病例分析模板

病例分析模板
___教学处病例分析报告
一、临床资料
1、病历摘要
基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等必要的基本信息。

主诉：患者主要的症状和不适。

现病史：患者目前的病情和治疗情况。

既往史：患者以往的病史，包括手术、疾病等。

家族史：患者家族中是否有类似疾病的情况。

体格检查：医生对患者进行的体格检查结果。

辅助检查：患者进行的各项辅助检查结果，如尿检、血常规、血生化、凝血功能、免疫功能等。

需要对比列出复检资料。

特殊检查：结果未见明显异常的也要记录，图文并茂，除记录检查结果外，必要的检查描述也要记录。

如病理检查、心电图、X线胸片、B超、CT、MRI等。

2、初步诊断：
二、讨论与分析
1、病例特点分析
病史归纳：对病史资料进行系统的归纳整理。

临床资料分析：结合病史、体格检查、辅助检查资料，逐条分析，逐步给出合理诊断。

诊断推理思路：归纳推理诊断的临床思路，列出需要进一步完善的检查项目。

2、诊断与鉴别诊断
需列出所涉及疾病的诊断标准、分级标准，给出合理的诊断依据，并与相关疾病进行鉴别。

儿科疑难病例分析报告范文模板（一）基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：5岁就诊时间：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽伴有胸闷、气促两天，加重一天。

（二）现病史XX年XX月XX日，患儿突然出现高热（最高达39.5℃）、咳嗽伴有胸闷、气促症状，当天吸氧后症状有所缓解。

患儿平时无皮疹，无咳嗽病史，近期未接触过传染性疾病患者，无不明食物、异物摄入或误伤史。

XX年XX月XX日，患儿就诊于当地诊所，查体提示：体温38.6℃，呼吸急促，发绀，吸氧后症状好转。

诊断为：肺炎伴咳嗽，予以抗生素、消炎药治疗。

XX年XX月XX日，患儿咳嗽伴呼吸困难加重，父母急忙带患儿来我院就诊。

（三）既往史患儿平时健康，无传染性疾病患者接触史。

（四）家族史患儿父母健康，无家族遗传性疾病。

（五）体格检查一般情况：气促，声音粗哑，发绀，右肺呼吸音较左弱，呼吸音中、下段可闻及湿啰音，心尖搏动扩大。

心、肺、腹部、外生殖器：见上述所示。

（六）实验室检查1.血常规：WBC 14.6×10^9/L、RBC 4.18×10^12/L、Hb 110g/L、Hct 33%、PLT320×10^9/L；2.肝脏功能、肾功能和电解质：ALT 38U/L、AST 42U/L、Cr 66umol/L、BUN 5mmol/L、Na 137mmol/L、K3.8mmol/L；3.血气分析：PH 7.32、PO2 62mmHg、PCO2 42mmHg、BE-5.7mmol/L、O2Hb 79%、CO2Hb4.2%、Hb 107g/L；4.胸部CT：右肺上叶见多发密度增高影，伴炎症渗出。

（七）诊断及鉴别诊断根据患儿的临床表现及实验室检查结果，患儿的主要诊断为右肺炎；鉴别诊断：支气管肺炎、支气管扩张症、支气管肺炎合并支气管扩张。

（八）处理方案患儿给予右肺炎的治疗方案：滴防治。

具体操作为：0.1g/10ml、20mg/kg，每次100mg，一日3次；小儿解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等，以退热止咳，减轻疼痛，增强免疫等效果；坚持做好气管护壁，避免合并感染。

