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骨科围术期抗菌药物使用参考意见陈慧慧;吴健;朱捷;吴成如;张群卫;孙国荣【摘要】近年来随着《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》以及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等相关文件的颁布，骨科围术期抗菌药物的应用亦受到了越来越多医务工作者的重视，现结合我院院情，对骨科围术期抗菌药物的应用提供相应参考意见，以期进一步提高临床合理用药的水平。
%In recent years, with“the national clinical application of antibacterial drugs special rectification program”,“the technical guideline for clinical application of antimicrobial agents”,“an-tibacterial drugs clinical application management approach”,“notification from general office of the ministry of health about the clinical management and application of antibiotics”and other related documents,the application of antimicrobial drugs on orthopaedic perioperation have attracted atten-tion to medical workers. In this article combined with the situation of our hospital,we provide the reference views of using antibacterial drugs in orthopaedic perioperation period, in order to promote the rational use of these drugs.【期刊名称】《颈腰痛杂志》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】4页(P198-201)【关键词】骨科;围术期;抗菌药物【作者】陈慧慧;吴健;朱捷;吴成如;张群卫;孙国荣【作者单位】解放军第105医院药剂科;解放军第105医院骨二科，安徽合肥230031;解放军第105医院药剂科;解放军第105医院骨二科，安徽合肥 230031;解放军第105医院药剂科;解放军第105医院骨二科，安徽合肥 230031【正文语种】中文【中图分类】R978.1抗菌药物是临床中应用最为广泛的一类药物。
骨科抗生素使用规范骨科常见疾病抗菌药物临床应用规范按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》,卫办医政发〔2009〕38号,～国家有关规范、指南～科学设定抗菌药物应用控制指标。
参考骨科诊疗规范～结合近年来医院《细菌耐药性统计分析》～及本科的自身学科特点～制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。
抗菌药物的使用～应严格掌握抗菌药物的适应症和给药途径～遵照有效～少用的原则～避免重复用药的现象。
静脉滴注抗菌药物时～注意配伍禁忌和静滴浓度及速度。
合理使用抗菌药物基本原则1. 合理使用抗菌药物的原则:,1,为了有效控制感染～争取最佳的疗效～诊断为细菌感染者方有指征。
,2,预防和减少抗菌药物的不良反应。
,3,注意剂量和疗程～避免产生耐药菌株,4,密切注意病人体内正常菌群失调,5,根据药敏试验～严格选药和用药途径。
2. 合理使用抗菌药物的具体建议:,1,病毒性感染或病毒感染可能性的患者～一般不使用抗菌药物。
u process such files are missing; Missing, wrong, legal documents. The fourth chapter special considerations for rating _This document specifies a personal loan business processes and control points, aim tostandardize the Bank's personal loans business operations, effective control of operational risks. 2. the scope and target audience 2.1 ,2,对发热原因不明～而无可疑细菌感染征象～不使用抗菌药物～对于病情严重的或细菌感染不能排除者～可针对性使用抗菌药物～并密切观察病情的变化。
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见一、概述骨与关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染，可分为非特异性感染和特异性感染。
非特异性感染要紧有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入物相关的感染，即人工关节感染和内固定植入物的感染；特异性感染要紧是指结核感染。
病原菌侵入的途径包括血行感染、邻近部位感染蔓延以及直截了当种植。
关于少数感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜结核等，如能早期诊断并及时给予有效的抗生素或抗结核治疗通常可获得中意的治疗成效；除此之外，其他类型的感染通常需要外科手术治疗（清创、引流或去除植入物等），但抗生素或抗结核的药物治疗也是必不可少的辅助手段。
