医师多点执业申请表格模板 (1)

江苏省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。

江苏省医师申请多点执业注册审核备案表
编号：
注：备案表一式五份，分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门等留存。

申请多点执业的医师应当提交下列材料：
（一）《江苏省医师多点执业注册申请表》；
（二）申请人身份证明原件及复印件；
（三）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
（四）申请人副主任及以上的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件；
（五）第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二或第三执业地点执业的书面证明原件及复印件；
（六）第一执业地点医疗机构出具的申请人为单位法定代表人或主要负责人的书面证明原件，并同时附上《医疗机构执业许可证》复印件；
（七）拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用协议或聘书原件及复印件；
（八）申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件；
（九）拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》正本或副本原件及复印件。

注：1、要求上述所有申报材料均要求A4纸打印或复印，逐页加盖公章，按次序装订；
2、军队医师执业或非军队医师在军队医疗机构多点执业不适用本办法。

江苏省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。

江苏省医师申请多点执业注册审核备案表
编号：
注：备案表一式五份，分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门等留存。

申请多点执业的医师应当提交下列材料：
（一）《江苏省医师多点执业注册申请表》；
（二）申请人身份证明原件及复印件；
（三）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
（四）申请人副主任及以上的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件；
（五）第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二或第三执业地点执业的书面证明原件及复印件；
（六）第一执业地点医疗机构出具的申请人为单位法定代表人或主要负责人的书面证明原件，并同时附上《医疗机构执业许可证》复印件；
（七）拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用协议或聘书原件及复印件；
（八）申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件；
（九）拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》正本或副本原件及复印件。

注：1、要求上述所有申报材料均要求A4纸打印或复印，逐页加盖公章，按次序装订；
2、军队医师执业或非军队医师在军队医疗机构多点执业不适用本办法。

广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表医师多点执业劳务协议书（参考格式）甲方：医疗机构名称：法定代表人：乙方：姓名：身份证号码：医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。

甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。

为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议：一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。

到期如需续聘，另行签订协议。

二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）:三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）:四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）:五、甲方的权利与义务：（一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。

（二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。

（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。

（四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。

（五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。

六、乙方的权利与义务：（一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。

（二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。

（三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。

附表1：
福建省医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师执业类别：
医师执业范围：
第一执业地点：
填表时间：年月日
福建省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。

2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请执业类别请选填临床、中医或口腔。

5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。

7、填写栏目中聘用科目时，按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。

附表2：
福建省医师取消多点执业注册申请审核表
姓名：
医师执业类别：
医师执业范围：
第一执业地点：
填表时间：年月日
福建省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。

2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。

附表3：福建省医师多点执业备案表。

医师多点执业注册申请审核表医师姓名性别民族
照片医学学历所学专业
身份证号码出生年月
医师资格证书编码
本周期医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职
资格
发证机关发证日期第一执业地点医师执业证书编码
医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期
执业类别执业范围
拟增加的执业地点拟执业范围
申请在拟增加执业
地点的执业时段
年月日至年月日其他需说明的情况
医师本人手写签名填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）负责人：年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
年月日注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。

欢迎共阅。

多点执业申请表格示例
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 所在城市：
- 联系
- 电子邮箱：
- 现有执业单位：
- 从业年限：
所持证书
- 执业证书名称：
- 执业证书编号：
- 发证机构：
- 发证日期：
- 有效期至：
申请多点执业原因
请简要说明申请多点执业的原因，包括但不限于以下方面：
1. 扩展业务范围
2. 提高职业发展机会
3. 适应市场需求变化
4. 实现个人发展目标
5. 其他（请具体说明）
申请多点执业所涉及的业务范围
请列举您希望在多点执业中涉及的业务范围，包括但不限于以下方面：
1. 律师
2. 会计师
3. 医生
4. 教师
5. 咨询顾问
6. 私人投资者
7. 其他（请具体说明）
多点执业计划及时间安排
请简要说明您的多点执业计划以及时间安排，包括但不限于以
下方面：
1. 多点执业开始日期
2. 预计每周在多点执业上花费的时间
3. 计划实施多点执业的具体步骤
4. 多点执业的长期目标
多点执业风险评估
请简要说明您对多点执业的风险评估，包括但不限于以下方面：
1. 资金和经济风险
2. 时间和精力投入
3. 职业声誉和执业信誉风险
4. 法律合规风险
5. 其他（请具体说明）
附件
请在此列出需要提供的附件，例如相关证书、资格证明、业绩
证明等。

