腰椎间盘突出症的针刀治疗（上）一，概述腰椎间盘突出症是常见病，也是疑难病。
以壮年人发病为主，近代发现许多青年人也有不少此病。
腰椎间盘突出症中，L4～L5和L5～S1间隙发病率最高，约占90%～95%，其中又以L4～L5椎间盘突出症居多（国外报道是L5～S1椎间盘突出症多于L4～L5）。
多个椎间隙同时发病者为5%～22%。
腰椎间盘突出症是疑难杂症，中、西医的各种治疗对此病的疗效皆不甚满意。
针刀治疗腰椎间盘突出有优良的效果。
值得在临床中大力推广。
二，发病机理1，西医外科认为，椎间盘纤维环破损，但纤维环的外层尚完整，髓核向椎间盘的四周膨出，名椎间盘膨出；椎间盘的纤维环的某一个部位（一个部位较常见）或几个部位的整个纤维层均破裂，临床中把此类型命名为椎间盘突出症。
西医认为，由于日常的工作及生活中，肩挑担过多、过重，肩扛东西过多、过重，手拎东西过多、过重等，或长期弯腰等，使椎间盘长期受压，使椎间盘脱水、变性、弹性变弱，同时使纤维环破裂。
椎间盘突出或膨出后，压迫了临近的神经根，从而导致此神经支配区的一些部位或整个部位出现酸胀麻痛等症状。
中医认为气滞血淤导致痹症等是导致此病的发病病机。
2、笔者从针刀医学的原理来认为，导致腰椎间盘突出的主要原因并不是肩、手的重量传导至腰椎间盘的髓核，最终导致髓核突出，即不主要是压力，而主要是拉力，即腰部的肌肉、筋膜、韧带等软组织的痉挛或挛缩，24小时不间断地牵拉腰椎横突、棘突、椎体，导致椎间隙变狭，髓核被挤压，以及局部的血管受卡压，尤其是椎体终板的负压减少，导致终板及纤维环缺血，髓核由于其周围组织缺血，尤其是终板缺血，导致髓核的组织液的营养缺乏，使髓核脱水变性，最终导致椎间盘突出。
3、腰腿痛产生的机制以往认为，髓核突出或突破后纵韧带达椎管后，对硬脊膜腹面、神经根和（或）马尾神经产生压迫，引起腰痛和坐骨神经痛。
但是这一理论不能完全解释临床现象，例如，学者对脊神经受压的表现进行观察：在椎板切除术后，在神经根周围放置气囊，然后给予膨胀，正常人的表现为神经根变形、有麻木感，并未出现坐骨神经痛。
由此可见，神经受压并非是引起腰腿痛的唯一原因。
随着神经解剖学和分子生物学研究的进展，人们发现脊神经外膜有丰富的弹性胶原纤维和脂肪组织，其弹性缓冲作用可以保护脊神经，不易受到机械性损伤。
在神经外膜的里层，神经束由神经束膜包绕，因具有化学屏障功能，能防护外来的化学刺激。
但是在神经根的根部，神经外膜和神经束均不发达，没有缓冲功能和化学屏障作用，故易受损伤。
此种差异正是引起腰腿痛的解剖学基础。
（1）神经根受压引起疼痛的机制，牵张机制与压迫机制。
在正常情况下，神经外膜由Hoffmann韧带将神经根固定在椎管的腹侧壁和后纵韧带以及椎体后缘的骨膜上，神经根外膜相对固定于神经根管内。
当腰椎间盘突出时，突出的椎间盘将神经根顶起，两者接触部位的远近端之间张力增加，引起损害，出现疼痛，称为牵张机制。
若突出物较大或神经根管狭窄，突出物将神经根或马尾神经压至椎管或神经根管的后壁，引起的损害称为压迫机制。
（2）炎症正常的神经根受到机械压迫后仅引起感觉（麻木）和运动异常，无疼痛，研究证明，疼痛与炎症密切相关，炎症是椎间盘突出症引起的一系列病理过程的启动环节，表现在以下方面：a、机械性炎症损伤神经根受压后静脉回流受阻，炎性水肿提高了疼痛的敏感性，突出的椎间盘碎片释放磷脂酶A2引起神经外膜损伤，椎管内脂肪组织、韧带损伤，产生无菌性炎症，释放炎症介质，刺激神经根引起疼痛。
b、化学性刺激椎间盘突出后，髓核内的β-蛋白质、糖蛋白、组胺等，释放至硬膜外间隙和神经根周围，破坏神经根束膜，产生腰痛。
