精彩]复合麻醉与联合麻醉(网高低载的)
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十一、复合麻醉与联合麻醉
尚可，合作较好。 • 气道通畅性可以自主保护，面罩通气估计无困
难。 • 伤前张口度基本正常，现张口1.5指，未发现其
他插管困难相关体征，紧急情况下气管插管困 难可能性很小。 • 急性Ⅰ型呼吸衰竭 • 凝血功能异常
讨论
• 麻醉方法的选择 • 如何完善术前准备 • 围术期注意事项
麻醉方法选择
• 全身麻醉 • 椎管内麻醉+臂丛神经阻滞 • 股神经（腰丛）+坐骨神经+臂丛神经阻滞
• 离子：钾4.2mmol/l、钠134mmol/l、氯 108mmol/l
• 入 PKC+3室O.92后3m6血mmo气ml/分Hl、g析、C：aS2p+O1Hm287m3.3o%8l/、、l、NPHaO+b12853509gmm/mmLHolg/、l、
体检
• 双眼熊猫眼，左睑淤血青紫，双眼视力大致正 常。鼻外形正常，无压痛，鼻道通畅。左下唇 有缝合的创口，张口1.5指，牙齿无松动缺失， 伸舌居中舌面有血痂。
• 颈部活动尚可，无痛，气管居中。 • 胸部：腹式呼吸，呼吸动度尚可两侧对称，压
痛+，无皮下气肿，听诊双侧呼吸音较粗，有 痰鸣。（胸部CT示：双侧胸腔积液，少量，右 主支气管入口有高密度带状影。胸外科会诊意 见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管 内全身麻醉尽可能避免！）
术前评估
• ASAⅢE • 中年男性，伤前体健，脏器功能储备好。 • 神清语利，无神经系相关症状体征，精神状态
• 急诊室曾输浓红4U。 • 神清语利，查体配合，精神状态尚可，约75kg。 • 既往体健，未发现系统性疾病史，无烟酒嗜好。
化验检查
• 血常规：RBC2.65×1012/L、Hb85g/L、 HCT0.249、PLT128×109/L
难。 • 伤前张口度基本正常，现张口1.5指，未发现其
他插管困难相关体征，紧急情况下气管插管困 难可能性很小。 • 急性Ⅰ型呼吸衰竭 • 凝血功能异常
讨论
• 麻醉方法的选择 • 如何完善术前准备 • 围术期注意事项
麻醉方法选择
• 全身麻醉 • 椎管内麻醉+臂丛神经阻滞 • 股神经（腰丛）+坐骨神经+臂丛神经阻滞
• 离子：钾4.2mmol/l、钠134mmol/l、氯 108mmol/l
• 入 PKC+3室O.92后3m6血mmo气ml/分Hl、g析、C：aS2p+O1Hm287m3.3o%8l/、、l、NPHaO+b12853509gmm/mmLHolg/、l、
体检
• 双眼熊猫眼，左睑淤血青紫，双眼视力大致正 常。鼻外形正常，无压痛，鼻道通畅。左下唇 有缝合的创口，张口1.5指，牙齿无松动缺失， 伸舌居中舌面有血痂。
• 颈部活动尚可，无痛，气管居中。 • 胸部：腹式呼吸，呼吸动度尚可两侧对称，压
痛+，无皮下气肿，听诊双侧呼吸音较粗，有 痰鸣。（胸部CT示：双侧胸腔积液，少量，右 主支气管入口有高密度带状影。胸外科会诊意 见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管 内全身麻醉尽可能避免！）
术前评估
• ASAⅢE • 中年男性，伤前体健，脏器功能储备好。 • 神清语利，无神经系相关症状体征，精神状态
• 急诊室曾输浓红4U。 • 神清语利，查体配合，精神状态尚可，约75kg。 • 既往体健，未发现系统性疾病史，无烟酒嗜好。
化验检查
• 血常规：RBC2.65×1012/L、Hb85g/L、 HCT0.249、PLT128×109/L
复合麻醉与联合麻醉医学PPT课件
4
临床常用的复合麻醉方案
1.静吸复合麻醉 Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Sevoflurane+Remifentnil 维持 2.全凭静脉麻醉（TIVA or TCI） Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Propofol+Remifentanil 维持
• Multi-model analgesia (including NSAID, nerve block, local infiltration, opioid, etc) should be considered
11
联合麻醉的优点
• 可以达到更完善的麻醉效果， 病人围术期安全性 更高
• 消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张 • 减少全麻中镇痛药的用量，或局麻药的应用，从
阿片类药物的时效敏感半衰期来自The CSHT of remifentanil is less than 5 minutes, independently of the
time of administration.