二、骨关节感染常见致病菌和抗菌药物体会治疗⒈骨髓炎骨髓炎是发生于骨组织的感染。
骨髓炎有多种分类方法，通常可分为血源性骨髓炎和邻近部位感染导致的骨髓炎；或分为急性和慢性骨髓炎，后者的要紧特点是存在死骨。
不同类型的骨髓炎，其发病缘故、病原菌、临床特点以及治疗各不相同。
血源性骨髓炎多见于婴幼儿、儿童和老年人；成人的骨髓炎专门少为血源性，而大多继发于邻近部位感染、开放骨折以及使用了植入物的手术；慢性骨髓炎也专门少为血源性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎通常可仅用抗生素治疗；而慢性骨髓炎一般需外科手术，抗生素仅作为辅助治疗。
⑴骨髓炎常见致病菌：依照骨髓炎不同类型、不同个体而有较大差别，见表1。
⑵抗生素体会治疗方案：通常依照不同类型骨髓炎最常见的致病菌种类，或脓液涂片革兰染色结果，初步选用合适的抗生素。
对急性高度可疑为血源性骨髓炎的病例，在获得血液标本后赶忙开始体会用药；如病变部位有脓液形成，早期开窗减压，可依照获得标本涂片的革兰染色初步选择抗生素。
用药方式通常为静脉给药；关于儿童患者，在充分合作以及获悉敏锐抗生素的基础上可采纳静脉+口服给药；用药时刻通常为4~6周。
慢性骨髓炎不举荐体会用药，尽量在完全手术清创并在获得术中标本培养结果的基础上，进行针对性抗生素治疗；如未能获得培养结果，可联合使用对金黄色葡萄球菌（专门是甲氧西林耐药金葡菌，MRSA）和革兰阴性杆菌有效药物。
《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则汕头市中心医院《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则前言抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。
在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，由于不合理应用也导致了不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等不良后果。
抗菌药物的不合理应用主要表现在:无指征用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、次数及疗程不合理等。
为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，规范抗菌药的使用，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，现根据卫生部、国家中医药管理局于2004年9月发布的《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)及2008年4月发布的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，结合我院具体情况，由医院药事管理委员会组织制定了我院《〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则》(以下简称《实施细则》)，以指导我院规范使用抗菌药物。
本《实施细则》包括五个部分:临床抗菌药物治疗性应用的基本原则(参照《指导原则》);临床抗菌药物预防性应用的基本原则;抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则;抗菌药物临床使用管理;抗菌药物合理应用的监督管理。
第一部分临床抗菌药物治疗性应用的基本原则(一)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
(二)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。
因此在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。
骨科感染性疾病用药作业指导书
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。
住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
①原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。
联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。
2.1骨、关节感染
包括骨髓炎和关节炎。
急性骨髓炎最常见的病原菌为金。
抗生素珠链自从Buchholz等于1970首次提出在丙烯酸骨水泥中加入庆大霉素可预防患者人工关节感染的观点，人们开始认识局部给药系统。
从载药骨水泥用于外科预防感染,很快发展成加入高剂量的抗生素局部植入治疗感染假体和骨髓炎使难于治愈的骨感染得到有效的治疗。
抗生素骨水泥作为一种有效的辅助治疗措施，已得到广泛认可，但其预防人工关节感染的应用价值目前还存在争议。
与应用治疗不同，抗生素骨水泥应用于预防的浓度有严格限制，否则会影响骨水泥的机械性能和固定效果，一般认为每40g骨水泥中加载抗生素含量≤1g是安全的[ 1]。
抗生素骨水泥珠链的制备将抗生素粉剂与骨水泥粉按1∶5 比例混匀后加入单体调成半湿状制成直径6～8 mm 的药珠用3股10号丝线将药珠串成珠链植入病灶或骨缺损区消灭死腔[ 2]。
抗生素骨水泥的发展首先局部应用的抗生素是磺胺类药物。
当时用于局部的抗生素种类很有限,主要是青霉素G、四环素、氯霉素,而链霉素和万古霉素被认为毒性过大。
由于新开发的全身性使用的抗生素不断出现,使葡萄球菌和革兰阴性杆菌引起的骨科感染的治疗更有效、方便。
操作烦琐的闭合冲洗和隔离灌注逐渐被淘汰。
近年来，抗生素骨水泥还被用在首次关节置换术中。
对于慢性骨髓炎或开放性骨折导致的骨缺损，将抗生素骨水泥念珠暂时(数周至数月)填入清创后骨的死腔,可提供局部高浓度的抗生素。
