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营养管理与慢性肾脏病的关系研究进展近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，慢性肾脏病（CKD）逐渐成为一个全球性的健康问题。
营养管理在慢性肾脏病的治疗中扮演着重要的角色，正确的饮食习惯和营养摄入对于延缓疾病进展和改善生活质量具有重要意义。
本文将就营养管理与慢性肾脏病的关系研究进展进行探讨。
1. 营养管理在慢性肾脏病中的作用慢性肾脏病是一种临床常见的疾病，其特点是肾小球滤过率持续下降，以及肾小管功能损伤。
CKD患者在肾功能逐渐下降的过程中，伴随着代谢产物的蓄积、贫血、骨矿质失衡、水电解质紊乱等一系列问题。
合理的营养管理对于延缓肾功能的恶化，减缓并发症的发生，具有重要的临床意义。
1）控制蛋白质摄入量：CKD患者的蛋白质代谢异常，通常伴随着氮负平衡和蛋白质分解代谢紊乱，而且过多的蛋白质摄入会增加肾脏的负担，使肾功能的恶化更加迅速。
合理控制蛋白质的摄入量对于减缓肾功能的恶化至关重要。
2）控制磷和钾的摄入量：慢性肾脏病患者伴随着磷代谢紊乱和钾代谢紊乱的现象，对于这两种矿物质的摄入需要进行控制，以减少对肾脏的负担，并避免出现骨质疏松和心脏等并发症。
3）维持合适的能量摄入：CKD患者常伴随着消耗代谢增加和营养摄入不足的情况，合理控制能量的摄入，维持合适的体重对于维持良好的营养状态和减少代谢产物的蓄积具有重要的意义。
4）增加膳食纤维摄入：增加膳食纤维摄入可以改善肠道菌群的结构，减少代谢产物的吸收，有利于减轻肾脏的负担。
营养管理在慢性肾脏病中的作用是多方面的，不仅可以减缓疾病的进展，还可以改善患者的生活质量，提高治疗的效果。
近年来，针对营养管理与慢性肾脏病的关系进行了大量的研究工作，主要包括对蛋白质、磷、钾等营养素的摄入量和慢性肾脏病的关系进行了深入的探讨，取得了一系列的研究进展。
1）蛋白质摄入量与慢性肾脏病的关系：过去，对于CKD患者蛋白质的摄入一直存在争议，有些研究认为蛋白质摄入减少对于延缓肾脏的恶化是有益的，而有些研究认为蛋白质摄入减少可能导致患者营养不良。
“ e肾相守 ”NKF- KDOQI的首个慢性肾脏病（CKD）营养指南在2000年发布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同营养素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的营养学原则、评估营养状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的营养缺乏和营养紊乱（nutritional der angements）对于CKD患者的最佳治疗至关重要。
因此，2020年8月KDOQI更新了CK D患者营养的临床实践指南。
《2020 KDOQI临床实践指南：CKD患者营养（更新版）》主要聚焦6个问题：营养评估，医学营养治疗（MNT），膳食蛋白质和能量摄入，营养补充，微量营养素和电解质。
考虑到CKD是一种进行性疾病，新版指南主要针对CKD 1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。
但由于急性肾功能损伤（AKI）患者的营养代谢特征明显不同，因此新版指南不针对该人群。
此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD 1-2期的营养治疗的所有方面提供推荐意见。
● 指南推荐意见汇总 ●指南 1 ：营养评估▌ 1.0关于日常防治定期营养筛查1.0.1 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，考虑至少每两年进行一次营养筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗（PEW）风险的人群（推荐级别：专家建议）。
营养筛选工具1.0.2对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，只有有限的证据表明，某种营养筛选工具比其他营养筛选工具能更好地识别存在PEW风险的人群（推荐定期营养评估1.0.3对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，应由注册营养师（RDN）或国际同等资质人员进行全面的营养评估（包括但不限于食欲，饮食摄入，体重和体重指数(BMI)，生化指标，人体测量以及以营养为中心的体检结果）。
营养评估最好在开始透析后90天内进行且保证每年一次，或根据营养筛查的频率或医生意见来进行（推荐级别：专家建议）。
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不全的营养治疗（全文）一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