8
Propofol时效敏感半衰期
The CSHT of propofol is 15min after a 2-hour infusion
5
两种方法的比较
1.对颅内压的影响 2.对术后恶心呕吐的影响 3.对HPV的影响 4.术中体动的发生率 5.对苏醒速度的影响 6.经济效益的比较
6
吸入麻药的药代动力
• Figure 1. The 80% decrement times of volatile anaesthetics. By analogy with the contextsensitive half-time, the decrement time describes the decay of the alveolar concentration with the time of administration. The 80% decrement times of both sevoflurane and desflurane are less than 8 minutes and do not increase with the duration of anaesthesia. However, the 80% decrement times of isoflurane and enflurane increase significantly after approximately 60 minutes of anaesthesia, reaching plateaus of approximately 30–35 minutes. The 80% 7 decrement time correlates closely with the clinically observed recovery of consciousness.
临床常用的复合麻醉方案
1.静吸复合麻醉 Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Sevoflurane+Remifentnil 维持 2.全凭静脉麻醉（TIVA or TCI） Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Propofol+Remifentanil 维持
• Multi-model analgesia (including NSAID, nerve block, local infiltration, opioid, etc) should be considered
11
联合麻醉的优点
• 可以达到更完善的麻醉效果， 病人围术期安全性 更高
• 消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张 • 减少全麻中镇痛药的用量，或局麻药的应用，从
阿片类药物的时效敏感半衰期来自The CSHT of remifentanil is less than 5 minutes, independently of the
time of administration.
8
Propofol时效敏感半衰期
The CSHT of propofol is 15min after a 2-hour infusion
5
两种方法的比较
1.对颅内压的影响 2.对术后恶心呕吐的影响 3.对HPV的影响 4.术中体动的发生率 5.对苏醒速度的影响 6.经济效益的比较
6
吸入麻药的药代动力
• Figure 1. The 80% decrement times of volatile anaesthetics. By analogy with the contextsensitive half-time, the decrement time describes the decay of the alveolar concentration with the time of administration. The 80% decrement times of both sevoflurane and desflurane are less than 8 minutes and do not increase with the duration of anaesthesia. However, the 80% decrement times of isoflurane and enflurane increase significantly after approximately 60 minutes of anaesthesia, reaching plateaus of approximately 30–35 minutes. The 80% 7 decrement time correlates closely with the clinically observed recovery of consciousness.
