小学生行为习惯养成调查问卷
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小学生行为习惯养成调查问卷（低年段）
1、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（ ）。
A、有必要； B、应该提倡； C、为时太早； D、根本没必要。
2、您的孩子早上起床依靠： （ ）A．自己 B．父母 C．闹钟
3、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（ ）A．独自完成 B．父母帮忙 C．随便
4您孩子每天的学习用具、校服校牌（ ）A、独自准备B、父母帮忙督促C、随便
5、您的孩子吃饭时表现得怎样？（ ）。
A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭； C、多时是大人做； D、孩子根本不做。
6、您对孩子的个人生活自理经验培养的（ ）A．好B．一般 C．不好
7、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? （ ） A、提倡 B、不提倡 C、无所谓
8、您要孩子做家务事吗？（ ） A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小，从不要他（她）做
9、您孩子做家务是否自愿？（ ）。 A、自愿；B、不自愿；C、从来不做。
10您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（ ）
A：一般能做到 B：做得较好C：做得非常好 D：做不到
11、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗？（ ）
A．自觉按老师的要求办 B．不自觉不主动 C．能自主安排学习计划
12在家里，您如何指导孩子完成家庭作业： （ ）
A．亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。 B．教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。
C．简单问一问是否完成。 D．工作忙，没时间检查。
13您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：（ ）A、经常 B、偶尔 C、没有
14、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（ ）
A．学习自觉，认真 B．爱思考、善于表达 C．积极上进 D．书写认真
15、您每学期为孩子买过几本课外书？（ ）
A．0本 B．1-2本 C．3-4本 D．5本及以上
16、您的孩子经常看书读报，有正确的读、写、坐和握笔姿势等。（ ）
A：一般能做到 B：做得较好 C：做得非常好 D：做不到
17、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（ ）
A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家
18、您的孩子在完成作业后，空余时间做得最多的事情是什么？（ ）
A．看书 B．看电视 C．玩游戏 D．跟别的孩子玩 E.做家务
19、您经常和孩子沟通吗?（ ）
A．经常沟通 B．偶尔沟通 C．不沟通 D．无法沟通
20、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（ ）（可多选）
A．鼓励 B．批评 C．一起分析原因 D.觉得无所谓
21您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（ ） A：有 B：没有 C：无所谓
22、您注意在孩子面前做表率吗？如在车上给老弱病残让座？（ ）
Ａ：很注意 Ｂ：从来不注意 C：偶尔注意
23、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（ ）
A：一般能做到 B：做得较好C：做得非常好 D：做不到
24、您孩子有爱心，懂谦让，乐于与他人一起分享快乐。（ ）
A：一般能做到 B：做得较好C：做得非常好 D：做不到 25你主要关心孩子哪方面的变化？（ ）。 A、学习成绩B、身体健康、C品德修养
26、您觉得孩子的健康成长与家庭教育的关系（
）
A、有直接的关系，很重要B、有关系，但不重要C、没有关系
小学生行为习惯养成调查问卷（中高年段）
学校： 学生姓名： 学生班级： 家长姓名：
1、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？ （ ）
A、有 B、没有 C、无所谓
2您和您的孩子常使用日常文明用语吗？（ ）
A、经常用 B、有时用 C、不用
3、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语？（ ）
A、一般能做到 B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到
4、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（ ）
A、一般能做到 B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到
5、您的孩子外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（ ）
A、能做到 B、有时做到 C、 经常做不到
6、您的孩子出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（ ）
A、能遵守 B、有时会遵守 C、不能做到