•非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。
•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）（二）能量【推荐意见】•CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d （钠2.3 g/d或食盐6g/d）（2D）。
•举荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
•建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
2、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1（2B）。
（二）能量【推荐意见】•推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。
三）钠【推荐意见】•CKD 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐 6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）（1A）。
CKD高磷血症治疗新进展高磷血症是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，治疗方法主要有：限制磷酸盐的摄入和服用磷酸盐结合剂。
本文就现有的关于高磷血症的治疗进展进行了阐述。
定义正常血清磷浓度为2.7-4.5 mg/dL（0.87-1.45 mmol/L）。
高磷血症指血清磷浓度> 4.5 mg/dL（1.45 mmol/L）。
病因◆磷排泄减少（肾功能衰竭或甲状旁腺功能减退）◆磷转移入血（酸碱失衡，横纹肌溶解症，肌肉坏死或肿瘤溶解综合征）◆磷摄入过多◆药物：含磷泻药，口服磷补充剂，维生素D补充剂和双膦酸盐。
治疗晚期慢性肾脏病（CKD）患者透析并不能将磷排出，多数患者需使用磷酸盐结合剂。
50%的CKD患者死亡事件与心血管并发症相关；合并高磷血症，高钙血症和甲状旁腺功能亢进者死亡风险最高。
一般来说，非透析患者血清磷浓度的控制目标为2.7-4.6 mg/dL；透析患者血清磷浓度的控制目标为3.5-5.5 mg/dL。
KDOQI指南定义的CKD分期见下表。
饮食调整难以控制的CKD 3-4期高磷血症患者，推荐含钙磷酸盐结合剂。
CKD 5期高磷血症患者可使用含钙或非钙型磷酸盐结合剂，接受透析治疗的高磷血症患者（> 5.5mg/dL），可联合使用两种药物。
传统磷酸盐结合剂大多数轻度高磷血症患者可通过限制磷酸盐和蛋白质摄入有效控制。
饮食调整无效的患者可给予磷酸盐结合剂，如含铝抗酸药，含镁抗酸药，碳酸钙，乙酸钙，司维拉姆和镧。
具体药量和不良反应见下表。
新型磷酸盐结合剂2013年以来，获FDA批准的新型磷酸盐结合剂共有2种，即Sucroferric Oxyhydroxide和柠檬酸铁（ferric citrate）。
因部分患者服用含钙磷酸盐结合剂可导致高钙血症，亟需非钙型磷酸盐结合剂。
此外，多数CKD患者都铁缺乏，因此新型磷酸盐结合剂疗效较好。
使用柠檬酸铁可降低患者对口服铁剂和红细胞生成素刺激剂的需求，同时使用时应慎重。
口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展【作者】沈丽，上海交通大学附属第六人民医院临床营养科，副主任医师，路易斯安娜州Pennington生物医学研究中心分子营养学博士口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展根据我国的首个全国性慢性肾脏病（CKD）横断面调查显示，中国CKD总患病率达10.8%，患者数1.2亿，透析患者5年生存率低于35%，造成了巨大的社会经济负担【1】。
尿毒症性营养不良，也称为蛋白质-能量消耗（protein=energy wasting，PEW）是目前慢性肾脏疾病（chronic kidney disease, CKD）患者，特别其中常规接受透析者发生临床不良结局和死亡的最强危险预测因素【2】。
PEW患者常常死于因PEW所致的短期并发症，而如高脂血症、肥胖等长期危险因素对该部分人群的死亡率没有影响。
对于存在PEW或风险的CKD患者进行营养干预改善营养状况，预防或纠正PEW和少肌症，较传统控制高血脂、高血压、肥胖等治疗手段能更有效提高存活率【3】。
Wanner【4】和Fellstrom【5】等的两项随机对照试验证实应用他汀类药物降低血透患者的血脂浓度，对于最终的生存率没有改善作用。
因此，通过饮食手段干预PEW，改善营养状况是提高CKD患者临床结局减少卫生经济负担的重要治疗之一。
1. PEW现况PEW的主要临床表现是血清白蛋白、前白蛋白浓度降低，肌营养不良和体重丢失。