临床技能考试病例分析报告模板范文一、病例摘要。

患者是一位名叫[患者姓名]的[年龄]岁男性（或女性），主诉咳嗽、咳痰伴发热[具体时长]来院就诊。

二、现病史。

这大哥（大姐）啊，一开始就是咳嗽，那咳嗽声“哐哐”的，听着就难受。

开始的时候是干咳，就像喉咙里卡了个鸡毛似的，老想把啥东西咳出来。

过了没两天呢，就开始咳痰了，痰是黄色的，黏糊糊的，感觉就像那老胶水似的，每次咳痰都得费好大劲儿。

同时啊，还发起烧来了，体温最高能到[具体体温数值]度，整个人就像被火烤了一样，浑身没劲儿，头疼得厉害，就像有个小锤子在脑袋里敲一样。

自己在家吃了点退烧药，但是体温总是反复，这才决定来咱们医院看看。

这期间呢，食欲也不好，吃啥都不香，感觉就像嘴巴里长了草一样。

睡眠也被折腾得够呛，晚上老是因为咳嗽和发热醒过来，就这么折腾了好几天，人都瘦了一圈了。

三、既往史。

这患者之前身体还算可以，没有啥特别严重的疾病。

就是有抽烟的习惯，一天能抽个[具体烟量]，这烟啊，就像他的“亲密伙伴”一样，已经抽了[具体抽烟年限]年了。

以前没得过肺炎，也没有高血压、糖尿病这些慢性病，没做过手术，也没有药物过敏史。

四、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来有点萎靡不振的，脸上红彤彤的，一看就是还在发热呢。

神志倒是清楚，不过说话有气无力的，像个泄了气的皮球。

2. 生命体征。

体温：[具体体温数值]℃，这体温还是挺高的呢。

脉搏：[具体脉搏数值]次/分，稍微有点快，就像跑步后的那种心跳加速。

呼吸：[具体呼吸数值]次/分，比正常的时候也快了一些，感觉他呼吸的时候都挺费劲的。

血压：[具体血压数值]，还算正常范围，没因为这个病受到太大影响。

3. 肺部检查。

视诊：胸廓对称，呼吸运动两侧基本一致，不过呼吸频率有点快，就像着急赶路似的。

触诊：双侧语颤增强，感觉就像手底下有个小发动机在震动一样，这是肺部有炎症的表现。

叩诊：在肺部实变的地方叩诊呈浊音，就像敲在实心的木头上一样，而不是正常肺部那种清音了。

大病历病例分析报告模板
病人信息
•姓名：XXX
•年龄：XX岁
•性别：XX
•病历号：XXX-XXXX
就诊情况
•就诊日期：XXXX年XX月XX日
•主诉：XXXXX
•病史：XXXX
体格检查
•身高：XXXcm
•体重：XXXkg
•血压：XXX/XXXmmHg
•脉搏：XXX次/分
•呼吸频率：XXX次/分
•体温：XXX℃
辅助检查
血液检查
•血红蛋白：XXXg/L
•白细胞计数：XXX×10^9/L
•血小板计数：XXX×10^9/L
•血糖：XXXmmol/L
•血脂：XXX（高密度脂蛋白XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L）
影像学检查
•胸部X线片：XXXX
•MRI：XXXX
其他检查
•脑脊液检查：XXXXX
诊断
•主要诊断：XXXXXXX
•次要诊断：XXXXXXX
治疗方案
•药物治疗：XXXXXX
•手术治疗：XXXXXX
•其他治疗：XXXXXX
随访
•随访时间：XXXX年XX月XX日
•治疗效果：XXXX
•随访意见：XXXXXX
总结
•患者于XXXX年XX月XX日就诊，主要症状为XXXX，经过检查确诊
为XXXX。

•根据相关检查结果制定了治疗方案并进行了治疗，患者病情明显好转。

•随访显示，患者病情稳定，无不良反应。

•综上所述，本次治疗获得了较好的疗效。

病历分析
1、病史简述：（30分）要求：内容全面、语言流畅、表述准确
⑴现病史（主诉、临床表现）
⑵既往病史（既往疾病及手术、传染病史、基础疾病史）
⑶个人史及月经（女）婚育史（简述）
⑷个人用药史和药物过敏史
⑸家族史（家族性遗传病史和传染病史）
⑹体格检查（阳性体征）和辅助检查（实验室、影像学）
⑺临床诊断
2、病例特点及诊断依据（20分）
⑴病例特点（要求：结合病史、体格检查、实验室检查要点综合分析）
⑵诊疗计划（内科药物治疗原则、药物选择、注意事项、意见建议）
3、治疗方案分析（50分）
⑴治疗药物评价20（治疗药物的通用名称、归类、药理作用、药物特点、药物选择评价）
⑵感染诊断和抗菌药物综合分析20（要求结合患者实验室检查、可能感染病菌、抗菌药物选择三方面因素综合分析，评价抗菌药物的选择、联合用药、用法用量及疗程适宜性）
⑶对症支持治疗药物分析10（药物的用药目的、药理作用、用法、用量、溶媒、浓度、适宜性、临床监护要点）。