c、自体免疫反应髓核突出，其基质内的糖蛋白、β-蛋白释放，对周围组织产生强烈刺激，出现抗体，形成抗原抗体复合物。
一方面它可激活补体，抑制软骨细胞DNA、硫酸多糖和胶原的合成；另一方面，吸收中性粒细胞等炎性细胞，产生炎症介质。
参与椎间盘突出症的炎症介质有：磷脂酶A2、一氧化氮、组胺、细胞因子、乙酰胆碱、前列腺素E1，E2、白三烯等非神经源性介质，还有P物质、血管活肠肽、生长激素、Y物质、促胃液素、脑啡肽等神经性介质。
这些介质能增加血管通透性，释放溶酶体蛋白酶，分解蛋白聚糖，降解胶原分子，使纤维环出现裂隙或断裂，产生化学性神经根炎，引起腰腿痛。
而且腰腿痛的严重程度与自体免疫水平相一致。
（3）循环障碍主要见于腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症者，神经根受压时，首先静脉回流受阻，静脉压升高，微循环障碍。
继之，动脉供血减少，神经根内灌注量减少，缺血、缺氧，产生腰腿痛。
Rydevi认为，产生疼痛的关键因素是微循环障碍引起的神经根水肿和缺血所致的脱髓鞘反应。
腰椎间盘突出并不影响椎间盘上方出口处的神经。
L4～L5椎间盘外侧突出影响腰5神经，而不是腰4神经。
L5～S1椎间盘突出影响骶1脊神经，而不是腰5脊神经。
L4～L5椎间盘内侧突出几乎不影响腰4脊神经，但可影响腰5脊神经，甚至骶1～4脊神经。
三，临床表现四，针刀治疗1，椎间孔内口棘突下缘旁开约5mm，与棘突下缘向上约5mm的交汇点，即为进针刀点。
此处是侧隐窝，位于下关节突内下缘，此处的黄韧带菲薄。
有人认为此处有静脉丛，针刀插入此处时，因静脉呈网状，不易活动，血管不易逃避，所以针刀在此治疗，容易造成内出血，致椎管内血肿压迫脊髓，严重时可致瘫痪。
笔者查阅了大量的解剖学的相关知识，得出大致的相关解剖是：静脉丛分布于椎板的深面（内侧），以及椎管内的椎体表面，椎板的浅面（表面），以及侧隐窝处并没有静脉丛。
所以，针刀在此处进行治疗，并不会损伤静脉丛。
当然，神经根的上、下缘处根上、下动脉，不注意时可能会受损（神经根有较强的逃避能力），所以，针刀的刀刃只能在下关节突的内下缘进行疏通剥离，只需切1～2刀就可，在内下缘处切时有一个突破感时即立即刹住进针刀（刹车）。
2，椎间孔外口（神经根管外口）在棘突下缘往上约8mm，与棘突下缘正中点旁开约10mm～13mm交汇点进针刀，探及腰椎横突后，使刀刃调转90度，然后使刀刃探索式移动至横突根部，疏通切割2～3下，有一个突破感时即刹住进针刀。
如治疗侧的下肢没有串麻感时，使针刀朝神经根处拨动几下，下肢有串麻感时即可。
3，腰椎脊管狭窄的针刀治疗棘间韧带棘间韧带的精细解剖结构，约有相当部分的骶棘肌的肌腱止于棘间韧带，棘间韧带分左右二束，中间多有滑囊。
针刀在下一棘突的上缘进针刀，刀刃始终不离开棘突上缘，缓慢推进，先反复切割左束的棘间韧带，然后拔刀刃至皮下，移动2～5mm，缓慢推进，切割棘间韧带的右束。
机理（1）,棘间韧带的瘢痕的张力可使椎间隙变窄，从而使椎体两侧的小关节突移位；（2）,瘢痕向前的张力可向椎管突出，使椎间隙变窄。
（3）,由棘间韧带的瘢痕所诱导的无菌性可扩散到硬脊膜外间隙，使硬脊膜外结缔组织增生。
无菌性炎症扩散至椎管内的脊髓，对其产生化学性刺激，导致疼痛等临床症状。
针刀切割棘间韧带中的瘢痕、粘连等，使椎间隙变宽，使腰椎小关节的移位复位；消除瘢痕张力，不至向椎管压迫，解除椎管狭窄；无菌性炎症的诱因—瘢痕被消除，2～3天后无菌性炎症即自行消退，对脊神经的化学性刺激消除后，临床症状即明显缓解或消失。
