特种设备安全工作专项督查记录表参考模板范本
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附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(表1――使用单位安全管理
情况检查项目表)
(表2――锅炉使用情况检查项目表)
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(表3――压力容器使用情况
检查项目表)
(表4――压力管道使用情况检查项目表)
(表5 ――电梯使用情况检查项目表)
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
(表9――场(厂)内专用机动车辆使用情况检查项目表)
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(表10 ――气瓶(移动式压力
容器)充装情况检查项目表)
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员: 日期年月日
特种设备安全监察指令书
()监特令[]第号
经检查,你单位(人)在特种设备安全方面存在下列问题:
上述问题违反了________________________________ 第_____ 条
的规定,根据_____________________________________ 第条、
的规定,责令你单位(个人)于年月日前采取以下措施予以改
正或者消除事故隐患:_________________________________________
如对本指令书不服,可在接到指令书之日起60日之内向 ________
________________ 申请行政复议,或者于6个月内向________ 人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间,不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名:
被检查单位(负责人)签名:
(特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章)
年月曰
备注:本指令书一式两份,发出部门、被检查单位各一份。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(表1――使用单位安全管理情况检查项目表)
(表2――锅炉使用情况检查项目表)
(表3――压力容器使用情况检查项目表)
13 设备的本体是否有肉眼可见的变形特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
(表5――起重机械使用情况检查项目表)
(表6――场(厂)内机动车辆使用情况检查项目表)
附件3
特种设备检验检测机构发现重大问题告知(报告)表
受检单位意见:受检单位分管人员签名及日期: 检验员签名及日期:检验员联系电话:
市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名:接收时间:年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名:接收时间:年月日时分(注:本表一式四份,市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份)
附件4:
特种设备现场安全监督检查原始记录表
检查人员:
附件5:
特种设备现场安全监督检查记录
特种设备安全监察员: i己录
员: 日期年月日。
特种设备安全检查表
2. 检查表
特种设备安全检查表如下:
项目检查内容是否合格
1 设备名称
2 设备型号
3 设备编号
4 安全阀压力
5 压力表指针是否正常
6 水位是否正常
7 温度是否正常
8 设备是否清洁
9 设备是否有异常声音
10 设备周围是否有杂物堆积
11 设备是否有漏水现象
12 设备是否有明显损坏
13 设备是否有异味
14 设备接地是否良好
15 设备使用人员是否熟悉操作规程
16 设备是否存在紧急切断装置
17 设备是否有警示标识
18 设备电源是否正常
19 设备接线是否规范
20 设备运行是否稳定
4. 总结
特种设备的安全检查是确保设备安全运行的重要环节,在生产过程中需要高度重视。
通过合理的安全检查措施,可以及时发现并解决潜在的设备问题,减少事故的发生。
本文档提供了一份简单明了的特种设备安全检查表,希望能够为特种设备安全管理工作提供一些参考。
注:本文档仅为示例,实际的特种设备安全检查表应根据具体设备的特点和要求进行适当修改和完善。
特种设备专项检查记录表检查日期:___________检查单位:___________被检单位:___________检查人员:___________一、基本情况1.被检单位名称:2.单位地址:3.法定代表人或责任人:二、检查内容1.特种设备名称:特种设备类型:设备制造单位:设备生产日期:设备投入使用日期:设备使用寿命:2.特种设备登记情况:是否已办理特种设备登记证:登记证号码:登记证有效期:(1)设备安装情况-设备安装是否符合安装技术规范要求:-安装位置是否合理:-安装资料是否齐全完备:(2)定期检验情况-上次定期检验日期及结果:-下次定期检验日期:(3)日常维护保养情况-维护保养情况是否规范:-维护保养记录是否完善:(4)使用人员资质情况-使用人员是否持有相应特种设备操作证:-操作证有效期:(5)安全培训情况-使用人员是否参加过特种设备安全培训:-培训时间及结果:(6)应急预案和演练情况-是否制定特种设备应急预案:-演练频率及结果:三、检查结果分析1.检查结果:(1)设备存在的安全隐患或问题:(2)对设备隐患或问题的处理建议:2.被检单位对检查结果的反馈:(1)对检查结果的认可:(2)对处理建议的采纳情况:四、监督检查处理1.处理措施:(1)报告层级:(2)处理时限:2.检查报告送达单位:被检单位:监管部门:五、检查结论1.检查结论:(1)正常:(2)异常:2.监管部门签字:被检单位签字:六、备注备注:以上是特种设备专项检查记录表,根据实际情况进行填写,确保检查内容详细完整、准确真实。
检查结果和建议应具体、针对性,以便被检单位及时采取措施进行整改和改进。
同时,监管部门应根据检查结果和被检单位的反馈情况,采取相应的处理措施,确保特种设备的安全运行和使用。
附3特种设备现场安全监督检查记录检查类别■日常监督检查□专项监督检查检查日期2200 年4 月10 日9 时20 分至 4 月10 日10 时45 分名称:(单位全称)法定代表人:姓名(全名)地址:门牌号,尽量详细被检查单位情况联系人:姓名(全名)职务:具体联系电话:固定+手机类别: □设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他抽查设备名称锅炉(1#)电梯(9#,办公区)使用登记代码######## ########(产品编号)安全监督检查中发现的主要问题(可另附续页)1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度,涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定;2、未能出示已投入使用的 5 台起重机械的特种设备使用登记证,未见登记标志,涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定;3、未能出示已投入使用的 6 台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告,涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定;4、未能出示已投入使用的 6 台压力容器、 5 台起重机械经安全检验合格的报告,未见安全检验合格标志,涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定;5、未能出示压力容器、起重机械、场(厂)内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家统一格式的特种作业人员证书,涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第三十八条的规定;6、未能出示制定特种设备事故应急专项预案并定期进行事故应急演练的证据,涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第六十五条的规定。
(以上供参考,斜字部分是个别单位做法,此举有利于明确法律责任,促进问题的整改。
)处理措施:■下达监察指令书□实施查封□实施扣押□其他:被检查单位对检查记录的意见:(以上本人看过,)情况属实。
签名:姓名(全名)日期:2200 年 4 月10 日检查人员:###、### 记录员:### 日期:2200 年 4 月10 日12。