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营养管理与慢性肾脏病的关系研究进展近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，慢性肾脏病（CKD）逐渐成为一个全球性的健康问题。
营养管理在慢性肾脏病的治疗中扮演着重要的角色，正确的饮食习惯和营养摄入对于延缓疾病进展和改善生活质量具有重要意义。
本文将就营养管理与慢性肾脏病的关系研究进展进行探讨。
1. 营养管理在慢性肾脏病中的作用慢性肾脏病是一种临床常见的疾病，其特点是肾小球滤过率持续下降，以及肾小管功能损伤。
CKD患者在肾功能逐渐下降的过程中，伴随着代谢产物的蓄积、贫血、骨矿质失衡、水电解质紊乱等一系列问题。
合理的营养管理对于延缓肾功能的恶化，减缓并发症的发生，具有重要的临床意义。
1）控制蛋白质摄入量：CKD患者的蛋白质代谢异常，通常伴随着氮负平衡和蛋白质分解代谢紊乱，而且过多的蛋白质摄入会增加肾脏的负担，使肾功能的恶化更加迅速。
合理控制蛋白质的摄入量对于减缓肾功能的恶化至关重要。
2）控制磷和钾的摄入量：慢性肾脏病患者伴随着磷代谢紊乱和钾代谢紊乱的现象，对于这两种矿物质的摄入需要进行控制，以减少对肾脏的负担，并避免出现骨质疏松和心脏等并发症。
3）维持合适的能量摄入：CKD患者常伴随着消耗代谢增加和营养摄入不足的情况，合理控制能量的摄入，维持合适的体重对于维持良好的营养状态和减少代谢产物的蓄积具有重要的意义。
4）增加膳食纤维摄入：增加膳食纤维摄入可以改善肠道菌群的结构，减少代谢产物的吸收，有利于减轻肾脏的负担。
营养管理在慢性肾脏病中的作用是多方面的，不仅可以减缓疾病的进展，还可以改善患者的生活质量，提高治疗的效果。
近年来，针对营养管理与慢性肾脏病的关系进行了大量的研究工作，主要包括对蛋白质、磷、钾等营养素的摄入量和慢性肾脏病的关系进行了深入的探讨，取得了一系列的研究进展。
1）蛋白质摄入量与慢性肾脏病的关系：过去，对于CKD患者蛋白质的摄入一直存在争议，有些研究认为蛋白质摄入减少对于延缓肾脏的恶化是有益的，而有些研究认为蛋白质摄入减少可能导致患者营养不良。
“ e肾相守 ”NKF- KDOQI的首个慢性肾脏病（CKD）营养指南在2000年发布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同营养素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的营养学原则、评估营养状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的营养缺乏和营养紊乱（nutritional der angements）对于CKD患者的最佳治疗至关重要。
因此，2020年8月KDOQI更新了CK D患者营养的临床实践指南。
《2020 KDOQI临床实践指南：CKD患者营养（更新版）》主要聚焦6个问题：营养评估，医学营养治疗（MNT），膳食蛋白质和能量摄入，营养补充，微量营养素和电解质。
考虑到CKD是一种进行性疾病，新版指南主要针对CKD 1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。
但由于急性肾功能损伤（AKI）患者的营养代谢特征明显不同，因此新版指南不针对该人群。
此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD 1-2期的营养治疗的所有方面提供推荐意见。
● 指南推荐意见汇总 ●指南 1 ：营养评估▌ 1.0关于日常防治定期营养筛查1.0.1 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，考虑至少每两年进行一次营养筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗（PEW）风险的人群（推荐级别：专家建议）。
营养筛选工具1.0.2对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，只有有限的证据表明，某种营养筛选工具比其他营养筛选工具能更好地识别存在PEW风险的人群（推荐定期营养评估1.0.3对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，应由注册营养师（RDN）或国际同等资质人员进行全面的营养评估（包括但不限于食欲，饮食摄入，体重和体重指数(BMI)，生化指标，人体测量以及以营养为中心的体检结果）。
营养评估最好在开始透析后90天内进行且保证每年一次，或根据营养筛查的频率或医生意见来进行（推荐级别：专家建议）。
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不全的营养治疗（全文）一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
•非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。
•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）（二）能量【推荐意见】•CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d （钠2.3 g/d或食盐6g/d）（2D）。