病例分析报告模板一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：二、主诉患者的主要症状和不适感，包括疾病发生的时间和持续时间。

三、个人史包括患者的家庭史、婚育史、工作环境、生活习惯、疾病史等。

四、既往史患者过去治疗过的疾病和药物使用情况，包括手术史、外伤史等。

五、体格检查对患者进行全面的体格检查，包括测量生命体征、临床指标和详细的病理检查等。

六、辅助检查结果在患者就诊过程中所进行的各种辅助检查，包括实验室检验、影像学检查等。

七、诊断针对患者的症状、体格检查和辅助检查结果，明确患者的疾病诊断。

八、治疗方案针对患者的疾病诊断，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

九、疗效评估根据患者的治疗过程和疗效反馈，对治疗效果进行评估，包括症状的缓解、体格指标的改善等。

十、随访记录对患者的治疗过程进行跟踪记录，包括随访时间、随访内容、复查结果等。

十一、讨论对患者的病情进行讨论，包括病因分析、病理机制、预后判断等。

十二、结论对患者的病情做出综合性的结论，包括疾病的发展趋势、治疗建议等。

十三、参考文献列出所有在报告中引用的文献，包括期刊论文、图书、研究报告等。

十四、附录可以是与病情相关的任何附件文件，如图片、CT片、MRI片等。

以上是病例分析报告模板的基本结构。

在具体的报告中，可根据实际情况添加或删除相应的部分。

为了保证报告的准确性和完整性，务必对患者信息进行保密处理，并在报告中注明相关患者隐私保护事项。

病例分析（病毒性心肌炎）一、病人基本信息1.1 病人基本情况：25岁，女，身高160cm，体重49kg，公司职员1.2 过敏史、药物不良反应史：无1.3 既往病史、既往用药史：无1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。

二、诊断结果与诊断依据2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。

2.2主要检查指标与结果入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8OC，呼吸18次/分。

患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速3-25 肌酸激酶CK 587U/L3-25 肌钙蛋白29.13ng/ml3-25 血常规WBC 4.61 109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192 109/L3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L3-25 出凝血时间12.6s3-26 血沉28mm/h3-26 乙肝表面抗原（-）3-26 肌酸激酶CK 353U/L2.3重要阳性与检查结果根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变，以及胸闷、心悸等临床症状，急性心肌炎诊断基本明确。

3-25 ECG示：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速3-25肌酸激酶CK 587（24-200U/L）3-25肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml)3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB1.9(0.1-5umol/L）3-26血沉：28（0-20mm/h）2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染2.5并发与伴发疾病：无三、病程3.1病情发展变化过程这是一个因咳嗽伴胸闷气促、心悸3天入院的患者，入院后诊断为急性心肌炎上呼吸道感染，经卧床休息，二磷酸果糖营养心肌，头孢美唑、利巴韦林抗感染、倍他乐克抗心律失常后，胸闷、心悸症状逐渐缓解，但心电图出现III度房室传导阻滞、交界性心律。

病例分析报告模板1. 病例概述•患者信息：[请填写患者的基本信息，例如年龄、性别、职业等]•主要症状：[请简要描述患者的主要症状]•既往病史：[请提供患者的既往病史，包括手术史、药物过敏史等]•就诊时间：[请提供患者的就诊时间]2. 临床观察根据患者的主诉和症状，进行全面的临床观察，包括但不限于以下方面：•生命体征：[血压、心率、体温等]•皮肤：[皮肤状况、色素沉着、出血点等]•头颈部：[眼结膜、牙齿、听力、咽喉状况等]•心胸部：[心音、肺音、杂音等]•腹部：[质地、敏感度、肿块等]•下肢和上肢：[水肿、静脉曲张、肌力等]•神经系统：[神经反射、痛觉、感觉等]3. 实验室检查进行必要的实验室检查，包括但不限于以下项目：•血液检查：[血常规、血型、凝血功能等]•尿液检查：[尿常规、尿蛋白、尿胆原等]•生化指标：[肝功能、肾功能、电解质等]•免疫学检查：[炎症指标、免疫球蛋白等]•影像学检查：[X射线、超声、CT等]4. 诊断与治疗根据临床观察和实验室检查结果，进行诊断和治疗方案的制定。

