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下胫腓联合损伤的诊疗下胫腓联合韧带对维持踝关节的稳定性，防止下胫腓分离具有重要作用。
下胫腓联合损伤约占踝关节急性损伤的10%左右，其临床表现及诊断通常缺乏特异性，容易出现漏诊，一旦漏诊或诊治不当，可能影响踝关节功能。
本文就下胫腓联合损伤的诊疗进行详细解读。
◈重点一：下胫腓联合的解剖特点下胫腓联合的主要结构特点是一组韧带复合体，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带和胫腓横韧带（如图1所示）。
其作用主要是对抗轴向力、旋转及平移力，维持下胫腓结构稳定性。
按照韧带强度排序为：下胫腓后韧带＞骨间韧带＞下胫腓前韧带。
腓骨在腓骨切迹中的正确解剖位置主要依赖于骨间韧带和下胫腓前后韧带的固定。
下胫腓韧带复合体示意图（AITFL-下胫腓前韧带，PITFL-下胫腓后韧带，IOL-骨间韧带）内踝、外踝、下胫腓韧带复合体共同构成了一个稳定的环形结构（如图2所示），该环形结构既能有效减少各方向外力对踝关节面的冲击、限制距骨非生理性活动，又能保证踝关节进行正常的生理活动。
该环出现一个部位的损伤，不会影响稳定性；出现两个部位及以上的损伤时，会影响环的稳定性。
踝关节环形稳定结构腓骨切迹可分为C型（56%）、I型（25%）和L型（19%），其中腓骨切迹为I型的，发生下胫腓损伤导致下胫腓联合不稳定的可能性最高。
腓骨切迹分型◈重点二：下胫腓联合韧带损伤机制下胫腓联合韧带损伤时，踝关节通常处于外旋和过度背屈位。
其中外旋应力是引起损伤的最主要作用力，当外旋应力过大或伴有足外展，可出现下胫腓联合主要韧带完全断裂，导致下胫腓联合分离。
◈重点三：下胫腓联合损伤的诊断➤（1）查体临床常用的查体试验有4种：A.Cotton试验：距骨有内外方向过度活动为阳性。
B.外旋试验：膝关节屈曲90°，踝关节中立位，对足踝施加外旋应力，引起下胫腓前韧带、后韧带或骨间膜处疼痛为阳性。
C.挤压试验：在腓骨下胫腓处向胫骨方向挤压，疼痛为阳性。
D.腓骨横移试验：腓骨前后移动引起下胫腓处疼痛为阳性。
早读下胫腓联合损伤的分型及治疗策略，一篇掌握！踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近5-10%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
无论是单纯性还是伴发踝关节其他部位损伤的下胫腓联合损伤，如果不给予充分的治疗，均会造成踝关节不稳和疼痛。
一单纯下胫腓联合损伤治疗保守治疗：急性单纯稳定性下胫腓损伤可采取保守治疗。
保守治疗首要目的是保护踝关节，制疼痛和限制炎症反应。
急性损伤时可休息，冷敷，加压包扎，抬高患肢，石膏夹板固定，药物治疗，穿高帮鞋保护踝关节等。
亚急性期时，待疼痛减轻、软组织肿胀消退，可行功能康复锻炼，防治关节僵硬等并发症。
肿胀消退之后，可进一步康复功能锻炼。
临床疗效优良率可达86％～100％。
Smara 等应用富血小板血浆保守治疗下胫腓联合损伤10 例患者，研究结果表明合并PRP治疗下胫腓损伤在促进功能恢复和减轻疼痛方面可以取得明显的疗效。
手术治疗：不稳定性下胫腓联合损伤需要采取手术治疗。
目前常用的治疗方式包括：螺钉、胫腓钩板、缝扣线缆系统、锚钉、韧带重建等。
螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤金标准，已取得良好的临床疗效，但其螺钉移除，置入位置等方面仍需进一步研究确定。
目前多数研究认为螺钉不应常规拔除，除僵硬等不适症状和下胫腓复位不良等情况。
有研究发现螺钉在位和螺钉取出在美国踝关节功能评分和视觉评分、影像学结果并无明显区别。
螺钉取除后下胫腓联合增宽并不明显，螺钉断裂组美国踝关节功能评分上有更好临床效果，并且螺钉取出后再分离、切口感染等并发症率较高，可达＞20％，不建议取出。
然而螺钉在位会导致螺钉松动断裂，复位不良等一系列并发症。
有学者认为下胫腓韧带愈合后应尽快取出螺钉，螺钉可显著影响踝节活动度，下胫腓联合处反复剪应力可导致螺钉松动、断裂。
CT 扫描螺钉固定下胫腓联合发现置入螺钉后下胫腓复位不良可达36％，螺钉移除后复位复位不良降至4％，89％的下胫腓复位不良可在螺钉移除后恢复，有利于下胫腓联合解剖复位。