复合麻醉与联合麻醉详解共42页PPT
复合麻醉与联合麻醉详解
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
临床麻醉学
临床麻醉学
（第十一、十二章）
精选ppt
1
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 复合麻醉 也称平衡麻醉（balanced anesthesia），指两种或两种
以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法。 （静-吸复合麻醉）
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA） 指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法。
（二）、麻醉方法的实施 1、麻醉诱导 ☆ 静脉诱导： 静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松剂 Propofol + Fentayl + Norcorine
精选ppt
5
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入诱导: 一般用于小儿 哪种吸入麻醉药最合适？
慢诱导 保持自主呼吸（静脉药 + 吸入药 + 表麻） 2、麻醉维持 ☆ 吸入麻醉维持
Enf / Iso/ Des /Sev+ N2O-O2
精选ppt
6
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入-静脉复合维持 以吸入为主
Enf /Iso /Des/Sev +N2O + Pro(iv) ☆ 静脉-吸入复合维持:
以静脉为主 Pro + Fen + Nor + Iso… 心脏手术麻醉最常用
精选ppt
精选ppt
11
肠镜检查 -全凭静脉麻醉
精选ppt
12
精选ppt
13
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
三、联合麻醉（全麻与非全麻） 1、优点： ☆ 保证麻醉效果，提高围手术安全性。 ☆ 减少麻醉药用量，减少药物不良反 应，促进病人苏醒。 ☆ 减少肌松药的用量。 ☆ 使病人安静，消除紧张。 ☆ 提供更有效的术后镇痛途径。
（第十一、十二章）
精选ppt
1
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 复合麻醉 也称平衡麻醉（balanced anesthesia），指两种或两种
以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法。 （静-吸复合麻醉）
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA） 指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法。
（二）、麻醉方法的实施 1、麻醉诱导 ☆ 静脉诱导： 静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松剂 Propofol + Fentayl + Norcorine
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入诱导: 一般用于小儿 哪种吸入麻醉药最合适？
慢诱导 保持自主呼吸（静脉药 + 吸入药 + 表麻） 2、麻醉维持 ☆ 吸入麻醉维持
Enf / Iso/ Des /Sev+ N2O-O2
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入-静脉复合维持 以吸入为主
Enf /Iso /Des/Sev +N2O + Pro(iv) ☆ 静脉-吸入复合维持:
以静脉为主 Pro + Fen + Nor + Iso… 心脏手术麻醉最常用
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肠镜检查 -全凭静脉麻醉
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