7、您注意在孩子面前做出表率吗？如在车上给老弱病残让座（ ）
A、很注意 B、从来不注意 C、偶尔注意
8、您的孩子在家能做家务事，自己的事情自己动手做。（ ）
A、一般能做到 B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到
9、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（
）
A、一般能做到 B、做得较好C、做得非常好 D、做不到
10、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（ ）
A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家
11、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（ ）
A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好
12、你的孩子知道父母、祖父母的生日吗？（ ）
A、都知道 B、都不知道 C、知道其中一个或两个。
13、孩子放学回家时，首先（ ）
A、主动和大人问好。B、打开电视或者玩。C、写作业。
14、一家人在一起吃饭，孩子会（ ）
A、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃 B、孩子自己吃，不管别人。
C，有好吃的孩子会端到自己近前吃，不考虑周围亲人的感受
15、孩子是否因某种原因嫌弃父母？（ ）
A、社会地位 B、收入 C、体貌 D、职业 E、其它 F、没有。
16、孩子对父母说过“我爱你”“您辛苦了”之类的话吗？（ ）
A、偶尔说 B、经常说 C、从来没有说过
17、您孩子知道您赚钱辛苦吗？平时懂得节约吗？（ ）
A、知道 B、偶尔会 C、从来不会
18、您认为孩子如果缺乏感恩意识，最主要的原因是什么？（ ）
A、学校教育 B、家庭教育 C、社会风气 D、学生本身缺乏自我修养
19、您会不会经常教育您的孩子要懂得回报、感恩？（ ）
A、经常会 B 、偶尔会 C、似乎没有过 D、完全没有 20、你能主动就孩子教育问题与老师沟通吗？（ ）
A、经常 B、偶尔 C、不沟通
21、您打过自己的孩子吗：（ ）
A、从来没有 B、偶尔 C、经常
22当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（ ）
A、每次都给 B、偶尔发现了就管 C、没有 D、小孩的事不需要管
23、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（ ）
A爸爸 B妈妈 C老师 D同学 E其他人
24、您与自己孩子的关系如何：（ ）
A、很亲密 B、一般化 C、很紧张
25、您在孩子心目中的形象是：（ ）
A、裁判 B、警察 C、严师 D、朋友 E、保姆
26、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：（ ）
A、愉快 B、宽松 C、紧张 D、无奈
27、您是怎样与自己的孩子沟通的：（ ）
A、命令式 B、平等式 C、哀求式
28、在家里和孩子谈得最多的话题是：（ ）
A、孩子感兴趣的事 B、孩子的为人处事 C、学校里发生的事 D、社会新闻
29、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（ ）
A 、耐心听、细致问 B、一只耳进一只耳出 C、不耐烦
30、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：（ ）
A、经常问 B、问过几次 C、没问过
31、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（ ）
A、了如指掌 B、基本了解 C、不想了解，那是老师的事
32、您最关心孩子哪一方面的事情：（ ）
A、学习成绩 B、身体健康 C、品德修养
33、您觉得孩子健康成长与家庭教育的关系（ ）
A、有直接的关系，很重要 B、有关系，但不重要 C、没有关系
小学生学习习惯调查问卷
序号 学习习惯方面 经常是 有时是 很少是
1 课堂上精力集中，听讲认真
2 学习时常说闲话或回头说话
3 有耐性查字典或参考书
4 有及时复习功课的习惯
5 朗诵时要摇头晃脑
6 任何读物一定要大声念出来
7 平时不用功，考前才慌张准备 8 喜欢抄袭别人的作业
9 喜欢躺着看书
10 有拖交作业的习惯
11 要有人督促才肯用功
12 不喜欢与别人讨论功课
13 不喜欢发问请教
14 喜欢边吃东西边学习
15 喜欢边看电视或边听音乐边学习
16 爱动脑思考问题，喜欢问为什么
17 回答问题积极，大胆发表自己的见解
18 读写姿势正确，书写认真、规范
19 按时、独立完成作业
20 认真听别人讲话，不随便打断他人的发言
小学生课堂学习状况调查表
亲爱的孩子：
本表将对你的学习环境、学习兴趣、学习习惯、学习能力以及学习效果进行一个全面的调查，目的为了更好的握你已有的个性化的学习基础、经验和技能,从而有利于教师调整和改善教学策略，并针对不同的儿童实施合作学习和分层的教学，达到学习的最佳效果，因此请务必真实客观地填写。本表在问题之后的（ ）内填入选项编号即可，可多选。谢谢配合！愿你能健康快乐成长。
1．你认为目前老师留的作业(主要指书面作业)量怎样？（ ）
A．正合适 B．不够 C．量大，难以按时完成
2．你更喜欢用什么样的方式学学习（ ）
Ａ．自主学习，老师辅导 Ｂ．完全听老师讲解 Ｃ．分组讨论
3．你在完成教师布置的书面作业采取的方式是（ ）
Ａ．先复习再做题 Ｂ．边做题边看书
Ｃ．做题时问别人 Ｄ．随便做尽快完成 E．能做多少就做多少
4．你觉得坐在什么位置上学习最认真( )
Ａ．前排 Ｂ．中部 Ｃ．后排 Ｄ．两侧
5．老师在课堂上经常提问那些学习优秀的同学，你会怎样想？( )