请确认以上信息填写无误，并在下方签名：
（签名）
日期：（年/月/日）如有疑问，请联系：- 姓名：
- 联系
- 电子邮箱：。

多点执业申请表格样本个人信息姓名：[请输入姓名]性别：[请选择性别]出生日期：[请输入出生日期]籍贯：[请输入籍贯]身份证号码：[请输入身份证号码]联系[请输入联系电话]邮箱：[请输入邮箱]教育背景学历教育学历：[请输入学历]毕业院校：[请输入毕业院校] 所学专业：[请输入所学专业] 获取学位：[请输入学位]毕业日期：[请输入毕业日期] 职业教育所在机构：[请输入所在机构] 所学课程：[请输入所学课程] 研究时长：[请输入研究时长]现有执照信息执业证书名称：[请输入执业证书名称]执业证书编号：[请输入执业证书编号]发证机构：[请输入发证机构]证书有效期：[请输入证书有效期]多点执业相关信息1. 请列出您目前从事的其他职业或兼职（如果有）：- [职业1]- [职业2]- [职业3]2. 请说明您为何希望从事多点执业？（请简要阐述您的动机和理由）[请输入您的回答]3. 请写下您打算从事多点执业的时间安排及可提供的工作小时数：[请输入您的回答]4. 请简要描述您将如何处理可能出现的工作冲突或利益冲突情况：[请输入您的回答]5. 请附上一份详细的个人简历：6. 相关材料附加说明（如有）[请提供相关附加材料的说明]其他注意事项- 请确保填写的信息真实有效，并注意保护个人隐私。

- 提交申请后，我们将尽快与您联系，洽谈具体事宜。

以上是一份多点执业申请表格样本。

根据表格的提示，填写相应的信息并保证信息的真实性和有效性。

此外，如果您还需要添加其他内容或修改表格的格式，请告诉我具体需求，我将尽力满足您的要求。

执业医师多点执业申请表一、基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：二、申请执业医师多点执业的原因和目的在此处请申请人详细阐述申请多点执业的原因和目的，包括但不限于以下方面：个人发展需要、服务社会的愿望、提高医疗服务质量等等。

三、个人资质和背景1.执业医师注册证书编号：2.最高学历及毕业院校：3.专业技术职务：4.工作单位及职务：四、拟执业的医疗机构信息1.名称：2.地址：3.机构类型：4.执业许可证编号：5.机构简介：6.执业科室及职务：五、拟执业医疗机构的经济情况请填写拟执业医疗机构的年度收入、支出和利润情况，包括但不限于以下方面：经济实力、财务稳定性等。

六、申请多点执业的意向科室及职务请详细填写申请人拟在执业医疗机构中执业的科室及职务，包括但不限于以下方面：科室名称、职务职责等。

七、具备的专业技术能力和工作经验1.执业医师相关资质和证书：2.参与医疗项目的经验和能力：3.执业医师是否获得过相关荣誉、奖项或专业认证：八、承诺和保证请申请人在此处承诺并保证以下事项：遵守相关的法律法规和执业纪律；维护医疗行业的声誉；保证医疗服务质量；积极参与继续教育和业务培训等。

九、申请人签字及日期申请人：日期：十、执业医疗机构负责人意见请执业医疗机构负责人在此处签字，并在下方填写个人信息。

姓名：职务：日期：十一、审批意见请审批部门在此处签字，并在下方填写意见。

审批人：职务：日期：根据执业医师多点执业管理规定，申请人应如实填写上述信息，并附上相关的证明材料。

各级执业管理部门将根据申请人的资质、经验和需要来审查和批准多点执业申请。

同时，申请人也需要履行相应的义务和责任，确保执业过程的合法性、安全性和质量。

希望执业医师们能够合理利用多点执业机会，提高医疗服务水平，为社会健康事业做出更大的贡献。

贵州省医师多点执业申请审批表
医师姓名 性别 民族
照 片
出生年月
身份证号码 医学学历
所学系、专业
医师资格证书编
码
本周期医师定期 考核结果
专业技术职务任职资格证书编码 本专业技术职务 任职时间（年）
专业技术职务 任职资格
发证 机关 发证 日期
第一执业地点
名称
医师执业证书编码
医师执业证书发
证机关
医师执业证书发证
日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地
点名称
拟执业范围
拟执业时间
其他需说明的情
况
医师本人手写签名： 填表申请日期： 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
新增执业医疗机构意见：
负责人：（印章）
年月日第一执业医疗机构意见：
负责人：（印章）
年月日
新增执业地点为证行政部门审批意见：
负责人：（印章）
年月日
备注：。