实验七清创术与换药
一．实验目的要求
1．了解清创术的目的和原则
2．掌握清创术前准备
3．掌握清创的操作方法
4．掌握换药的目的，时间，方法
二．实验方法
1．内容讲解
2．具体操作示教并练习
三．实验内容：
1．清创术的目的、原则及术前准备
2．清创操作练习
3．换药的目的、适应证
4．换药的原则
5．换药操作技术
四．实验时数：2 学时
第一部分清创术
开放性损伤创口，极易被细菌、异物侵人，而失去活力的组织。
血块和死腔则为细菌生长繁殖提供条件，因此为了消除和防止创口发生感染，彻底清除异物，积血死腔和坏死组织，为创口顺利愈合创造条件等措施叫做清创术。
一．清创的目的
1．清除细菌和易于细菌繁殖的组织。
2．解除伤部炎性反应对组织的压迫，消除水肿或肿胀引起的循环障碍，改善伤部血液供应，排液通畅。
3．设法使伤道壁无张力，以便顺利愈合。
二．清创的原则
1．有污染，带有异物的新鲜伤口均应清创。
2．一般伤后6~8h内，在病人全身情况许可下，都应尽早施行清创术，面部污染不严重，伤口整齐，术后用抗生素12h内仍可作清创术，血流丰富，无明显炎证，虽时间较长，也应尽可能清创愈合。
三．术前准备
1．清创前详查病人全身情况，考虑能否接受手术，如有休克，或其他部位严重损伤如颅骨、胸部损伤都应即时有效处理后再作清创术。
2．对局部进行初步检查，了解伤口部位、大小、污染度、骨关节是否外露，神经、肌肉、血管损伤情况。
3．创口内疑有金属异物或骨折时，术前均应作X检查。
4．四肢远端清创术，术前可加用止血带，并记录时间，不可持续1h以上，应松解止血带2~5 min。
5．作好输液，输血准备。
6．伤部及其周围皮肤剃毛消毒，轻伤在麻醉前准备，重伤在麻醉后进行。
四．麻醉
浅表伤口采用局部麻醉或神经阻滞麻醉，深大伤口采用相应麻醉。
五．清创步骤：
1．清洗去污：用无菌纱布覆盖伤口，清洗伤口周围皮肤，剪去毛发，除去污垢油腻，然后以无菌等
渗盐水冲洗伤口，取出表浅的血凝块异物，创口周围组织进行无菌处理。
（见图10-1）
图10-1 伤口及其周围清洗
2．清理伤口：施行麻醉后，消毒皮肤和铺盖手术单，清洗伤口内的污物等与一般手术相同，仔细检查伤口后，清除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（皮肤和皮下组织等）随时用无菌盐水冲洗，为了处理伤口深部，可适当扩大伤口和切开筋膜。
清理伤口直至比较清洁和显露血循环较好的组织。
3．缝合伤口：更换手术单，器械和术者手套，重新消毒铺巾，伤口内彻底止血，按组织层次缝合创缘，根据清理后的伤口情况，可在缝合的伤口内留置引流物如胶皮膜，软胶导管或者只缝合深层组织延期（2-4小时后）缝合皮肤和皮下组织。
六．注意事项：
1．认真进行清洗和消毒
2．尽量清除血凝块和异物及失活组织，但要尽可能保留和修复重要的血管神经和肌键，较大的骨折体即使己与骨膜分离仍应清洗后放置原位。
3．伤口内止血要彻底以免血肿形成。
4．缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔，皮肤缺损时可用植皮法，使损伤部位（尤其是神经、血管、骨、关节等）表面有皮肤保护。
5．伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定，但局部应用抗生素不能代替清创处理。
第二部分换药术
换药又称敷料交换（dressing exchange）,是处理感染伤口的基本措施，是外科医护人员必须掌握的基本操作，也是外科病房每天需做的常规工作。
一．换药目的：
是引流分泌物，除去坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，使伤口尽快愈合或为植皮作好准备。
