ANCA相关性血管炎的病例分析
ANCA相关小血管炎主要指韦格纳肉芽肿病，现称肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis, GPA）、显微镜下型多血管炎（MPA）和Churg-Strauss 综合征，现称为嗜酸性粒细胞性GPA（EGPA）。
ANCA是其血清学诊断工具。
C-ANCA多见于GPA，其靶抗原为蛋白酶3（PR3），P-ANCA主要见于MPA，其主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）。
我院在近2年新检测出ANCA阳性血清50余例，现就我院一例患者作病例分析。
一、临床和病理特点
1、谭XX，男，61岁，主因“反复腰痛30余年，双下肢浮肿4月余，咳痰5天，
发热半天”于2013年04月29日入院，2013-06-29于我科出院。
☐ 2、患者于30年前反复出现腰痛不适，当地医院超声提示左肾结石，不规则诊治。
2013年1月份出现双下肢浮肿，当时于当地医院就诊，自诉当时有左肾结石，左肾积液，血肌酐200umol/l，无详细诊治。
2013年4月20日出现浮肿加重，在当地医院住院诊断为：1、梗阻性肾病，慢性肾功能不全氮质血症期，肾性贫血，2、高血压病3级，高血压性心脏病，3、腹腔积液，4、胸腔积液，给予护肾等治疗，浮肿加重，并出现咳嗽，咳痰，胸闷，无血丝痰，于2013年4月29日出现发热，伴畏寒，遂转我院治疗。
☐3、患者起病以来，无关节痛，无皮疹，无口腔溃疡，无口干，眼干，无腹痛，腹泻，无头痛，抽搐，近4月来，睡眠、精神、食欲稍差，大便正常，小便10余次/天，夜尿4次/天，入院前10天自觉小便次数及量较前减少，体力下降，体重下降2公斤。
☐4、既往史：有高血压病史多年，具体不详，不规则诊治。
☐5、家族史：否认家族类似疾病史。
6、体格检查
☐T 37.6℃、R 22次/分、P 92次/分、BP 169/84mmHg
☐体格检查：重度贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大。
眼睑水肿，双肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音。
心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，各输尿管点无压痛，肝肾区无叩痛。
双下肢中度水肿。
7、辅助检查：连州市人民医院2013年4月住院查超声：双肾实质回声增强，左肾多发结石并结石，胸片示左胸积液，心影增大。
2013-4-29我院急诊胸部CT提示双肺轻度炎症，双侧胸腔积液，心影增大，心包积液。
2013-4-29血常规：白细胞计数:13.45(10^9/L)，中性粒细胞比例89.6%，血红蛋白50g/L，肾功能30.16mmol/l，肌酐760umol/l，血钾5.2mmmol/l,指尖血氧97%。
（二）入院诊断
☐1、慢性肾功能不全急性加重
☐2、发热查因：肺部感染？
☐3、高血压3级（极高危组），高血压性心脏病，心功能II级
☐4、心包积液
☐5、胸腔积液，腹腔积液
（三）诊疗过程
☐1、入院后给予完善相关检查，尿免疫固定电泳(本-周氏) ×2 ：阴性( ―) ；
免疫五项：IgA 3.8 g/L 、IgM 9.3 g/L 、IgG 1.3 g/L、C3 1.13 g/L 、C4 0.18 g/L 、ANA,ENA,ds-DNA为阴性，pANCA(+),cANCA(-);
☐PR3-Ab(-),MPO-Ab(+)，抗肾小球基底膜抗体（-），24h尿蛋白定量 1.936g、1.606↑ g；尿红细胞位相：正形RBC126000/ml，畸形红细胞：10700/ml、G1<5%；2013-4-29胸部CT:双肺炎症，左下肺含气不全；双侧胸腔积液；心脏增大；心腔密度减低，考虑贫血，请结合临床；心包积液。
