鉴别意义的表现。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。

涉及到时间的数字，用中文汉字书写。

（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。

主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。

应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

（六）口腔检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

病历填写指南病历是医生诊治病人时必备的一项工具，它记录了病人的病史、症状、体征、诊断和治疗等重要信息，对于临床医生提供准确的医学判断和诊疗决策起到了重要的作用。

本篇文章将为大家详细介绍病历的填写指南。

一、病历基本信息病历的基本信息部分通常包括以下内容：1.1 病人的个人信息。

包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等。

1.2 就诊日期和时间。

记录病人就诊的具体日期和时间，方便医生向后追溯病情和诊治过程。

1.3 就诊科室和医生姓名。

准确记录病人就诊的科室和负责该病人诊治的医生的姓名。

二、主诉和个人史主诉和个人史是病历中的重要组成部分，它们有助于医生了解病人的症状和病因，并进行进一步的诊断。

2.1 主诉。

主诉是病人的自述症状，病人应详细描述自己的不适感受，如头痛、腹痛、发热等。

2.2 既往史。

包括病人的家族史、个人病史、过敏史等，这些信息对于诊断和治疗都具有重要意义。

三、疾病史和用药史疾病史和用药史是病历中必不可少的部分，它们可为医生提供判断和决策的依据。

3.1 疾病史。

记录病人以往患有的疾病和治疗情况，如高血压、糖尿病等。

3.2 用药史。

详细列出病人目前和以往使用的药物，包括药物名称、剂量、频次和疗程等。

四、体格检查和辅助检查体格检查和辅助检查是医生对病人进行全面评估的重要手段，它们有助于确定病情和诊断。

4.1 体格检查。

记录医生对病人进行的身体各部位的检查结果，如心率、血压、呼吸音等。

4.2 辅助检查。

包括实验室检查、影像学检查等，比如血常规、尿常规、X光、CT等，这些检查结果对于明确诊断非常重要。

五、诊断和治疗在病历中，医生应明确病人的诊断和制定相应的治疗方案。

5.1 临床诊断。

根据主诉、体格检查和辅助检查结果，医生应明确病人的临床诊断，并列出可能的鉴别诊断。

5.2 治疗方案。

具体记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、休息饮食等。

六、随访和复诊在病历中，随访和复诊记录对于医生掌握病人的治疗效果和调整治疗方案具有重要意义。

河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。

2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。

关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。

（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。

已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。

（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。

一般在病历复印件中更改。

3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。

”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。

”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。

”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录.第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页(门(急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。