临床路径管理制度及实施方案

临床途径管理工作制度

为进步医疗质量，保障医疗平安，降低医疗费用，指导我院开展临床途径管理工作，根据卫生部?临床途径管理指导原那么〔试行〕?，结合我院工作实际，制定本制度。

一、成立我院临床途径工作管理委员会。管理委员会由医院院长和分管医疗工作的院指导分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，负责临床途径的全面管理工作。

二、成立我院临床途径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗工作的院指导任组长，相关职能部门负责人任成员，负责对临床途径的施行进展督导、检查、评比、考核并提供技术指导。

三、成立科室临床途径工作施行小组。各科室临床途径施行小组由施行临床途径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，负责本科室临床途径的详细施行及管理工作。

四、各科室临床途径工作施行小组设立个案管理员，由各科室具有主治医师及以上职称的医师担任。

五、临床途径工作管理委员会应定期召开会议，对临床途径施行的过程和效果进展评价、分析并提出质量改进建议。

六、各科室临床途径工作施行小组每月上旬召开本科室临床途径月度总结评估会议。 七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床途径管理工作的施行，对医院临床途径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。

八、建立临床途径管理信息平台，实现对临床途径管理实时监测。

九、奖惩

临床途径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体系，与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床途径开展情况〔包括开展例数、费用比照、数据上报、持续改进措施等方面〕进展评比，对开展临床途径工作好的科室或个人给予表彰奖励，对开展临床途径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批评、处分意见，重点追究有关科室主任的责任。

附：临床途径施行方案

二O一五年九月十六日

临床途径施行方案 为标准医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗平安，进步卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部?临床途径管理指导原那么〔试行〕?等文件精神，结合我院实际，制订临床途径管理施行方案。

一、临床途径定义与内容

临床途径的定义：是医生、护士和其别人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体效劳方案，是标准化诊疗护理流程，是医院施行实时质量管理的最简单易行的方式。

临床途径的目的：是使患者获得最正确的效劳、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要根据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进展，在规定的时间、预算的费用内到达预定的治疗结果。

临床途径的内容：包括预期结果、评估、多学科的效劳措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院方案以及变异的记录等内容。

二、总体目的

通过临床途径管理实现医疗效劳诊疗护理常规的标准化，进步工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为标准化、标准化，有效防止乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、临床途径施行

〔一〕成立组织，明确职责

1、成立临床途径管理委员会:(由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员)

主 任：

副主任：

成 员〔按姓氏笔画排序〕：

2、成立临床途径指导评价小组：(分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员)。

组 长：

副组长：

成 员〔按姓氏笔画排序〕：

3、院成立临床途径管理办公室，设在医务科。由医务、护理、临床药学、医院感染科、临床检验科、麻醉科、影像学科、财务、信息、病案等部门负责人组成办公室成员。

主 任：

副主任：

组 员〔按姓氏笔画排序〕：

秘书：

4、各临床科室必须成立施行小组，所有成员对临床途径知识及相关内容进展认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床途径标准进展修订，有方案地组织科室医护培训、施行临床途径管理。

5、工作职责

〔1〕临床途径管理委员会职责：

①制订本医疗机构临床途径开发与施行的规划和相关制度；

②协调临床途径开发与施行过程中遇到的问题；

③确定施行临床途径的病种；

④审核临床途径文本；

⑤组织临床途径相关的培训工作； ⑥审核临床途径的评价结果与改进措施。

〔2〕临床途径指导评价小组职责：

①对临床途径的开发、施行进展技术指导；

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；

③督查工作进展情况，施行临床途径的效益评价；

④定期召开专题会议，研究解决施行中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面进步。

〔3〕临床途径管理办公室职责：

①制订医院临床途径管理工作施行方案；

②制订临床途径管理工作的评价指标和评价程序；

③组织对临床途径管理的施行效果进展评价和分析；

④定期总结临床途径管理工作并提出改进措施；

⑤审查临床科室提交的临床途径文本、表单；

⑥完成每月督查职责，每季度提交临床途径管理的阶段总结报告。

〔4〕科室临床途径施行小组职责:

①负责临床途径相关资料的搜集、记录和整理；

②负责提出科室临床途径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床途径文本；

③结合临床途径施行情况，提出临床途径文本的修订建议；

④参与临床途径的施行过程和效果评价与分析，并根据临床途径施行的实际情况对科室医疗资源进展合理调整。

〔5〕临床途径个案管理员职责:

①负责施行小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

②牵头临床途径文本的起草工作；

③指导每日临床途径诊疗工程的施行，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； ④根据临床途径施行情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床途径修订的建议，并向施行小组报告。