4.1 诊断根据患者的症状、体征和检查结果，给出初步诊断。

4.2 治疗方案根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

5. 结果与讨论在治疗过程中，观察患者的病情变化，并进行结果与讨论。

5.1 治疗效果根据治疗方案的执行情况，评估治疗效果，记录患者的病情变化。

5.2 治疗后反应与副作用记录患者在治疗过程中出现的不良反应和副作用，并采取相应措施进行处理。

5.3 讨论对患者的病情和治疗过程进行讨论，分析可能的原因和影响因素。

6. 结论与建议根据观察结果和讨论，提出简要的结论和建议。

7. 参考文献列举所引用的参考文献，按照实验室或医学文献的格式进行引用。

此为病例分析报告模板，根据具体情况可进行适当修改和调整，以满足实际需求。

各个病例分析模版(完整版)一、基础模板1. 病例概述在病例概述部分，你需要简要介绍病人的基本信息，包括年龄、性别、主诉、病史等。

这一部分的目的在于让读者对病例有一个初步的了解。

2. 病例描述在病例描述部分，你需要详细描述病人的症状、体征、检查结果等。

这一部分是病例分析的核心，需要详细、准确地记录病人的病情。

3. 诊断分析在诊断分析部分，你需要根据病例描述，分析病人的可能疾病，并提出初步的诊断意见。

这一部分需要结合医学知识，对病人的病情进行深入的思考和分析。

4. 治疗方案在治疗方案部分，你需要根据诊断分析，提出针对性的治疗方案。

这一部分需要结合病人的病情和医生的经验，制定出科学、合理的治疗方案。

5. 预后评估在预后评估部分，你需要根据治疗方案，预测病人的预后情况。

这一部分需要考虑病人的病情、治疗方案等多种因素，对病人的预后进行综合评估。

二、特殊模板1. 老年病例分析模版老年病例分析模版需要特别关注老年人的生理特点和疾病特点，对老年人的病情进行详细、准确的描述和分析。

2. 儿童病例分析模版儿童病例分析模版需要特别关注儿童的生理特点和疾病特点，对儿童的病情进行详细、准确的描述和分析。

3. 急性病例分析模版急性病例分析模版需要特别关注急性病的发病特点和治疗特点，对急性病的病情进行详细、准确的描述和分析。

4. 慢性病例分析模版慢性病例分析模版需要特别关注慢性病的病程特点和治疗特点，对慢性病的病情进行详细、准确的描述和分析。

5. 精神病例分析模版精神病例分析模版需要特别关注精神病的症状特点和治疗特点，对精神病的病情进行详细、准确的描述和分析。

各个病例分析模版(完整版)三、详细病例分析模版1. 病例概述在病例概述部分，你需要简要介绍病人的基本信息，包括年龄、性别、主诉、病史等。

这一部分的目的在于让读者对病例有一个初步的了解。

2. 病例描述在病例描述部分，你需要详细描述病人的症状、体征、检查结果等。

这一部分是病例分析的核心，需要详细、准确地记录病人的病情。

护理病例分析报告模板范文大全概述病例分析报告是护理工作中常见的一种形式，通过对病例的详细分析，护士可以更好地了解患者的病情和需求，从而提供相应的护理服务。

本文将以范例的形式给出几个病例分析报告模板，以供参考。

模板一：急性心肌梗死病例分析报告病人基本信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：65岁•主诉：胸痛、呼吸困难病情描述患者于XX年XX月XX日上午9点入院急诊科，主诉胸痛伴有呼吸困难近12小时。