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维 CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术开展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进展自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近 5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带构造损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法到达胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.螺钉的使用数量；2.螺钉固定皮质骨的层数；3.螺钉置入的位置；4.术后开场负重锻炼的时间；5.撤除螺钉时麻醉方式的选择；6.撤除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成构造有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进展详细的分析，并希望借此答复上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带，关节内无软骨构造。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨局部在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶构造相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
下胫腓联合韧带损伤，这样读片不漏诊！下胫腓联合由骨性结构与下胫腓韧带复合体构成，后者又进一步分为下胫腓前韧带（AITFL）、下胫腓后韧带（PITFL）、下胫腓横韧带（ITL）及骨间韧带（IOL），在生理条件下通过参与构成踝穴，维系踝关节整体的稳定。
相较于常见的踝关节外侧副韧带损伤，下胫腓联合损伤可引起更严重的踝关节慢性疼痛、肿胀及不稳，影响运动功能，并导致继发软骨损伤、骨质增生等关节退行性改变。
图1 前视图、后视图、侧视图和近端和远端冠状视图。
AITFL：前下胫腓韧带；IOL：骨间韧带；IOM：骨间膜；PITFL：后下胫腓韧带；TTFL：胫腓横韧带。
下胫腓联合损伤的临床表现缺乏特异性，影像学作为重要的无创检查手段，在下胫腓联合损伤的诊断中占据重要的地位。
常规（负重）X片（前后和榫眼视图）、CT和/或MRI是广泛应用于诊断下胫腓联合损伤的检查方法。
X片：最常用使用传统X片的常用测量技术的总结如图2和图3所示。
前后位和踝穴位常用于下胫腓联合分离的诊断。
在常规X 光片或透视检查中用于评估下胫腓联合的三种最常用参数是胫腓间隙 (TFCS)、胫腓重叠 (TFO) 和内侧间隙 (MCS)。
TFCS在AP 位和踝穴位下大于 6 mm，则高度提示下胫腓联合损伤。
文献中，下胫腓联合损伤患者TFCS 前后位4.6~9.6mm，TFO 前后位4.7~8.9mm，MCS 前后位 3.2mm~7.6mm，踝穴位3.0mm~5.8mm；正常足踝 TFCS 前后位1.9~5.5mm，踝穴位3.6~4.5mm，TFO 前后位7.9~9.4mm，踝穴位2.2~4.7mm，MCS 前后位2.7mm~4.4mm，踝穴位2.6mm~3.0mm。
图2 X 线平片评估远端胫腓联合的常用测量方法图3 X 线平片评估远端胫腓联合的三种最常用测量方法。
a胫腓间隙 (TFCS) 的测量。
b 65 岁，踝关节骨折后慢性联合不稳定的患者。
c TFCS 的测量。
不同手术方法治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的效果比较【摘要】踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤是一种常见的严重损伤，需要进行手术治疗。
本文通过对比不同手术方法的效果，包括内固定术、外固定术、踝关节融合术和踝关节置换术，分析它们在治疗该损伤时的优缺点。