2013-5-8胸部CT:双肺感染并左肺下叶含气不全，双侧胸腔积液，较前进展；心包积液引流术后，较前减少；心影增大，心腔密度减低，提示贫血。
2、给予抗感染，护肾，排毒，利尿等治疗，患者重度贫血，伴有气促，一般情况差，于2013-5-1给予行CRRT治疗，并给予输血，胸腔穿刺引流，心包穿刺引流等治疗，泌尿外科会诊考虑左肾结石，右肾形态尚可，左肾盂轻度扩张，考虑患者一般情况差，暂不宜手术治疗。
经CRRT，抗感染等治疗后，患者一般情况好转，患者血压波动在120-160/71-90mmHg,仍有咳嗽，咳痰，尿液呈褐色800-1200ml/天，给予继续无肝素透析，抗感染，对症治疗，科室组织病例讨论，考虑患者为中老年患者，有全身症状：发热、乏力、食欲减退和体重下降，有肾受累：血尿、蛋白尿，并呈急性肾衰竭表现，合并肺部受累，经抗感染治疗，患者肺部进展反而加重，查pANCA(+),MPO-Ab(+)，考虑诊断ANCA相关性血管炎诊断明确，鉴别诊断：（1）梗阻性肾病，患者有结石病史，超声提示双肾实质回声增强，左肾多发结石并结石，但患者右肾无明显萎缩，不能解析患者大量蛋白尿，肾功能衰竭及多系统损害，结论：存在梗阻性肾病，但不能排除合并其他肾病，（2）肺出血肾炎综合征:患者有急性肾衰竭合并肺部受累，但患者抗GBM抗体（-），不支持。
（3）系统性红斑狼疮，患者有贫血，肾损害，但患者ANA,ENA,ds-DNA为阴性，不支持。
3.诱导缓解治疗：自二十世纪80年代以来，糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）已经成为治疗ANCA相关小血管炎特别是伴有肾脏损害的首选方法，能够使90%以上的病人临床显著缓解，其中完全缓解率约为75%。
近年的RCT研究证明：CTX静脉冲击与口服的诱导缓解率相似，但静脉冲击者感染发生率低，但复发率偏高。
对于重要脏器受损的重症病人，如新月体性肾炎、肾小球或小动脉纤维素样坏死、肺出血等的诱导治疗初期，可应用甲基强的松龙冲击治疗，0.5-1.0g/d x 3。
血浆置换的主要适应证为合并抗GBM抗体、肺大出血和表现为急性肾衰竭（ARF）起病时依赖透析者。
本例患者于2013-5-22,2013-5-23,2013-5-24，给予甲强龙500mg/天冲击，并丙球5.0g/天预防感染。
2013-5-25改泼尼松55mg/天，并2013-5-27,2013-5-28给予CTX0.4g/天。
经治疗后患者于2013-5-30全腹并胸部CT:双肺炎症（较前明显好转）；左侧胸腔少量积液（较前吸收）；心包少量积液（较前减少）；心影增大，心腔密度减低，提示贫血；胆囊结石并胆囊炎；左肾多发结石，双肾盂少量积液；胸壁、腹壁水肿。
患者咳嗽，肉眼血尿，浮肿等症状缓解。
4、为评估病情及了解预后，以指导治疗，患者于2013-5-31给予右肾活检术，
（五）出院诊断
☐1、ANCA相关性血管炎
显微镜下多血管炎
新月体性肾小球肾炎（III型）
2、膜性肾病II期
3、左肾多发结石并局限性积液
4、肺部感染
5、尿毒症性心包炎，心包积液
6、原发性高血压2级，极高危组
（六）总结经验教训
本病例起病稍隐匿，合并有泌尿系梗阻，于当地医院诊断考虑梗阻性肾病，来我院后一般情况差，多系统损害，能给予综合性的治疗，如胸腔穿刺引流，心包穿刺引流，CRRT治疗，积极输血，抗感染等治疗，并及时完善检查：pANCA(+), MPO-Ab(+) ，当时凝血功能欠佳，未能行肾活检检查，经科内讨论后给予甲强龙500mg冲击治疗，当时患者合并肺部感染，给予丙球冲击加强免疫力，并给予CTX 冲击治疗，经治疗后患者肺部情况好转，血尿缓解，肾功能有所恢复。
（6）预后
☐患者出院后每月定期回院行CTX0.8g冲击治疗（共6月），然后每3个月回院行CTX0.8g冲击治疗，激素规律减量。
☐目前患者血肌酐水平恢复至400umol/L至600ummol/L，尿量约1000ml,脱离透析。