经查体发现患者心率110次/分，呼吸40次/分，血压90/60 mmHg。

心电图检查显示ST段抬高，诊断为急性心肌梗死。

护理诊断1.疼痛（急性心肌梗死引起的胸痛）2.呼吸困难（急性心肌梗死引起的肺水肿导致呼吸困难）3.焦虑（由于疾病及治疗带来的心理压力）护理措施及效果评价1.为患者进行疼痛评估，并根据评估结果制定相应的疼痛管理计划。

给予患者镇痛药物，如吗啡，进行疼痛观察。

每隔一段时间重新评估疼痛程度，根据需要及时调整镇痛药物剂量。

同时，也针对疼痛提供心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

2.对患者进行呼吸状况的监测，包括呼吸频率、氧饱和度等指标。

在必要时给予氧气吸入，同时观察患者痰液的性质和量。

根据观察结果进行护理措施的调整，如适当调整氧气流量或给予呼吸康复训练等。

3.通过与患者的交流和心理支持，患者焦虑情绪得到一定程度的缓解。

同时，也对其他治疗措施进行必要的解释和教育，增加患者对治疗的信心和合作度。

结果评价经过护理措施的综合干预，患者的疼痛得到有效控制，呼吸困难明显改善。

患者心电图恢复正常，病情稳定。

患者情绪较之前稳定，对治疗合作度提高。

模板二：糖尿病患者并发足底溃疡护理病历分析报告病人基本信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：55岁•主诉：足底疼痛、溃疡病情描述患者于XX年XX月XX日到内科就诊，主诉左脚足底疼痛并有溃疡长期糖尿病病史近10年，血糖控制不佳。

查体发现患者左脚足底局部溃疡，约2 cm×2 cm，伴有红肿与渗液。

病例分析模板2篇病例分析模板一患者基本信息姓名：李某性别：女年龄：45岁就诊时间：2022年9月1日主诉：右上腹疼痛1周病史回顾患者李某于1周前开始出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状，开始认为是腹泻，自行服用了一些感冒药和止泻药，疼痛并没有缓解，于是前往当地医院就诊，经过输液和疼痛缓解药物治疗后，疼痛有所缓解，但并未完全消失，在医生建议下，患者前往我院就诊。

既往史: 糖尿病10年，高血压6年；有饮酒史，一天一两左右。

体格检查查体：T：37.1℃，P：78次/分，R：18次/分,血压：140/90mmHg，心肺听诊无异常、腹部触诊压痛明显，肌紧张。

实验室检查血常规：白细胞计数（WBC）13.7×10^9/L，中性粒细胞计数（NE%)85.3%生化全项：血常规除白细胞计数及中性粒细胞比例偏高外，肝功、肾功未见异常。

T-SPOT阳性彩超检查右肝弥漫性强回声、明显紊乱，肝门动脉周围淋巴结增大，建议行CRCT检查进一步确诊。

结论李某疑似急性胆管炎并发胆管结石，需要进一步行CRCT 检查进一步确诊。

治疗加强抗感染治疗、预防高胆红素血症，积极寻找胆管结石并必要时行胆管引流。

同时加强糖尿病、高血压等基础性疾病治疗，避免酗酒。

病例分析模板二患者基本信息姓名：王某性别：男年龄：30岁就诊时间：2022年10月2日主诉：发热、全身乏力3天病史回顾患者王某于3天前开始出现发热、全身乏力、畏寒、咳嗽等症状，认为自己可能感冒了，开始自行服用感冒药，症状并未缓解，呼吸急促、咳嗽加剧，于是前往当地医院就诊，经过输液和疼痛缓解药物治疗后，症状有所缓解，但并未完全消失，二天后症状再度加重，后前往我院就诊。

既往史: 有严重过敏史，饮酒史，一天半瓶红酒左右。

体格检查查体：T：38.3℃，P：95次/分，R：24次/分，血压：120/80mmHg，心肺听诊呼吸音减弱，有啰音，双肺下部湿性啰音+实验室检查血常规：白细胞计数（WBC）18.3×10^9/L，中性粒细胞计数（NE%)85.3%生化全项：血常规除白细胞计数及中性粒细胞比例偏高外，肝功、肾功未见异常。