三、联合麻醉（全麻与非全麻） 1、优点： ☆ 保证麻醉效果，提高围手术安全性。 ☆ 减少麻醉药用量，减少药物不良反 应，促进病人苏醒。 ☆ 减少肌松药的用量。 ☆ 使病人安静，消除紧张。 ☆ 提供更有效的术后镇痛途径。
复合麻醉与联合麻醉有什么差异
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 V ol.19 No.89194投稿邮箱：sjzxyx2015@ 参考文献[1] 戚秀中,殷子斐,张慧卿,等.高原红细胞增多症的中医治疗[J].西北国防医学杂志,2012,33(1):53-55.[2] 邹澍宣.中医药治疗高原红细胞增多症探析[J].天津中医药,2014,31(5):278-280.[3] 沈永勤.中药防治高原红细胞增多症用药规律分析[J].时珍国医国药,2010,21(5):1206-1207.复合麻醉与联合麻醉有什么差异麻醉最初是为了减轻病人手术时的痛苦，病人在进行手术时，可采用药物或其他麻醉方法让机体暂时失去一段时间知觉，尽量使其达到无痛的目的，麻醉药物的应用大多在进行高危或切口较大的外科手术中。
最初实行麻醉的是东汉末年著名医学家华佗，华佗发明了麻沸散，此药配方至今也没有完全的考证结果，因而失传。
麻醉学在医学中的地位及贡献是很大的，依据调查显示，美国每人平均医生接受1.5次麻醉，伴其经济效益及社会意义占的比重非常大。
麻醉科医师在术前对病人病情做得准备和评估大致和飞行员飞行前做得准备力度相等，通常麻醉界流传着这样一句话“只有做不了的手术，没有做不了的麻醉”，此话证明了麻醉学在医学中的地位及意义。
随医学的不断进步，在麻醉学上的研究应逐步成型，其中复合麻醉是目前比较常用的麻醉药物，它主要是先后进行两种麻醉药物或技术的麻醉，对术后的镇痛效果比较显著。
1 复合麻醉和联合麻醉复合麻醉是先后或者同时进行两种以上的药物麻醉，将机体镇痛的程度降到最低，达到自主反射抑制疼痛且遗忘疼痛的效果，能保持稳定的生理功能。
复合麻醉能够利用麻醉药物及技术，根据病人可承受的实际药量范围进行麻醉，并尽可能减少麻醉药物的副作用，也减轻麻醉药效消失后的疼痛反应，全面提高用药的安全性，将术后疼痛感降到最低。
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(一）合理选择药物 （二）优化复合用药 （三）准确判断麻醉深度 （四）加强麻醉期间的管理 （五）坚持个体化的原则
第二节 静吸复合麻醉
一、概述
Ø 静吸复合麻醉：对同一病人静脉麻醉与吸入麻 醉同时或先后使用的麻醉方法
Ø 临床上常用的方法是：
Ø 吸入与静脉复合麻醉维持 Ø 静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持——是麻醉技术（
2．麻醉维持
1％普鲁卡因混合液 组成： 普鲁卡因、镇静镇痛药和肌松药 常用配方：普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱 。500ml复合液为一单元，由5％葡萄糖溶 液、5g普鲁卡因、l00mg哌替啶和200mg琥 珀胆碱组成
Ø 突出的优点是苏醒及其迅速、无残余
Ø 复合液第一小时约需200-300ml ，第二小时 为l00-200ml，第三小时约l00ml
胆碱。
病例1
Ø 男，56岁，63kg，在气管内插管全麻下行脑胶质瘤摘 除术。术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠 0.1g，静脉诱导给予2.5%硫喷妥钠13ml、芬太尼 0.25mg、琥珀胆碱120mg，接普鲁卡因复合液静脉滴 注（ 1％普鲁卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀胆碱 200mg），待肌颤消失经口明视下插管，但声门显露 不好，经反复三次才完成插管，随后发现心跳停止， 血压测不清，颈动脉无搏动，当关闭复合液时，发现 复合液已全部滴完。即刻静注肾上腺素1mg、安定 10mg、阿托品0.5mg，并胸外心脏按压，2min后心跳 恢复，心率138次/分，血压100/60mmHg，开始手术， 术后病人恢复良好，无CNS并发症。
第十 一章 复合麻醉与联合麻醉
目的与要求
Ø 掌握：复合麻醉的应用原则；静吸复合麻醉 的方法、注意事项；全凭静脉麻醉临床应用 、注意事项
Ø 了解：全麻和非全麻联合应用的优缺点和方 法
概述
Ø 概念
Ø 复合麻醉 (balanced or combined anesthesia) ：同时或先后应用两种以上