结果显示，不同手术方法有各自的特点，如内固定术治疗效果直接、恢复快，但也容易出现并发症；外固定术术后恢复时间长，但对于骨折复位较为准确。
结论部分提出了选择合适手术方法的建议，包括根据具体情况进行个体化选择。
未来研究可以进一步探讨不同手术方法的长期效果和并发症情况。
本研究有助于临床医生在治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤时能够更好地选择合适的手术方法，提高治疗效果和患者生活质量。
【关键词】踝关节骨折，下胫腓联合韧带损伤，手术方法比较，内固定术，外固定术，踝关节融合术，踝关节置换术，手术方法的优缺点，选择合适的手术方法，未来研究展望1. 引言1.1 背景介绍踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤是一种常见的临床情况，通常由外伤引起。
踝关节骨折可能涉及胫骨、腓骨或踝骨，在患者中占据相当高的比例。
合并下胫腓联合韧带损伤会加重症状，导致治疗更为复杂。
踝关节对于人体的稳定性至关重要，因此如何正确治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤成为临床医生和患者关注的焦点。
目前，治疗这种情况的方法众多，包括内固定术、外固定术、踝关节融合术和踝关节置换术等。
每种方法都有其特点和适应症，但其治疗效果和并发症有所不同。
对不同手术方法的效果进行比较分析，有助于指导临床实践，提高治疗效果，减少并发症发生率。
本文旨在探讨不同手术方法治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的效果比较，以期为临床决策提供参考。
1.2 研究意义踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤是一种常见的严重创伤，其治疗方法选择对于患者康复和功能恢复至关重要。
目前，针对这种情况的不同手术方法有内固定术、外固定术、踝关节融合术和踝关节置换术等，但各种手术方法的优缺点以及治疗效果尚未有明确的比较和分析。
踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊疗分析目的分析并探讨在临床上用于治疗踝关节损伤伴下胫腓联合分离的手术方法。
方法回顾性分析该院骨科于2010年5月—2011年12月期间进行踝关节损伤伴有下胫腓联合分离手术治疗的56例患者的临床资料，对56例患者全部进行内固定手术治疗。
结果56例患者均顺利完成手术治疗，在术后均进行12个月的随访，未发生深部感染和断针情况，骨折均愈合，骨折愈合时间为10～21周，优良率为83.93%。
结论踝关节损伤伴有下胫腓联合分离应该积极进行手术内固定处理，使下胫腓联合稳定。
术后功能恢复与术中固定方法、踝关节的复位效果及术后锻炼等有密切联系。
标签：踝关节损伤；下胫腓联合分离；内固定踝关节骨折是发生率较高的关节内骨折，是骨科最常见的骨折损伤类型。
作为负重关节，骨关节往往会合并周围韧带损伤，出现踝关节脱位，出现胫腓联合分离。
踝关节往往会由于下胫腓联合分离而失去了正常的解剖关系，正常的解剖结构被损坏对踝关节的稳定性有很重要的影响，会导致踝关节的稳定性下降。
踝关节骨折合并下胫腓联合分离是踝关节骨折中较为复杂的损伤，对术中固定质量和复位水平提出了更高的要求，若在治疗中若处理不当，复位内固定不理想，可导致活动受限、踝部长期疼痛，严重可发生创伤性踝关节炎，严重干涉患者生活质量的同时，对患者身心也造成一定程度的影响。
目前踝关节临床治疗得到医生的重视，但是往往忽视了下胫腓联合分离的治疗，对治疗的有效性和优良率造成影响。
为探讨在临床上用于治疗踝关节损伤伴下胫腓联合分离的手术方法，现将该院于2010年5月—2011年12月期间进行踝关节损伤伴有下胫腓联合分离手术治疗的56例患者报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料在56例患者中，其中男40例，女16例；年龄在16-60岁之间，平均年龄为32岁。
致伤原因：高处坠落伤为22例，交通事故伤为13例，跌倒摔伤为12例，重物砸伤为9例。
所有病例均经X线检查及螺旋CT检查，根据Lauge-Hansen 分类[1]：有旋前外展型、旋前外旋型、旋后内收型、旋后外旋型四型。
早读踝关节下胫腓联合损伤的诊治