（一）慢性阻塞性肺病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD?慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰pH < 7 . 35 酸中毒pH > 7 . 35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿（or 握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋ E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P 波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗① Vl --v6 广泛前壁心梗② Vl --v3 前间壁心梗③ V3 –v6 局限前壁心梗④ 11 、111 、AVF 下壁心梗中老年患者＋吸烟史＋胸痛 3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+ ）=右心衰（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第 3 肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征（+ ）=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P > 100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg ＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎P ↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良吐病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征＋B 超（强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽（二十一）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎胰腺炎＋Grey -Turner 征（左侧腹青紫斑）、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N ↑=急性阑尾炎阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+ ) ＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女性＋排便后（体位变化）＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛（+ ）=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤＋血尿=肾外伤（二十五）腹外病老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）＋进人阴囊=腹股沟斜病（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素（+ ) ＋尿胆原（+ ）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( + ）=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋ B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋ B 超=前列腺增生（三十三）贫血慢性失血＋化验（小细胞低色素性贫血）＋血清铁降低=缺铁性贫血贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB 、网址红细胞增多=溶血性贫血（三十四）紫癜多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP（三十五）白血病急性发病、发热、出血＋HB 、PLT 降低＋骨髓象显着增生=急性白血病（三十六）甲亢代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3 、T4 升高=甲亢（三十七）糖尿病三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮青年女性＋多系统损害＋ANA ( + ）、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE（三十九）类风湿关节炎多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF ( + ）=类风湿关节炎（四十）骨折外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感）+ X 线=骨折（四十一）CO 中毒C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ) ＋脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症（四十八）营养性维生素 D 缺乏性询楼病烦躁不安＋肋隔沟＋" O ”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素 D 缺乏性询楼病（激期）（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）初次妊娠＋乳房胀痛＋发热＋WBC↑＋中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎＋浮动感=脓肿形成。

病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。

若有附症，亦应加以特点描述。

（3）伴随症状（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。

蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。

）病例分析指导模板:本例初步诊断：（要写全）1. xxx2. xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

附：呼吸系统诊断公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、结核病（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早归全市连（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3、肿瘤（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式：1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：无明显心衰，无肺部罗音II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野IV级：心源性休克2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90分级：1级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上单纯收缩期高血压>140 <903、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级：I级日常活动不受限II级活动后轻度受限III级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常（1）房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他。

【病例点评总结】一、病例概述病例编号：_______患者姓名：_______性别：_______年龄：_______入院日期：_______出院日期：_______主诉：_______现病史：_______既往史：_______个人史：_______家族史：_______体格检查：_______辅助检查：_______二、诊断分析1. 临床诊断：（1）初步诊断：_______（2）辅助诊断：_______ 2. 诊断依据：（1）症状与体征：_______（2）实验室检查：_______（3）影像学检查：_______三、治疗方案1. 治疗原则：（1）综合治疗：_______（2）个体化治疗：_______（3）积极治疗：_______2. 具体治疗方案：（1）药物治疗：_______（2）手术治疗：_______（3）物理治疗：_______（4）心理治疗：_______四、治疗效果与预后1. 治疗效果：（1）近期疗效：_______（2）远期疗效：_______2. 预后：（1）病情稳定：_______（2）病情好转：_______（3）病情恶化：_______五、病例点评1. 病例特点：（1）疾病诊断明确：_______（2）治疗及时：_______2. 病例分析：（1）诊断过程：_______（2）治疗过程中的问题及解决方法：_______（3）病例的启示：_______3. 案例讨论：（1）如何提高诊断准确率：_______（2）如何优化治疗方案：_______（3）如何加强患者护理：_______六、总结本病例通过详细描述患者的病史、诊断过程、治疗方案及治疗效果，为临床医生提供了宝贵的参考。