anesthetic technique）向 麻醉艺术（anesthetic art）的升华
静脉麻醉与吸入麻醉的比较
起效、诱导 镇痛作用 肌松作用 术中知晓 术后恶心呕吐 所需麻醉设备 操作可控性 环境污染 代谢 个体差异 麻醉深度指标
静脉麻醉 吸入麻醉
快,无兴奋期 慢,有兴奋期
无
有
无
有
可有
无
发生率低
醉辅助药的麻醉方法 实际上是一种静脉复合麻醉
一、普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用
普鲁卡因的应用历史 普鲁卡因复合多药静脉麻醉始于1948年 为什么普鲁卡因可用于静脉复合麻醉？
小剂量普鲁卡因对中枢神经系统表现为抑制状态， 呈思睡和对痛觉迟钝
(一) 麻醉方法 1．麻醉诱导 常规使用硫喷妥钠或其他非巴比妥类静脉 麻醉药和去极化肌松药诱导 普鲁卡因全麻性能很弱，仅用作维持麻醉
如普鲁卡因静脉复合麻醉
3．静吸复合麻醉
目前国内常用的方法之一
三、注意事项
正确选择药物组合和配伍，最小剂 量达到最完善的效果，毒副作用最 小 必须行气管内插管 严格监测麻醉深度，遵循药物个体 化原则
第三节 全凭静脉麻醉
全凭静脉麻醉 (total intravenous anesthesia， TIVA ) 是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻
多见
简单
复杂
差
好
无
有
代谢物有药理活性 无
大
小
无
MAC
二、麻醉方法
(一) 麻醉诱导
1．静脉诱导法
异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、 麻醉性镇痛药和肌松药
2．吸入诱导法和静吸复合诱导法
小儿、气管插管困难的病人
（二）麻醉维持
1．吸入麻醉：
enflurane、isoflurane、 N2O
2．静脉复合麻醉
病例2
Ø 男，45岁，65kg，因右下肢外伤术后感染在氯胺酮麻 醉下行清创术。入手术室后缓慢静注氯胺酮100mg， 约1min病人出现四肢及颈部肌肉强直性痉挛，呈角弓 反张、牙关紧闭、两眼凝视、屏气，SpO2降至79%， 心率126次/分，血压173/98mmHg，即刻给予面罩加压 供氧辅助呼吸，气道阻力很大， SpO2继续下降至71% ，口唇发绀，即刻静注琥珀胆碱100mg，肌颤消失后 ，气道阻力明显降低， SpO2迅速上升至99%，经口明 视下插管，改滴普鲁卡因复合液（ 1％普鲁卡因 250ml、芬太尼0.3mg和琥珀胆碱200mg），间断吸入 异氟醚维持麻醉。手术期间无异常情况，术毕完全清 醒后拔管。
Ø 麻醉诱导后，普鲁卡因开始滴速可较快，约 lmg／(kg·min)左右，进入外科麻醉期后即 应减慢滴速，一般的维持量为1-0.3mg／ (kg·min)，随着麻醉时间延长而逐渐减量
Ø 术毕前15-30min可停用复合液
3.静脉普鲁卡因维持全麻的关键 Ø 硫喷妥钠诱导达中等深度 Ø 普鲁卡因滴入及时，避免“脱节” Ø 第一小时滴入较快，以求“饱和” Ø 以后寻求适当滴速
(二) 注意事项
Ø 适应证广泛
可用于头、颈、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手术
Ø 负面效应
循环抑制首先表现为脉搏减细、减弱 脉压减低现象 惊厥
.术中麻醉过浅的表现及应对
脉率增速、血压上升、呼吸变浅变速、体动 增加普鲁卡因速率、静注硫喷妥钠
Ø 对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻滞、严 重肝肾功能障碍、液体输入量受限、重症肌无力等病人， 应不用或慎用
2．麻醉维持
(1) 氯胺酮、羟丁酸钠静脉复合麻醉：羟丁 酸钠50一l00mg／kg，再分次静脉注射氯 胺酮lmg／kg。此法适用于体表的手术或不 需肌松的手术，尤其适于小儿手术的麻醉。
(2)氯胺酮、地西泮静脉复合麻醉 (3)氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉复合麻醉
(4)氯胺酮、普鲁卡因、琥珀胆碱静脉复合麻醉
4．1％普鲁卡因复合液的配方：
(1) 1％普鲁卡因、1％氯胺酮和琥珀胆碱；
(2) 1％普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱； ( -OH或地西泮和琥珀胆碱； (5) 1％普鲁卡因溶液滴注前或中，辅以冬眠
