高清多图！讲清Hoffa骨折手术入路及最新固定方法！“简要介绍：Hoffa骨折发生在股骨髁的冠状面，通常发生在运动损伤、跌倒损伤和机动车事故中。
这种类型的骨折非常少见，约占股骨远端骨折的8.7%～13% 。
本文介绍了内外侧单踝Hoffa骨折手术入路方法及由病例分享引出的最新治疗方法，即为跟骨网状钢板联合空心螺钉内固定治疗Hoffa骨折。
什么情况下会发生Hoffa骨折？Hoffa骨折是膝关节股骨髁突受到剪切暴力引起。
高能量损伤往往引起股骨远端髁间髁上骨折。
最常见的机制，包括机动车辆和机动车意外事故以及高处坠落伤。
Lewis等人指出，大部分患者相关损伤是其骑电单车膝关节屈曲90°时外侧股骨髁受到直接冲击暴力引起。
Hoffa骨折有什么临床表现？单一的Hoffa骨折主要症状有膝关节积液与关节积血，肿胀，以及轻微的膝内翻或外翻、膝关节不稳定。
与髁间髁上骨折不同的是，Hoffa骨折极有可能在影像学检查时被偶然间发现。
因为大多数Hoffa骨折来自高能量损伤，必须排除合并髋部、骨盆、股骨、髌骨、胫骨、膝关节韧带与腘血管的损伤。
Hoffa骨折有哪些分型？Hoffa骨折根据Muller's的分型方案分为B3型和AO/OTA分型中的33.b3.2型，后来，Letenneur等依据股骨骨折线位于股骨后侧皮质的距离，将骨折分成3型（图1）。
图1 Hoffa骨折Letenneur分型Ⅰ型：骨折线位于且平行于股骨干后侧皮质。
Ⅱ型：骨折线到股骨后侧皮质线的距离，又根据折线到后侧皮质骨的距离多少，分成Ⅱa, Ⅱb和Ⅱc亚型，Ⅱa型离股骨干后侧皮质最近，而Ⅱc离股骨干后侧皮质最远。
Ⅲ型：斜行骨折。
有哪些手术入路？Hoffa骨折在肢体骨折中的发生率较低，多见于单纯股骨外侧髁或内侧髁，双髁骨折少见。
据报道，股骨外侧髁比内侧髁更常见，文中只举例内、外侧单踝Hoff骨折手术入路：外髁Hoffa骨折的手术入路：1、直接外侧入路：•沿股骨外髁与Gerdy结节后缘连线作5cm左右纵行切口，可根据情况向上下延伸（如下图）。
•直接外侧入路虽然可以显露股骨远端及外侧部分，但由于髂胫束的遮挡，对股骨髁后侧部分显露不够充分。
•直接外侧入路适用于部分骨折块较大的Letenneur I、III型外髁Hoffa骨折，对II型(完全囊内骨折、靠后)及后髁粉碎者不适合。
2、髌旁外侧入路：•即前外侧髌旁关节切开入路。
皮肤切口可以髌前正中或髌旁外侧。
深部分开股直肌与股外侧肌间隙、切开髌旁支持带及关节囊后进入关节腔。
屈膝位向内拉开髌骨可显露股骨外髁前、外侧大部分关节面。
髌前正中切口—髌旁外侧入路髌旁外侧切口•此入路髂胫束对显露髁后部也有一定的遮挡。
主要用于Letenneur I、III型骨折块较大的外髁Hoffa骨折。
但此入路对后期如果需要采用外侧髌旁关节切开入路行关节置换术不会影响；且易于钢板固定等操作。
3、Swashbuckler 入路：•Swashbuckler入路是一种改良的前方外侧入路，由Starr等（1999）首先介绍，该入路可以充分地暴露股骨远端所有的关节面及干骺端，并且不影像以后可能的TKA手术；可显露的长度可达大腿的远1/3。
可直视下对股骨远端骨折进行复位、固定。
但缺陷是剥离范围广，软组织损伤严重，临床应用目前仍存在较大争议。
•此切口尽管可以同时显露干骺端、甚至向上延伸显露股骨干。
•此入路虽然对股骨髁上、髁间也可同时显露，但对远端关节面的显露与Mini-swashbuckler差不多。