(6)临床医生职责：

①参与修订临床途径中与医疗相关的措施；

②决定病人是否进入或退出临床途径，并在临床途径记录本中注明；

③临床途径表内治疗工程确实定、方案和执行；

④对病人的康复进展评估，是否符合临床途径的预期目的；

⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改进效劳的工程。

〔7〕护理部职责:

①根据卫计委临床途径标准原那么，结合我院实际情况，参照现有的医疗护理常规标准，逐步制定、施行合适我院的护理途径；

②负责组织审核、修订临床途径表单中护理相关内容；

③负责督导临床途径中护理相关内容执行情况，促进护理质量持续改进。

〔8〕护士职责:

①根据护理操作规程，讨论与确定与护理效劳相关的局部；

②监测临床途径表上应执行的工程；

③病人的活动、饮食和相关的护理措施；

④协调病人按时完成工程；

⑤评价是否到达预期结果；

⑥提供病人与家属的安康教育；

⑦执行出院方案；

⑧出现变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理； ⑨阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改进效劳的工程。

〔9〕药剂科的职责:

①合理用药；

②保证质量的根底上，降低用药本钱；

③处理与药物有关的变异；

④药品调整需提早与信息科沟通联络，以免对临床途径信息系统的运行造成影响。

〔10〕麻醉科职责：

①负责制定临床途径手术麻醉的标准和工作流程；

②执行临床途径表单上本科室应执行的工程；

③积极处理与本科室有关的变异。

〔11〕信息科的职责:

①负责临床途径信息系统的开发、应用及更新；

②负责临床科室临床途径模板的录入及维护；

③按月统计临床途径各项指标；

④注意平安，加强维护，定期检测病毒，保证临床途径系统的正常运行；

⑤及时协助处理科室在临床途径信息系统运行中出现的问题。

〔12〕其他相关科室〔财务部、医保办、检验科、影像科〕职责:

①财务部和医保办负责收费、住院费用的实时监控。

②检验科、影像科负责临床途径表单上本科室执行的工程；参加临床途径相关会议和临床病例讨论会；加强与临床科室亲密联络，处理与本科室有关的变异；不断进步诊断符合率。

〔二〕临床途径的开发与制订 1、科室临床途径开发流程：〔流程图见附表1〕

科室开发临床途径病种要充分表达循证医学的理念，搜集整理病种历史资料，查阅和理解本病种研究的最新进展，吸收最新技术，经科室讨论、认证后再设计途径，保证本病种诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性。科室开发的途径文本表单，上报临床途径管理办公室审核、通过后施行。

2、科室开发的临床途径病种首先从常见病、多发病中进展挑选，把诊断易明确，并发症少，治疗方案相对成熟的病种优先纳入临床途径开发设计。同时结合我院实际，优先考虑卫计委已制定临床途径推荐参考文本的病种，并加以修订，以合适我院实际情况。〔修订流程图见附表2〕

3、科室在单一病种试行临床途径管理根底上，总结经历，开展广泛研究、讨论等工作，逐步将其它常见、多发疾病纳入临床途径管理之中。

4、科室在相关病种临床途径根底上，根据?临床诊疗指南?、?临床技术操作标准?、?国家根本药物目录?和?中国国家处方集〔化学药品与生物制品卷及其儿童版〕?等标准性文件，逐步细化各病种临床途径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分途径，并逐步施行。

〔三〕临床途径的施行细那么〔详细施行〕 1、选择施行临床途径病种的原那么

(1)常见病、多发病。

(2)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

(3)结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床途径推荐参考文本的病种。

2、临床途径诊疗工程

临床途径诊疗工程〔包括医嘱类工程和非医嘱类工程〕，医嘱类工程应当遵循循证医学原那么，同时参考卫生部发布或相关专业学会〔协会〕和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作标准，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类工程包括安康教育指导和心理支持等工程。

3、临床途径文本

临床途径文本包括医师版(护理版)临床途径表和患者版临床途径告知单〕

(1)医师〔护理〕版临床途径表：见附表3

医师版临床途径表是以时间为横轴、诊疗工程为纵轴的表单，将临床途径确定的诊疗工程依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

(2)患者版临床途径告知单：见附表4

患者版临床途径告知单是用于告知患者其需要承受的诊疗效劳过程的表单。

4、培训

医务科在临床途径施行前对有关业务科室医务人员进展相关培训，培训内容应当包括：

〔1〕临床途径根底理论、管理方法和相关制度。

〔2〕临床途径主要内容、施行方法和评价制度。