合剂等； (6) 在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀
Ø 普鲁卡因麻醉效能弱，增加用量不能加 深麻醉
Ø 必须以惊厥作为危险征象
Ø 避免复合液中镇静镇痛药和肌松药过量 Ø 麻醉减浅时，应通过追加辅助药来加深
麻醉
二、氯胺酮静脉复合麻醉
(一)麻醉方法
1．麻醉诱导 多为单纯氯胺酮
单次静脉注射， 剂量为2mg／kg。小儿
亦可采取肌注法诱导， 剂量为4~6mg／kg。
的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗 忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能 稳定的麻醉方法
Ø 为什么使用复合麻醉 ？
Ø 充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点 Ø 减少每种药物的剂量和副作用 Ø 最大限度地维持生理功能的稳定 Ø 提高麻醉的安全性和可控性 Ø 提供完善的术后镇痛
第一节 复合麻醉的应用原则
第二节 静吸复合麻醉
一、概述
Ø 静吸复合麻醉：对同一病人静脉麻醉与吸入麻 醉同时或先后使用的麻醉方法
Ø 临床上常用的方法是：
Ø 吸入与静脉复合麻醉维持 Ø 静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持——是麻醉技术（
2．麻醉维持
1％普鲁卡因混合液 组成： 普鲁卡因、镇静镇痛药和肌松药 常用配方：普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱 。500ml复合液为一单元，由5％葡萄糖溶 液、5g普鲁卡因、l00mg哌替啶和200mg琥 珀胆碱组成
Ø 突出的优点是苏醒及其迅速、无残余
Ø 复合液第一小时约需200-300ml ，第二小时 为l00-200ml，第三小时约l00ml
胆碱。
病例1
Ø 男，56岁，63kg，在气管内插管全麻下行脑胶质瘤摘 除术。术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠 0.1g，静脉诱导给予2.5%硫喷妥钠13ml、芬太尼 0.25mg、琥珀胆碱120mg，接普鲁卡因复合液静脉滴 注（ 1％普鲁卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀胆碱 200mg），待肌颤消失经口明视下插管，但声门显露 不好，经反复三次才完成插管，随后发现心跳停止， 血压测不清，颈动脉无搏动，当关闭复合液时，发现 复合液已全部滴完。即刻静注肾上腺素1mg、安定 10mg、阿托品0.5mg，并胸外心脏按压，2min后心跳 恢复，心率138次/分，血压100/60mmHg，开始手术， 术后病人恢复良好，无CNS并发症。
第十 一章 复合麻醉与联合麻醉
目的与要求
Ø 掌握：复合麻醉的应用原则；静吸复合麻醉 的方法、注意事项；全凭静脉麻醉临床应用 、注意事项
Ø 了解：全麻和非全麻联合应用的优缺点和方 法
概述
Ø 概念
Ø 复合麻醉 (balanced or combined anesthesia) ：同时或先后应用两种以上
anesthetic technique）向 麻醉艺术（anesthetic art）的升华
静脉麻醉与吸入麻醉的比较
起效、诱导 镇痛作用 肌松作用 术中知晓 术后恶心呕吐 所需麻醉设备 操作可控性 环境污染 代谢 个体差异 麻醉深度指标
静脉麻醉 吸入麻醉
快,无兴奋期 慢,有兴奋期
无
有
无
有
可有
无
发生率低
醉辅助药的麻醉方法 实际上是一种静脉复合麻醉
一、普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用
普鲁卡因的应用历史 普鲁卡因复合多药静脉麻醉始于1948年 为什么普鲁卡因可用于静脉复合麻醉？
小剂量普鲁卡因对中枢神经系统表现为抑制状态， 呈思睡和对痛觉迟钝
(一) 麻醉方法 1．麻醉诱导 常规使用硫喷妥钠或其他非巴比妥类静脉 麻醉药和去极化肌松药诱导 普鲁卡因全麻性能很弱，仅用作维持麻醉
如普鲁卡因静脉复合麻醉
3．静吸复合麻醉
目前国内常用的方法之一
三、注意事项
正确选择药物组合和配伍，最小剂 量达到最完善的效果，毒副作用最 小 必须行气管内插管 严格监测麻醉深度，遵循药物个体 化原则