病例特点明显，诊断准确，治疗及时，效果显著。

在今后的临床工作中，我们应不断提高诊断水平，优化治疗方案，加强患者护理，为患者提供更优质的医疗服务。

同时，本病例也提醒我们，在临床实践中要注重病例分析，不断总结经验，提高诊疗水平。

一）心、脑病病例分析例【1】谢某，男，28岁初诊日期:1984年9月10日。

一年前患病虚劳，后发生遗精,自觉心中悸动不宁，头晕目眩,心烦少寐。

至来诊前二个月,发展为心烦不寐,腰酸梦遗,五心烦热，健忘耳鸣，舌红，脉细数.医者通过望闻问切，认为病者患有多种病，给以恰当治疗.病例分析要求：① 医者认为病者患多种病，应为哪些病？②分析病因病机③如何治疗为宜?分析关注点①根据病者病情，病者患有虚劳、遗精、心悸、不寐四种病。

②病因病机:始患虚劳，进而遗精频繁，伤及肾阴，不能上奉于心;水不济火，心阳独亢。

心火不能下交于肾，心肾不交，神不守舍，故心悸，不寐。

③病者虽患有虚劳、遗精、心悸、不寐等病，但其总病因病机是肾阴不足，心火偏亢，心肾不交所致，故在治疗上，要滋补肾阴,交通心肾,以黄连阿胶汤或朱砂安神丸加味治疗为宜例【2】白某，女，17岁。

初诊日期:1982年6月4日。

一年前开始,头目不清,记忆力减退，常有发作性的精神恍惚,每次持续3———5分，状如打瞌睡一样，过后周身不适，喜卧欲睡。

常手足心热,大便秘结，舌红苔少，脉细数。

病例分析要求:①分析病因病机。

②诊断分型.③证候分析。

④选何治法、遣何方剂为佳？分析关注点①病因病机：肝肾阴虚，阴不敛阳，虚火内生,风阳升动，上扰清窍神明，发为本病。

②诊断分型：痫证(轻证)，肝肾阴虚型.③证候分析：平素肝肾阴虚，脑府失养，故头目不清，记忆力减退。

肝肾阴虚,阴不敛阳,风阳升动，扰及清窍神明，则呈发作性精神恍惚.发作后，神志未复,而现周身不适，喜卧欲睡.手足心热，大便秘结，为阴虚所致,舌红苔少，脉细数系火旺之象。

④以滋补肝肾、潜阳安神之法，用左归丸加减治疗为佳。

例【3】纪某，男，18岁初诊日期：1983年7月29日。

一周前，外感风热，开始恶寒发热，全身不适;后转为咳嗽，胸痛，咳吐黄痰。

由于失治，来诊前发展为发热胸闷，肌肤灼人，牙关紧闭，项背强直，角弓反张,两手挛急遂前来诊治。

病例分析要求：①病者先后均患何病何型?②试述病情演变分几个阶段？各阶段病因病机如何？③来诊时应以何法、何方治疗？①病者初犯风热感冒，后患风热咳嗽，来诊前所患为热甚至痉。

病历分析报告模板范文
基本信息
•姓名：病人甲
•性别：男
•年龄： 45岁
•首次就诊日期： 2022年1月10日
•主治医师：张医生
主诉
病人甲主诉头疼、发热、乏力等症状已持续两周。

现病史
病人甲于两周前开始出现头疼、发热、乏力等症状，同时伴有食欲减退、恶心、呕吐等问题。

症状逐渐加重，无明显诱因。

未就医治疗。

既往史
•无手术史
•无长期用药史
•无过敏史
•无遗传病史
个人史
病人甲平时作息规律，饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

体格检查
•体温：38.5摄氏度
•血压：130/80mmHg
•心率：90次/分钟
•呼吸频率：18次/分钟
•一般情况：病人精神欠佳，神志不清，面色苍白
实验室检查
•血常规：白细胞计数升高
•尿常规：无异常
•完善的实验室检查结果详见附件。

诊断
根据病人甲的临床表现和实验室检查结果，初步诊断为急性病毒性感染。

治疗方案
•对症治疗：降温、止痛
•补充充分的水分
•监测病人体温、血压等生命体征
随访与评估
病人甲将继续留院观察，定期评估病情变化。

结语
以上是对病人甲的病历分析报告模板范文，详情请医生张医生根据实际情况进行个性化诊断和治疗。

祝病人甲早日康复！。