美国肾脏基金会肾脏病临床实践指南（national kidney foundation kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）把白蛋白值低于40g/l 和38g/l作为血透和非血透患者PEW的重要诊断依据之一【6】。
作为PEW最简便可行的替代指标，白蛋白水平也是强有力的死亡和临床不良结局的预测因素。
一项囊括206位血透患者，随访10年的队列研究表明血清白蛋白预测死亡率的效价远优于炎症因子和颈动脉内膜中层厚度【7】，其他的研究也证实血清白蛋白水平较传统的危险因素如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖能更有效地预测死亡风险【8-9】。
·综述·慢性肾脏病营养治疗的研究进展刘海洋1刘虹1中图分类号：R692文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2020.04.013慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)营养治疗，不仅仅是改善患者的营养状态，也更是保护肾功能、延迟透析以及整体减轻医疗花费的重要手段。
近期欧洲各大国际协作组织颁布并更新了不同人群CKD营养治疗指南，并于《新英格兰医学杂志》发表综述，强调营养管理在CKD治疗中的重要性。
我国随着经济生活水平不断进步，正逐渐与欧美发达国家一样加入慢性肾脏病高发国家的行列。
与之同时，营养治疗的有效性、安全性也在我国40多年来的CKD治疗实践中得到充分证明。
进一步于我国推广CKD的营养治疗，具有加强早期患者保健、延缓中期疾病进展、提高晚期生存质量等多方面的意义；因其可有效推迟CKD患者进入透析，大量节约卫生资源，将有潜力为国家减轻沉重的CKD医疗经济负担。
本文将结合CKD营养治疗的生理病理机制、实践策略、以及发展前景等进行综述。
1饮食成分在慢性肾脏病中的作用1.1蛋白质一个世纪以前，人们就发现限制饮食中的蛋白质对CKD的治疗作用。
生理状态下，饮食中的蛋白质进入人体内分解成氨基酸,一部分脱氨基形成酮酸碳原子骨架，回收利用形成其他氨基酸；一部分可通过三羧酸循环供能，参与尿素循环产生尿素。
当肾排泄功能受阻时，尿素氮、肌酐等代谢废物不能及时排出，氮质血症引起了CKD晚期严重的并发症。
而低蛋白饮食首先可以缓解代谢废物的蓄积，降低体内氧化应激反应、代谢性酸中毒、血清磷酸盐水平以及缓解炎症反应[1]；同时，低蛋白饮食也改善了肾脏局部血流动力学环境，抑制了肾系膜细胞的肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)活性，降低肾脏肾素水平、减少血管紧张素受体的表达等，引起肾脏入球小动脉收缩、肾小球球内压的降低。
慢性肾脏病患者营养支持的临床实践探讨慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）已成为全球性的公共卫生问题，其发病率逐年上升。
对于慢性肾脏病患者而言，营养支持是综合治疗的重要组成部分，对于延缓疾病进展、提高生活质量、减少并发症的发生具有重要意义。
一、慢性肾脏病患者的营养代谢特点慢性肾脏病患者由于肾脏功能受损，会导致一系列的代谢紊乱。
首先，蛋白质代谢方面，肾小球滤过率下降，导致体内蛋白质代谢产物如尿素、肌酐等蓄积，同时蛋白质合成减少、分解增加，易出现低蛋白血症。
其次，在碳水化合物代谢方面，胰岛素抵抗和糖耐量异常较为常见，这增加了患者患糖尿病的风险。
再者，脂质代谢紊乱也是常见问题，表现为甘油三酯、胆固醇水平升高，脂蛋白代谢异常。
此外，矿物质和维生素代谢也会受到影响，如钙磷代谢失衡，导致肾性骨病；维生素 D 活化障碍，影响钙的吸收；铁、叶酸等缺乏，引起贫血。
二、营养支持的目标和原则营养支持的主要目标是维持患者良好的营养状态，预防营养不良，同时减轻肾脏的代谢负担，延缓肾功能的恶化。
其原则包括：1、适当限制蛋白质摄入：根据患者的肾功能分期，调整蛋白质的摄入量。
一般来说，早期患者可适当减少，晚期患者则需严格限制。
2、保证充足的热量供应：以避免机体分解蛋白质来提供能量，从而减轻肾脏的氮质负荷。
3、调整矿物质和维生素的摄入：纠正钙磷代谢紊乱，补充活性维生素 D；适当补充铁、叶酸等以改善贫血。
4、控制水和电解质平衡：根据患者的尿量、水肿情况等，合理控制水、钠、钾的摄入。
三、营养评估准确的营养评估是制定个体化营养支持方案的基础。
常用的评估方法包括人体测量（如体重、身高、BMI、上臂围等）、生化指标检测（如血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血脂、电解质等）、饮食调查（通过 24 小时饮食回顾或食物频率问卷了解患者的饮食摄入情况）以及综合营养评估工具（如主观全面评定法、营养不良炎症评分等）。
四、营养支持的具体措施1、蛋白质摄入优质低蛋白饮食：选择富含必需氨基酸的优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶类等，减少植物蛋白的摄入。