该研究结果显示，棘突间微创减压术后Oswestry功能障碍指数为21.61%（术前为58.20），腿腰疼视觉模拟评分（0-10）为2.33、3.48（术前8.62/8.69），行走容量（1-5）为1.81（术前93.23），并且93.23的患者对手术疗效中度满意或非常满意。
然而，棘突间微创减压手术涉及切除棘上和棘间韧带，以及椎管狭窄平面上位棘突的后部结构，中央开窗将会解除马尾及神经管受压，由于局限的脊柱后方结构的破坏，从而保证了脊柱小关节的稳定性，即棘突间微创手术不破坏脊柱小关节，因此脊柱稳定性更好。
为了评价棘突间微创减压手术的长期临床疗效及术后脊柱不稳定性，德国学Youssef Jalil等进行了一项回顾性研究，该研究结果已在近期的Spine杂志上发表。
4，腰椎间盘突出症的病人约70%～80%合并有臀上皮神经的卡压。
所以，对于大部分的腰椎间盘突出症的病人，都要治疗臀上皮神经，这一点很重要，要高度重视。
臀上皮神经是L1、2、3的脊神经后外支，在其行走路径上有6个容易受卡压的部位。
3支神经常在L3横突的周围汇合后向骶髂处行走，中支往往浅出并在髂后上崤处的骨纤维管进入臀部的皮下；内支往往在髂后上崤的内侧约2cm浅出；外支往往在髂后上崤的外侧约2cm处浅出；进入臀部皮下的3支臀上皮神经基本上是垂直的，每次神经都有几支斜行分支，相互相连成网状，网状神经在像乳房组织的串状分布的葡萄串的脂肪组织中，当此处的脂肪组织发生无菌性炎症时，可致臀部及下肢产生迁延性疼痛等。
过去认为臀上皮神经的疼痛一般是止于膝后窝横纹之上。
笔者二十多年的临床经验发现，当针刀治疗臀上皮神经的卡压部位时，产生的串麻感大部分都传至大拇趾处。
解剖学认为臀上皮神经可下行到足跟，而且可和胫、腓神经产生吻合，所以，臀上神经的症状可至足跟。
臀上皮神经的针刀治疗，针刀的定点如下：（1）L3横突3支后外支在此处的汇合处多数在横突尖，有些在横突的其他部位。
所以，针刀在横突尖处进针刀，或横突的其他部位进针刀。
（2）髂后上嵴此处的胸腰筋膜与髂嵴的上缘构成骨纤维管，中支臀上皮神经往往在此管中通过。
（3）臀部斜向外下的分支分布于臀部葡萄串状组织中，压痛的部位往往较易触及呈条索状的病变组织，一般可触及3条，分别位于梨状肌上缘；此处分别往上约2cm，及4cm处。
针刀在此处进行切开剥离。
然后把针刀退至臀部的皮下，对病变部位进行通透剥离（因为臀上皮神经是分布于皮下的浅筋膜之中）。
5，横突间肌、横突间韧带、棘突间韧带横突间肌分为横突间内肌、横突间外肌。
它们的痉挛或挛缩可使横突间隙变窄，压迫或卡压在其中行走的脊神经根，以及脊神经的前支、后内支、后外支，导致疼痛麻木等症状。
针刀分别在棘突下缘中点旁开3cm，4～5cm，与棘突下缘中点往上0.8cm的交汇处进针刀，刀刃与横突下缘平行，切断部分痉挛或挛缩的横突间肌、横突间韧带。
针刀在棘突下缘中点进针刀，进皮后刀刃与脊正中线垂直，刀刃在下一棘突的上缘，探索着往前推进，遇硬结等病变组织时，即于切开，刀刃始终不离开棘突，进针刀约1·5cm即可，以免过深时损伤脊髓。
对于一些久治不愈的腰椎间盘突出的病人，经这些部位的治疗后，往往有较好的疗效。
6，腰部的肌肉及胸腰筋膜（1）肌肉的治疗骶脊肌中棘肌、最长肌、髂肋肌，多裂肌、短回旋肌、长回旋肌、腰方肌、腰大肌、腰小肌、背阔肌等任何一块肌肉或几块肌肉的痉挛或挛缩，都可形成对二个或几个横突的强有力的持续不断的拉力，最终形成对椎间盘的挤压力，从而导致椎间盘突出症。
