临床路径管理制度及实施方案

临床路径管理工作制度

为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院

开展临床路径管理工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则

（试行）》，结合我院工作实际，制定本制度。

一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由医院

院长和分管医疗工作的院领导分别担任正、副主任，相关职能部

门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面管理工作。

二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由

分管医疗工作的院领导任组长，相关职能部门负责人任成员，负

责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指

导。

三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施

小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、

护理人员和相关科室人员任成员，负责本科室临床路径的具体

实施及管理工作。

四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科

室具有主治医师及以上职称的医师担任。

五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径

实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临

床路径月度总结评估会议。

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七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部

门要全力保障临床路径管理工作的实施，对医院临床路径工作

指导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。

八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理实时

监测。

九、奖惩

临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体

系，与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况

（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面）进

行评比，对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励，对

开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批评、

处罚意见，重点追究有关科室主任的责任。

附：临床路径实施方案

二O 一五年九月十六日

临床路径实施方案

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为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安

全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，

减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等

文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

一、临床路径定义与内容

临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对

某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务

计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简

单易行的方式。

临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延

迟和资源的浪费。它主要是针对 ICD 码对应的病种或某种手术

使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊

断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治

疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预

定的治疗结果。

临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、

病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、

治疗和出院计划以及变异的记录等内容。 二、总体目标

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，

提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，

使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过

度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用

医疗资源，控制非必要医疗支出。 三、临床路径实施

（一）成立组织，明确职责

1、成立临床路径管理委员会:(由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担

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任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员)

主 任： 副主任：

成 员（按姓氏笔画排序）：

2、成立临床路径指导评价小组：(分管医疗工作的副院长任组长，相

关职能部门负责人任成员)。 组 长：

副组长：

成 员（按姓氏笔画排序）：

3、院成立临床路径管理办公室，设在医务科。由医务、护

理、临床药学、医院感染科、临床检验科、麻醉科、影像学科、财

务、信息、病案等部门负责人组成办公室成员。

主 任： 副主任：

组 员（按姓氏笔画排序）：

秘书：

4、各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知

识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室

病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施

临床路径管理。

5、工作职责

（1）临床路径管理委员会职责：

①制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；

②协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

③确定实施临床路径的病种；

④审核临床路径文本；

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⑤组织临床路径相关的培训工作；

⑥审核临床路径的评价结果与改进措施。

（2）临床路径指导评价小组职责：

①对临床路径的开发、实施进行技术指导；

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；

③督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价；

④定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工

作方法，促进医疗质量的全面提高。

（3）临床路径管理办公室职责：

①制订医院临床路径管理工作实施方案；

②制订临床路径管理工作的评价指标和评价程序；

③组织对临床路径管理的实施效果进行评价和分析；

④定期总结临床路径管理工作并提出改进措施；

⑤审查临床科室提交的临床路径文本、表单；

⑥完成每月督查职责，每季度提交临床路径管理的阶段总

结报告。

（4）科室临床路径实施小组职责:

①负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

②负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检

验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

③结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

④参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临

床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

（5）临床路径个案管理员职责:

①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

②牵头临床路径文本的起草工作；

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③指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、

处理患者变异，加强与患者的沟通；

④根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员

对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

(6)临床医生职责：

①参与修订临床路径中与医疗相关的措施；

②决定病人是否进入或退出临床路径，并在临床路径记录

本中注明；

③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；

④对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标；

⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

（7）护理部职责:

①根据卫计委临床路径标准原则，结合我院实际情况，参照

现有的医疗护理常规标准，逐步制定、实施适合我院的护理路径；

②负责组织审核、修订临床路径表单中护理相关内容；

③负责督导临床路径中护理相关内容执行情况，促进护理

质量持续改进。

（8）护士职责:

①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；

②监测临床路径表上应执行的项目；

③病人的活动、饮食和相关的护理措施；

④协调病人按时完成项目；

⑤评价是否达到预期结果；

⑥提供病人与家属的健康教育；

⑦执行出院计划；

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⑧出现变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以

处理；

⑨阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务

的项目。

（9）药剂科的职责:

①合理用药；

②保证质量的基础上，降低用药成本；

③处理与药物有关的变异；

④药品调整需提前与信息科沟通联系，以免对临床路径信

息系统的运行造成影响。

（10）麻醉科职责：

①负责制定临床路径手术麻醉的规范和工作流程；

②执行临床路径表单上本科室应执行的项目；

③积极处理与本科室有关的变异。

（11）信息科的职责:

①负责临床路径信息系统的开发、应用及更新；

②负责临床科室临床路径模板的录入及维护；

③按月统计临床路径各项指标；

④注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证临床路径系

统的正常运行；

⑤及时协助处理科室在临床路径信息系统运行中出现的问

题。

（12）其他相关科室（财务部、医保办、检验科、影像科）职责:

①财务部和医保办负责收费、住院费用的实时监控。

②检验科、影像科负责临床路径表单上本科室执行的项目；

参加临床路径相关会议和临床病例讨论会；加强与临床科室密

切联系，处理与本科室有关的变异；不断提高诊断符合率。

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