滨州医学院教学（实验）教案备课笔记一、教材：周荣祥，毛宾尧主编《外科学总论学习指导》，人民卫生出版社，1999年8月，第一版。
二、章节：第五节清创换药术三、主要内容及要求主要内容：一、清创术（一）清创术目的和适应症（二）术前准备（三）于实验动物实施清创术（四）病人术后治疗处理二、外科换药（（一）换药目的和适应症（二）换药器械及敷料（三）换药的基本技术（四）换药常用药物三、外科引流（一）、引流目的（二）、外科引流的作用原理（三）、外科引流的分类（四）、常用引流物及其选择（五）、外科引流的注意事项目的要求：1、掌握清创术的目的和适应症及清创术的步骤。
2、掌握换药目的和方法及正规拆线方法。
四、课后思考内容１、如何正确实施换药操作２、换药时怎样遵守无菌原则3、临床上在什么情况下施行清创术4、清除术手术操作的要点五、参考书齐秀申，王国柱，钟启芳，丛雅琴主编《临床见习指导》，山东科技技术出版社，1997年8月，第一版清创术（讲稿）目的和要求：1．将污染伤口变为清洁伤口，以利于愈合。
2．学习实验动物的准备，动物的麻醉方法和手术区的准备。
3．学会清创术的操作方法。
器械：刀、剪、血管钳、持针钳、咬骨钳、手术镊、缝针、丝线、刷子、换药碗、肥皂水、双氧水飞生理盐水。
一、清洗1.麻醉成功后，选择适宜的体位，将动物绑扎于手术台上。
2．先用无菌小纱布覆盖伤口，剪去伤口周围的毛发。
术者常规洗手，戴无菌手套。
用消毒肥皂水和软毛刷洗刷伤口周围皮肤，除去污垢和油腻。
再用无菌等渗盐水冲冼干净。
换毛刷重复刷洗2～3遍，直至清洁为止。
用无菌小纱布轻轻吸干创面。
脱去手套。
3．参加手术者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。
用3％碘酊消毒伤口周围皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。
注意勿使消毒液流入伤口。
铺上无菌手术巾，进行伤口处理。
4．清洗伤口：仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。
清除表面的血凝块和异物，然后由浅及深有序地处理。
用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔，直至洗净。
为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。
5．修剪创面组织：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。
提起伤口皮肤边缘，在离创缘0．2cm处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。
皮肤切除不应过多，以免缝合时张力过大而影响愈合。
伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。
如有异物一并清除。
6．彻底止血：以血管钳钳夹出血点，以细丝线逐个结扎或电凝止血。
7．肌肉、筋膜的处理：已撕碎、压烂、断裂的肌肉、筋膜都应彻底切除。
坏死的肌肉须切至出血或钳夹时有收缩为止，清除创腔和创袋，一切异物均应力求取净。
8．肌腱的处理：已坏死、污染和挫压严重的应切除。
9．血管损伤：如果侧循环良好，不妨碍远端血运，用丝线双重结扎。
若危及远端肢体血运，用血管夹控制止血。
10．神经的处理：任何神经均应保留。
11．骨骼的处理：完全游离的小骨折片应清除，大块游离骨片消毒清洗后臵于原位。
污染断端可用咬骨钳咬除，髓腔内的污染用刮匙刮净。
12．再次清洗：以3％双氧水冲洗伤口，特别注意伤口深部及死角。
生理盐水冲净，再用活力碘原液(有效碘为1％)稀释10倍冲洗或活力碘原液稀释40倍浸泡5分钟，大中型伤口用1／1000新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水冲净后，擦干皮肤。
二、修复更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。
1．骨折复位：清创后直视下将骨折手法复位，根据复位后骨折稳定与否，伤口污染程度选择合适的固定方法。
2．缝合肌肉：肌腱肌肉断裂可用褥式缝合，并缝合其筋膜，肌腱缝合要求对合良好，吻合口平滑。
双十字缝合法简单有效，是常用的缝合方法。
3．修复血管：影响肢体远端血供的动、静脉损伤，应立即重建血供，如缺损较多，直接缝合时张力大或无法直接缝合时，可用自体静脉倒转移植或人造血管修复。
4．修复神经：如有条件，应作工期修复，否则，两断端作标记，待二期修复。
5．关闭切口：皮肤缺损小或无缺损，可直接缝合，若张力过大，作减张缝合；皮肤大片缺损，污染程度轻，可在其它肢体取中厚皮片植皮或利用撕脱的皮肤，去除皮下脂肪，剪成中厚皮片植皮覆盖创面；若伤口污染重，不宜工期缝合，应以用凡士林、生理盐水或抗生素湿敷换药，待创面肉芽组织新鲜后植皮消灭创面。
若皮肤缺损合并软组织缺如，骨骼、肌腱、血管、神经等重要组织外露，应作局部组织皮瓣转位或游离移植覆盖创面。
6．术后应用抗生素，并肌注破伤风抗毒素(TAT)。
外科换药换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。
是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。
一、换药器械及敷料包括换药所需要的器械和敷料。
(一)常用换药器械持物钳、长镊、无齿和有齿镊、换药碗、弯盘、血管钳、手术剪、探针、手术刀、持针器、缝线等。
(二)换药常用敷料棉球、纱布、纱条、棉垫，其它尚应备有胶布、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。
二、换药方法换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。
换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。
一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。
换药镊两把(有齿、无齿各一把)o有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。
(一)一般换药法1．去除敷料(1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。
撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。
还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。
若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。
(2)伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。
若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。
在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。
(3)取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染。
2．创周皮肤处理去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。
若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。
3．创面处理(1)用0．1％新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。
在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。
(2)脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。
(3)创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。
(4)最后用酒精棉球消毒创周皮肤。
根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。
4.包扎固定创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。
创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。
5．换药后注意换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，消毒后备用。
(二)缝合伤口的换药1．无引流的缝合伤口多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。
(1)无菌缝合伤口：用l％碘伏或70％酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖4—6层无菌纱布。
(2)切口缝线反应：术后2～3天内，创口一般均有轻度水肿，针眼．周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。
其处理为伤口常规消毒后用70％酒精纱布湿敷即可。
3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。
对较小的脓肿，可先用．无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。
(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。
可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。
确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放臵合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。
(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并臵入引流条，换药至创口愈合。
2．放臵引流的缝合伤口手术后缝合伤口放臵的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后24～48小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。
若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。
三、换药常用药物1．盐水有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。
等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔；等渗盐水用于冲洗脓腔；3～l％盐水具有较强局部脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面o。
2．3％双氧水与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。
用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。
3．0.02％高锰酸钾分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。
用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴伤口。
临床上常用1:5 000溶液进行湿敷。
4．0.1％雷佛奴尔、0.02％呋喃西林溶液有抗菌和杀菌作用。
用于感染创面的清洗和湿敷。
5．优锁(漂白粉、硼酸)溶液具有杀菌、除臭、溶解坏死组织的作用。
用于脓液及腐败组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。
瓶制剂应密闭避光保存，不能久臵，放臵时间不宜超过l周。
大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。
6．聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。
o.05％～o.15％溶液用于粘膜。
创面。
脓腔冲洗；10%溶液用于覆盖切口；l％一2％溶液用于湿敷感染创面，最适用于下肢溃疡和癌性溃疡。