第三节 全凭静脉麻醉
全凭静脉麻醉 (total intravenous anesthesia， TIVA ) 是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻
多见
简单
复杂
差
好
无
有
代谢物有药理活性 无
大
小
无
MAC
二、麻醉方法
(一) 麻醉诱导
1．静脉诱导法
异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、 麻醉性镇痛药和肌松药
2．吸入诱导法和静吸复合诱导法
小儿、气管插管困难的病人
（二）麻醉维持
1．吸入麻醉：
enflurane、isoflurane、 N2O
2．静脉复合麻醉
病例2
Ø 男，45岁，65kg，因右下肢外伤术后感染在氯胺酮麻 醉下行清创术。入手术室后缓慢静注氯胺酮100mg， 约1min病人出现四肢及颈部肌肉强直性痉挛，呈角弓 反张、牙关紧闭、两眼凝视、屏气，SpO2降至79%， 心率126次/分，血压173/98mmHg，即刻给予面罩加压 供氧辅助呼吸，气道阻力很大， SpO2继续下降至71% ，口唇发绀，即刻静注琥珀胆碱100mg，肌颤消失后 ，气道阻力明显降低， SpO2迅速上升至99%，经口明 视下插管，改滴普鲁卡因复合液（ 1％普鲁卡因 250ml、芬太尼0.3mg和琥珀胆碱200mg），间断吸入 异氟醚维持麻醉。手术期间无异常情况，术毕完全清 醒后拔管。
Ø 麻醉诱导后，普鲁卡因开始滴速可较快，约 lmg／(kg·min)左右，进入外科麻醉期后即 应减慢滴速，一般的维持量为1-0.3mg／ (kg·min)，随着麻醉时间延长而逐渐减量
Ø 术毕前15-30min可停用复合液
3.静脉普鲁卡因维持全麻的关键 Ø 硫喷妥钠诱导达中等深度 Ø 普鲁卡因滴入及时，避免“脱节” Ø 第一小时滴入较快，以求“饱和” Ø 以后寻求适当滴速
(二) 注意事项
Ø 适应证广泛
可用于头、颈、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手术
Ø 负面效应
循环抑制首先表现为脉搏减细、减弱 脉压减低现象 惊厥
.术中麻醉过浅的表现及应对
脉率增速、血压上升、呼吸变浅变速、体动 增加普鲁卡因速率、静注硫喷妥钠
Ø 对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻滞、严 重肝肾功能障碍、液体输入量受限、重症肌无力等病人， 应不用或慎用
2．麻醉维持
(1) 氯胺酮、羟丁酸钠静脉复合麻醉：羟丁 酸钠50一l00mg／kg，再分次静脉注射氯 胺酮lmg／kg。此法适用于体表的手术或不 需肌松的手术，尤其适于小儿手术的麻醉。
(2)氯胺酮、地西泮静脉复合麻醉 (3)氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉复合麻醉
(4)氯胺酮、普鲁卡因、琥珀胆碱静脉复合麻醉
4．1％普鲁卡因复合液的配方：
(1) 1％普鲁卡因、1％氯胺酮和琥珀胆碱；
(2) 1％普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱； ( -OH或地西泮和琥珀胆碱； (5) 1％普鲁卡因溶液滴注前或中，辅以冬眠
合剂等； (6) 在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀
Ø 普鲁卡因麻醉效能弱，增加用量不能加 深麻醉
Ø 必须以惊厥作为危险征象
Ø 避免复合液中镇静镇痛药和肌松药过量 Ø 麻醉减浅时，应通过追加辅助药来加深
麻醉
二、氯胺酮静脉复合麻醉
(一)麻醉方法
1．麻醉诱导 多为单纯氯胺酮
单次静脉注射， 剂量为2mg／kg。小儿
亦可采取肌注法诱导， 剂量为4~6mg／kg。
的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗 忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能 稳定的麻醉方法
Ø 为什么使用复合麻醉 ？
Ø 充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点 Ø 减少每种药物的剂量和副作用 Ø 最大限度地维持生理功能的稳定 Ø 提高麻醉的安全性和可控性 Ø 提供完善的术后镇痛
第一节 复合麻醉的应用原则