因此，此入路比较适合所有类型的外髁Hoffa骨折及合并股骨髁上、髁间骨折，以及双髁Hoffa骨折的扩大显露。
4、Mini-swashbuckler 入路（'微创'Swashbuckler）：•皮肤切口：沿胫骨结节外侧缘至髌骨外上角作一长约6-12cm的纵行皮肤切口。
锐性解剖全层皮瓣至足够显露深面的髌旁支持带，沿支持带作“梯形”（多角折线状，如下图）深部切口，进入膝关节。
此切口下端起于髌腱外缘、沿髌骨外缘经支持、上达股外侧肌肌腹止点。
'迷你'Swashbuckler的皮肤切口•钝性分离并切除髌下脂肪垫及滑膜皱襞至半月板间韧带水平，保护半月板和半月板间韧带。
充分松解支持带，远端至胫骨结节，近端松解至髌上囊。
两把霍夫曼拉钩，一把经内侧关节囊插入胫骨内侧平台及内侧半月板内缘，并顺带牵开髌骨；另一把插入髌上囊牵开股中间肌完成全部显露。
'迷你'Swashbuckler入路几乎能够暴露股骨远端全部的关节面•文献报道，'迷你'Swashbuckler 入路能显露股骨远端关节面的范围是 Swashbuckler视野的87%；关键的解剖结构(股骨内、外髁上方关节面；后方滑车软骨面及股骨内髁的内侧关节面)基本都充分暴露。
•适用于Letenneur I、II、III型外髁Hoffa骨折及部分双髁Hoffa 骨折。
••5、Gerdy 结节截骨入路：•入路同胫骨平台骨折的Gerdy结节截骨入路（如下示意图）。
平行于胫骨纵轴截取Gerdy结节骨块（大约1cm宽*2cm长*1cm厚)。
然后将骨块连同其上附着的髂胫束向上翻转后能完全显露整个股骨外髁。
•该入路对外髁后部的显露较充分，可直视下由后向前打螺钉或完成支持钢板的固定。
外髁Hoffa骨折固定完成后，再以带垫片的螺钉通过预先钻孔将Gerdy结节原位钉回（截骨前预钻孔！）。
•适用于Letenneur I、II、III型外髁Hoffa骨折，特别适合II型及外髁后部粉碎者。
6、后外侧入路：•在Gerdy结节后方与股骨外髁后缘的连线行皮肤切口，深部在髂胫束与股二头肌腱之间间隙进入后外侧关节腔。
•主要用于Letenneur II型外髁Hoffa骨折及外髁后部粉碎者。
7、改良的后外侧入路：•在腓骨小头与股骨外髁后缘连线之间行纵行皮肤切口；仔细解剖出腓总神经，向上下适度游离，用皮条牵向后方，并注意保护；沿股二头肌腱后缘与腓肠肌外侧头之间切开深筋膜，显露后外侧关节囊，纵行切开，进入后外侧关节腔。
•主要用于Letenneur II型外髁Hoffa骨折及后外侧髁粉碎骨折。
内髁Hoffa骨折的手术入路：1、髌旁内侧入路：•即前内侧髌旁关节切开入路，是传统的TKA常用切口。
皮肤切口取髌前正中切口，深层行髌旁内侧入路或直接髌旁内侧切口进入。
•髌前正中切口—髌旁内侧入路•深部在股直肌与股内侧肌之间进行分离隙、切开髌旁内侧支持带及关节囊后进入关节腔。
屈膝位向外推开伸膝装置可显露股骨内髁前、内侧大部分关节面。
直接髌旁内侧入路•此入路向后解剖显露髁后部时容易损伤膝上内侧血管，而后者是股骨后髁最主要的骨外血供，有导致术后股骨髁骨坏死的风险。
另外，由于内侧副韧带的遮挡，髌旁内侧入路无法充分显露后髁及其粉碎骨折块。
•髌旁内侧入路仅适合部分骨折块较大的Letenneur I、III型内髁Hoffa骨折。
2、经股内侧肌下入路：•经股内侧肌下方关节切开入路(Subvastus Approach)是由Hofmann等人（1991）针对TKA手术所提出的一种有别于传统髌旁内侧切口的新入路,又称Southern入路。