•举荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
•建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
2、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1（2B）。
（二）能量【推荐意见】•推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。
三）钠【推荐意见】•CKD 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐 6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）（1A）。
CKD高磷血症治疗新进展高磷血症是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，治疗方法主要有：限制磷酸盐的摄入和服用磷酸盐结合剂。
本文就现有的关于高磷血症的治疗进展进行了阐述。
定义正常血清磷浓度为2.7-4.5 mg/dL（0.87-1.45 mmol/L）。
高磷血症指血清磷浓度> 4.5 mg/dL（1.45 mmol/L）。
病因◆磷排泄减少（肾功能衰竭或甲状旁腺功能减退）◆磷转移入血（酸碱失衡，横纹肌溶解症，肌肉坏死或肿瘤溶解综合征）◆磷摄入过多◆药物：含磷泻药，口服磷补充剂，维生素D补充剂和双膦酸盐。
治疗晚期慢性肾脏病（CKD）患者透析并不能将磷排出，多数患者需使用磷酸盐结合剂。
50%的CKD患者死亡事件与心血管并发症相关；合并高磷血症，高钙血症和甲状旁腺功能亢进者死亡风险最高。
一般来说，非透析患者血清磷浓度的控制目标为2.7-4.6 mg/dL；透析患者血清磷浓度的控制目标为3.5-5.5 mg/dL。
KDOQI指南定义的CKD分期见下表。
饮食调整难以控制的CKD 3-4期高磷血症患者，推荐含钙磷酸盐结合剂。
CKD 5期高磷血症患者可使用含钙或非钙型磷酸盐结合剂，接受透析治疗的高磷血症患者（> 5.5mg/dL），可联合使用两种药物。
传统磷酸盐结合剂大多数轻度高磷血症患者可通过限制磷酸盐和蛋白质摄入有效控制。
饮食调整无效的患者可给予磷酸盐结合剂，如含铝抗酸药，含镁抗酸药，碳酸钙，乙酸钙，司维拉姆和镧。
具体药量和不良反应见下表。
新型磷酸盐结合剂2013年以来，获FDA批准的新型磷酸盐结合剂共有2种，即Sucroferric Oxyhydroxide和柠檬酸铁（ferric citrate）。
因部分患者服用含钙磷酸盐结合剂可导致高钙血症，亟需非钙型磷酸盐结合剂。
此外，多数CKD患者都铁缺乏，因此新型磷酸盐结合剂疗效较好。
使用柠檬酸铁可降低患者对口服铁剂和红细胞生成素刺激剂的需求，同时使用时应慎重。
口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展【作者】沈丽，上海交通大学附属第六人民医院临床营养科，副主任医师，路易斯安娜州Pennington生物医学研究中心分子营养学博士口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展根据我国的首个全国性慢性肾脏病（CKD）横断面调查显示，中国CKD总患病率达10.8%，患者数1.2亿，透析患者5年生存率低于35%，造成了巨大的社会经济负担【1】。
尿毒症性营养不良，也称为蛋白质-能量消耗（protein=energy wasting，PEW）是目前慢性肾脏疾病（chronic kidney disease, CKD）患者，特别其中常规接受透析者发生临床不良结局和死亡的最强危险预测因素【2】。
PEW患者常常死于因PEW所致的短期并发症，而如高脂血症、肥胖等长期危险因素对该部分人群的死亡率没有影响。
对于存在PEW或风险的CKD患者进行营养干预改善营养状况，预防或纠正PEW和少肌症，较传统控制高血脂、高血压、肥胖等治疗手段能更有效提高存活率【3】。
Wanner【4】和Fellstrom【5】等的两项随机对照试验证实应用他汀类药物降低血透患者的血脂浓度，对于最终的生存率没有改善作用。
因此，通过饮食手段干预PEW，改善营养状况是提高CKD患者临床结局减少卫生经济负担的重要治疗之一。
1. PEW现况PEW的主要临床表现是血清白蛋白、前白蛋白浓度降低，肌营养不良和体重丢失。
美国肾脏基金会肾脏病临床实践指南（national kidney foundation kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）把白蛋白值低于40g/l 和38g/l作为血透和非血透患者PEW的重要诊断依据之一【6】。
作为PEW最简便可行的替代指标，白蛋白水平也是强有力的死亡和临床不良结局的预测因素。
一项囊括206位血透患者，随访10年的队列研究表明血清白蛋白预测死亡率的效价远优于炎症因子和颈动脉内膜中层厚度【7】，其他的研究也证实血清白蛋白水平较传统的危险因素如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖能更有效地预测死亡风险【8-9】。