对清洁伤口而言，换药是对伤口施以检查和消毒。
二．换药原则：
1．严格无菌观念：细菌等是感染的根源，任何未经灭菌的器械，物品与伤口接触，有导致重新感染的可能，为了防止交叉感染，必须树立牢固的无菌观念，自觉遵守无菌技术操作。
2．避免伤口用药：伤口愈合是人体的再生机能，全面的治疗只是帮助机体最大限度发挥这种机能。
因此现代外科对伤口处理，着重于无菌技术和促进伤口自然的生理愈合过程。
除了特异性伤口感染外，不提倡创面广一泛应用消毒抗菌制，尤其是刺激性大的。
3．合理掌握换药次数：换药要因时制宜，具体对待，不应千篇一律，如为了伤口愈合快，换药过勤，组织受刺激过多，反而推延愈合，宜用间隔换药法；感染严重，坏死组织较多，引流不畅，宜每天换药，否则可导致伤口感染恶化，延迟其愈合。
三．换药前准备
1．作好病人的解说工作，消除病人的紧张情绪，如在病房进行时应备好屏风，协助伤员摆好体位，并注意给病人保暖。
2．换药前要洗手，必要时穿隔离衣及戴手套。
3．用物准备：依不同性质伤口而定，一般备弯盘一个，尖头剪刀一把，有、无齿镊各一把，3％碘
酒及75％酒精、及伤其他消毒剂，如生理盐水，棉球、纱布块、棉垫、凡士林纱条、胶布或绷带等。
四．换药操作
1．操作步骤：
（1）换药体位：因病变部位不同而异，但应使病人舒适，医生方便为宜，一般多平卧位，伤口充分暴露，在冬天注意保温防凉。
（2）撕开胶布应由外向里，胶布粘着毛发时，应将粘着的毛发剪去，或用松节油，汽油浸润后揭掉，不可乱拉硬扯。
（3）伤口敷料的外层可用手取下，靠近伤口的纱布和引流物，先用消毒镊子取下，如敷料与创面粘住时，以生理盐水或0.1%过锰酸钾溶液等浸透后再取。
以减轻病人疼痛、创面损伤和出血。
决不可硬揭。
取下的污染敷料放于弯盘内，或污染桶内，不要随便乱扔。
（见图8-1）
（4）无菌镊两手各一把，左手持有齿镊，用以从无菌碗内取物品传递给右手，右手持无齿镊专作清洁伤口用，使用时勿使两把镊子尖相碰。
（5）用酒精棉球由创缘向外周呈离心性消毒，对粘膜、会阴部，破损处或小儿皮肤则以红汞配消毒。
消毒的范围应超过所盖敷料外缘约2~3cm，勿使消毒液渗人伤口。
如伤口周围有胶布痕迹或油脂等，宜先用松节油、乙醚、汽油等擦去。
（6）清洁伤口，用等渗盐水较干的棉球轻轻洗净伤口上的分泌物，较深的伤口每次用一个棉球专沾脓液，谨防棉球遗留伤口内，导致伤口不愈合。
尽量清除伤口内的坏死组织或异物根据伤口情况选择用药、敷料、胶布、绷带等。
2．换药时间：
脓性分泌物较多的伤口每日换药一次或敷料渗湿即更换；分泌物不多、肉芽生长较好的伤口，可1~3日换一次；肿痛加重的伤口，应立即换药观察；清洁伤口一般在缝合后第三日换药一次，至伤口愈合或拆线时，再度换药。
五．换药注意事项：
1．换药者应戴好帽子、口罩，洗净双手。
2．换药时，不应在病房内扫地，整理床铺，以免尘土飞扬污染伤口。
如病人情况许可又有条件，均应在换药室进行换药。
3．病房换药应有一定次序，先换缝合的无菌切口，再换感染轻的伤口，再换感染重的；对一有高度传染性伤口如破伤风，气性坏疽，绿脓杆菌感染应隔离治疗，否则应最后换药，污染敷料应焚毁，用过器械要严格灭菌。
4．换药者当日有无菌手术时，术前不应给严重感染的伤口换药，应另行安排。
5．凡需要接触伤口的物品都要灭菌，每次换药完毕，须将一切用具洗净放回指定的位置。
换下的污染敷料应放人污物桶内，不应随便乱丢。
认真再洗手才可给另一个病人换药。
6．高度传染性的伤口换药，都应严格遵守隔离术，换下敷料要焚烧，用过的器械要用2%来苏尔浸泡1小时后再清洁灭菌，换药后应刷手2~3分钟再用1%0新洁尔灭或75％酒精浸泡消毒。