20中西医结合心血管病电子杂志Cardiovascular Disease Electronic Journal of integratedtraditional Chinese and Western Medicine2019 年 7月 C 第 7 卷第 21 期Jul. C 2019 V ol. 7 No. 21糖尿病肾脏病患者的营养治疗研究进展肖明鲜，杨 敏（昆明医科大学第二附属医院肾内科，云南昆明 650000）【摘要】糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率在全球范围内普遍上升，糖尿病肾脏疾病（diabetic renal disease，DKD）是DM患者最主要的致死因素。
目前已有各种手段来治疗DKD，包括药物、透析、营养等。
本文将从营养方面讲述DKD的治疗。
【关键词】糖尿病肾脏病；营养治疗；研究【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.21.20.02据统计，预计到2040年糖尿病患者将会增长至6.22亿人，部分糖尿病患者将会发展成终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）[1]，称为糖尿病肾脏病（diabetic nephropathy，DN），DN是慢性肾脏病（chronic kidney diease，CKD）的一种。
DM是CKD最重要的致病因素。
通过营养治疗即是通过降低血压、血糖、血脂水平，控制体重，减少氧化应激所致的血管损伤，来提高机体对药物治疗的敏感性，以延缓肾脏病变进程。
1蛋白质蛋白质为机体提供能量，其主要来源为饮食摄入，而饮食中的蛋白质几乎全部通过肾脏排泄的。
对于DN患者而言，高蛋白饮食增加肾小球囊内压，导致肾小球硬化，使肾小球滤过下降[2]。
CKD晚期患者本身就极易发生营养不良，加上过度限制蛋白质导致营养不良，抵抗力下降，低蛋白血症易发生感染。
现推荐极低蛋白饮食加上必需氨基酸或者不含氮的蛋白质前体物质如α-酮酸，以维持或改善CKD营养状况以及达到延缓肾脏的进展的目的。
CKD患者营养治疗病例分享中南大学湘雅三医院胡静病例资料基本信息：李某，男，39岁，银行职员主诉：上腹部疼痛3天，加重1天现病史：于2016年2月11日突发上腹疼痛，14日住普外科，确诊为胆结石伴胆囊炎，完善检查后提示存在肾功能不全(Scr350μmol/L)经抗感染对症支持治疗转入我肾内科。
既往史、家族史：无特殊体格检查BP：170/110mmHg BMI：23.2kg/㎡腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部及脐周轻压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
血常规血生化钙、磷、iPTHeGFR 肾脏B超尿化验Hb 103g/L ALB 36.8g/LBUN 3.77mmo/LScr 350umol/LUA 531umol/LCa 2.09mmo/lP 1.39mmo/liPTH90.46pg/ml18.07ml/min/1.73m2双肾实质回声增强双肾血流信号较正常减少左肾98x44mm右肾99x45mmPro 2+24hU-TP1065mg辅助检查免疫全套、狼疮全套、MPO+PR3、乙肝两对半、心肌酶学均无异常诊断1.慢性肾炎慢性肾衰竭（CKD4期）肾性高血压高尿酸血症低白蛋白血症2.胆囊结石伴胆囊炎治疗方案？CKD1期CKD2期CKD3aCKD4期CKD5期诊断和治疗CKD原发病，治疗合并症CKD1期治疗＋评估进展风险CKD2期治疗＋干预危险因素+治疗并发症评估进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗肾脏替代治疗CKD3bCKD一体化治疗时机并发症GFR分期(ml/min/1.73m2)90-119 60-89 45-59 30-44 <30贫血 4.0% 4.7% 12.3% 22.7% 51.5% 高血压18.3% 41% 71.8% 78.3% 82.1% 酸中毒11.2% 8.4% 9.4% 18.1% 31.5% 高磷血症7.2% 7.4% 9.2% 9.3% 23% 低白蛋白血症 1.0% 1.3% 2.8% 9.0% 7.5%甲状旁腺功能亢进5.5% 9.4% 23.0% 44.0% 72.5%CKD进展的并发症1. 调整生活方式:体育锻炼、保持健康体重、规律作息避免劳累2. CKD的营养治疗3. 控制蛋白尿4. 控制高血压5. 控制高血糖、高血脂、高尿酸6. 谨慎用药上海专家组慢性肾脏病筛查诊断及防治指南，中国实用内科杂志，2017,37,1降压：硝苯地平控释片、特拉唑嗪片、阿罗洛尔降尿酸：非布司他片改善微循环：贝前列素片肠道排毒：尿毒清透析前CKD营养治疗原则优质低蛋白保证足够热量低盐低脂低钾低磷水分的控制CKD营养治疗方案*在低蛋白饮食中，约50%-60%蛋白应为高生物价蛋白CKD营养治疗方案从 G3 期起即应开始低蛋白质饮食治疗，推荐蛋白质摄入量 0.6g/(kg·d)。