股内侧肌下入路与髌旁内侧入路的区别：•皮肤切口：膝前正中。
自髌骨上极与胫骨结节连线作前正中纵向皮肤切口。
向内侧游离全厚皮瓣（注意保护隐神经髌下支），显露股内侧肌肌腹。
•沿髌韧带内缘与股内侧肌内缘切开深筋膜，自内侧肌间隔和关节囊游离股内侧肌后向前牵开，显露深层出深层的内侧副韧带。
•于内侧副韧带股骨止点的前缘纵行切开关节囊，显露股骨后内侧髁。
•必要时，还可在内侧副韧带后缘再作一纵行切口，便于更好地显露和固定后方的骨块；也更方便由后向前打螺钉置入内固定螺钉（特别是Letenneur IIb、IIc型，骨折块较小、且靠后者）。
•此入路的优点是保护了伸膝装置的完整及血运；不进入髌上囊，减少术后粘连；不破坏后髁的骨外血运。
适合Letenneur I、II、III型内髁Hoffa骨折。
3、后内侧入路：•是由股骨远端内侧入路改良的“股骨远端后内侧入路”（ medialposterior distal femur approach）。
切口示意图如下：•此切口很容易显露股内侧肌、缝托肌和隐神经，将其牵向前方，显露股薄肌、半腱肌及半膜肌，将半腱肌和半膜肌向后牵开，在股薄肌和腓肠肌内侧头之间进入，显露内侧髁后部骨折及内侧副韧带起点（注意保护）。
•此入路主要显露内髁后部，因此比较适合Letenneur II型及髁后部粉碎的内髁Hoffa骨折。
病例展示：基本情况：54岁女性，因跌倒导致左膝疼痛，活动受限1天入院。
身体其他部位无损伤。
CT：股骨外侧髁骨折经计算机断层扫描(CT)诊断为LetenneurIII Hoffa 骨折（图1,2）。
手术：侧卧位腰麻进行，采用膝关节前外侧切口显露股骨外侧髁，复位骨折。
骨折复位满意后，使用两根克氏针初步固定骨折碎片。
根据骨折块和骨折线放置两颗空心螺钉，一颗从后向前放置，一颗从前后方向放置。
选择合适尺寸的跟骨网状板，形状合适，避免螺钉穿透关节面。
术后：第二天复查X线片和CT（图2）。
术后三天使用连续被动运动系统进行膝关节锻炼，同时进行踝关节背屈和股四头肌强化锻炼。
术后8周患者开始拄着拐杖进行部分负重行走，只要X线检查提示骨愈合，即可完全负重行走。
随访：随访14个月，包括膝关节功能检查和X线片。
射线照片显示骨折在3个月的随访中愈合（图3）。
末次随访时，KSS评分为90，letenneur功能良好（图4）。
活动后无疼痛，运动和劳动能力恢复至伤前。
图1 a.骨折的矢状面和轴向CT视图。
b.三维重建显示关节粉碎的Hoffa碎片。
图2 术后两天拍片，骨折的矢状和轴向CT视图和三维重建显示骨折的解剖复位和空心螺钉联合跟骨网状钢板固定用于Hoffa骨折。
图3 术后6个月X光片显示固定稳定，骨折愈合。
图4 术后六个月显示受影响膝关节的ROM为0-120°。
病例相关探讨文中病例为什么采取跟骨网状钢板联合空心螺钉内固定治疗Hoffa 骨折呢，原因有哪些？最新固定方法有什么优势呢？原因：•早期，多数学者采用空心螺钉固定Hoffa骨折，但由于骨折固定不牢，在早期功能训练时常发生骨折移位或不愈合。
•由于此类骨折的骨折块较大，且腓肠肌附着在骨折块上，简单的螺钉固定不足以固定移位的骨折。
•近年来，空心螺钉联合支撑板或侧板为Hoffa骨折的手术治疗提供了新的选择。
该技术提供冠状和矢状稳定性，足以抵抗膝关节屈曲位置期间股骨内侧和外侧髁与胫骨平台之间的剪切力。
优势：•锁定钢板可从外侧固定小粉碎骨折块，防止小骨折脱落或移位，增加骨折稳定性，对粉碎性Hoffa骨折具有明显优势。