踝关节骨折是临床最常见的骨折之一，据统计，15％～23％的踝关节骨折因合并下胫腓联合损伤需要手术治疗。
踝关节下胫腓联合的损伤在临床上容易被误诊漏诊，若得不到及时诊治，可能会出现慢性踝关节不稳定、疼痛和关节炎改变。
骨折部位的解剖复位和下胫腓联合稳定是患者术后取得良好疗效和预防创伤后关节病的重要保障。
本文就踝关节下胫腓联合的解剖、损伤诊断及治疗进行一个简单介绍。
上图为下胫腓联合韧带复合体的解剖图（来自参考文献4）
下胫腓联合的解剖
.01
踝关节是胫腓骨远端形成的踝穴，并通过内、外侧两组韧带与距骨构成，下胫腓韧带复合体是踝穴的重要组成结构，连接胫腓骨，在解剖结构和维持功能方面起着重要作用。
下胫腓联合包括胫腓骨远端和下胫腓联合韧带复合体。
下胫腓联合韧带复合体由四条韧带组成，包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带和骨间韧带。
在组成下胫腓联合复合体的诸韧带中下胫腓横韧带是最长的韧带，最宽的韧带是下胫腓骨间韧带，最厚的是下胫腓后韧带。
下胫腓关节是一个微动关节，生理状态时可随着踝关节运动而出现旋转和平移的复合运动，包括上下、前后、旋转及侧方运动。
踝关节骨折合并下胫腓联合损伤通常发生在旋前外旋、旋后外旋和旋前外展型损伤，其中以旋前外旋伴有下胫腓损伤最为常见。
上图为患者术后X线片检查图像，外踝骨折行钢板螺钉固定，下胫腓联合损伤行带袢钢板固定。
图A为正位片；图B为侧位片；图C 为踝穴位片。
（来自参考文献5）
上图为下胫腓联合损伤不同固定方式，图A-D患者行下胫腓螺钉内固定术；图E-H患者行下胫腓Endobutton带袢钢板内固定术。
（来自参考文献2）
下胫腓联合损伤的诊断
.02
下胫腓联合损伤的诊断主要通过临床评估、影像学检查和术中评估。
一般患者会有踝关节外伤病史，在进行体格检查时会发现下胫腓联合位置压痛明显。
影像学检查包括踝关节正侧位X线片检查、踝穴位X线片检查、CT以及MRI检查。
CT有助于评估胫骨和腓骨之间的相对位置，可以更好地了解是否存在后踝骨折，以及隐匿性骨折的诊断。
在多达40%的病例中，经过CT检查后原本治疗计划会改变。
磁共振成像对于下胫腓联合损伤的诊断具有较高敏感性和特异性，并且对相关关节内病变可以提供更详细的评估。
有报道指出关节镜检查是诊断下胫腓联合损伤的金标准，但其属于有创操作，有可能给患者带来疼痛等不适感觉。
术中评估方法包括拉钩试验、外翻应力试验以及丝攻试验。
完成固定后可以直视下行拉钩试验，如腓骨外移超过3mm 或术中外翻应力位X线片与对侧相比胫腓切迹明显增宽等，都可作为判断下胫腓韧带复合体损伤的依据，丝攻试验作为上述2 种方法的补充和验证，当骨折固定后遗留下胫腓不稳定时，随着丝攻的拧入，使得下胫腓分离或内踝间距增大即为阳性。
上图为踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者，图1、图2为下胫腓螺钉固定；图3、图4为下胫腓带袢钢板固定。
（来自临床病例）下胫腓联合损伤的治疗
.03
针对踝关节骨折合并下胫腓韧带损伤治疗的关键在于解剖复位骨性结构，重建踝关节稳定性，从而避免了踝关节间隙增宽或不对等，降低了踝关节不稳和创伤性关节炎的发生率。
目前临床上对于下胫腓联合损伤常用的固定方式分为刚性固定和弹性固定。
刚性固定一般是螺钉固定，螺钉固定也是下胫腓联合损伤最常用的治疗方式，螺钉固定的优势包括操作简单、花费相对较低、能够保证足够的固定强度等，也存在一定的不足，包括慢性残余疼痛、螺钉松动、螺钉断裂、踝关节僵硬、术后非负重康复时间较长等。
且因下胫腓关节为微动关节，螺钉术后8～12周左右需要再次手术取出，若不及时取出便下地负重行走可导致螺钉断裂，取出螺钉增加了二次手术费用及手术相关风险。
弹性固定一般为带袢钢板固定，弹性固定优势在于固定更符合生物力学要求、能够允许早期下地负重、无需二次手术取出等，当然该固定方式也存在一定弊端，包括手术操作时间相对更长、费用高、技术要求高，术后容易发生纽扣松动、皮肤激惹导致感染等并发症。
近年来有研究报道指出用可吸收螺钉固定下胫腓联合损伤，与金属螺钉相比，可吸收螺钉的优势在于组织相容性好、无需二次手术取出等。
各种固定方式各有利弊，目前对于治疗方式的选择尚无统一标准。
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