必要时，合并使用全身性抗生素，待新鲜肉芽生成后，取出念珠并植骨。
随着抗生素工业的发展，针对致病菌谱的变化和致病菌的敏感性与耐药性, 更多的抗生素被加入骨水泥，并试用于临床。
因此，各种抗生素加入骨水泥后的作用机制、有效性、安全性以及抗生素对骨水泥的物理性质可能造成的影响受到各界的关注[ 3]。
1、抗生素珠链作用机制通过感染骨的组织学和微生物学，可以看出局部使用抗生素能以有效浓度穿透正常组织并能杀死细菌。
有实验证明，荧光素注射到正常骨后，在小管和哈佛(氏)系统(骨)有穿透进的抗生素。
合理应用抗菌药物防治外科感染解放军总医院第一附属医院黎沾良摘要：本文介绍了外科感染的常见病原菌和我国细菌耐药现状，外科感染治疗中抗菌药物的经验治疗和目标治疗、制定合理的治疗方案及方案的调整，以及如何合理使用抗菌药物预防外科感染。
关键词：抗菌药物外科感染合理应用一、外科感染常见病原菌据解放军三零四医院最新资料，外科感染最常见的菌种依次是绿脓杆菌(19.9％)、大肠杆菌(19.4％)、金黄色葡萄球菌(19.1％)、沙雷菌属 (9.5％)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.6％)、肠球菌 (6.5％)、肠杆菌属 (6 0％)、克雷伯菌属 (5.6％)、变形杆菌(5.0％)和不动杆菌(2．4％)；据湖北地区l5所医院 1999年报道(中华普通外科杂志，2001，16：231— 233)，顺序为金黄色葡萄球菌(18．4％)、绿脓杆菌(16．6％)、大肠杆菌(11．4％)、肠杆菌属(8．4％)、凝固酶阴性葡萄球菌(8.3％)、克雷伯菌属(7.3％)、不动杆菌(4.6％)和肠球菌(3.7％)。
头、颈、四肢创伤及手术后感染以葡萄球菌为主；烧伤剖面感染是葡萄球菌和绿脓杆菌；胸、腹、盆腔感染几乎都是革兰阴性(G-)肠道杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)，也有厌氧菌和肠球菌；外科患者肺部感染，75％是 G-杆菌，25％是G+球菌；尿路感染主要是大肠杆菌和葡萄球菌；静脉导管感染(菌血症)是葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，有时也有真菌。
二、细菌耐药现状在我国大医院内，细菌对抗生素耐药问题已经很突出。
据近年多项调查，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率为：对青霉素和氨苄西林84％～94％，对哌拉西林 45％～74％，对氨苄西林／舒巴坦和头孢唑啉 0.3％～ 2％，对亚胺培南0～0.7％，对庆大霉素 10％～23％(北京)和 1％～6％(湖北)，对万古霉素 0。
甲氧西林耐药葡萄球菌(MSRA和MRCNS)半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南耐药者也有 10％～56％，只有对万古霉素仍全部敏感。
抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，抗菌药物的应用涉及临床各科。
作为一类特殊药品，抗菌药物的正确合理应用将是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。
促进抗菌药物合理应用成为临床药师的最重要工作。
为此，特制定本指南，以指导临床药师抗菌专业培训。
培训时间为期 1 年。
一、培训目标经过一年的临床培训及完成培训计划以后，应掌握抗菌药物基本知识及临床应用技能，具有参与临床药物治疗的基本能力。
（一）了解常见感染性疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。
（二）学会阅读相关专科医疗文书（如病例、相关检查、检查报告等）。
（三）熟悉常见感染性疾病药物治疗方案的分析与评价，学会制定常见抗感染药物治疗监护计划，并进行临床药物监护工作。
（四）熟悉常见感染性疾病的药物治疗学，能够发现与解决常见的临床用药问题。
（五）学会教学药历的书写，具有一定的口头和书面表达能力。
（六）具有与医师、护师交流沟通能力，能够为患者提供适宜的用药指导。
（七）具备今后可持续开展临床药学工作的能力。
（八）掌握临床常用抗菌药物药学、药理学、临床应用、安全性等知识。
（九）熟悉常见感染病原菌特征，了解细菌耐药情况与常见耐药菌感染治疗策略。
二、培训方法培训时间：全脱产培训一年。
全年实际工作（学习）日不得少于49 周，1960 小时，其中临床实践时间不得少于1765 小时，业务知识学习时间不得少于195 小时。
培训老师：一名主管以上抗感染专业临床药师和一名主治医师以上专业技术职称临床医师组成培训小组，每个培训小组带1-2 名受训者参与临床用药实践。
临床轮转科室及时间安排科室时间（月）临床微生物科1呼吸内科或感染性疾病科6外科2ICU2总计11三、培训内容与要求（一）综合素质培训1．掌握《药品管理法》《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（试行）》和《医疗机构药事管理暂行规定》等法规文件的相关内容。
2．通过职业道德和法律法规知识教育，受训者应具有职业责任感、法律意识，能自觉规范自身职业行为的精神，尊重患者，维护其合理用药权益。
骨科关节置换手术围手术期抗菌药物应用分析作者：王杰来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第09期【摘; 要】目的：探究骨科关节置换术围手术期的抗菌药物应用。
方法：将2017年3月至2019年3月期间在我院骨科接受关节置换术的185例患者作为本次研究的主要对象，对所有患者围手术期的抗菌药物使用情况进行调查，并对患者用药时段、用药种类及用药方案进行统计分析。
结果：术前0.5-2小时有92.43%的患者使用抗菌药物，术中仅2.16%的患者使用抗菌药物，术后48小时内85.41%的患者使用抗菌药物，术后48小时后29.73%的患者使用抗菌药物。
第一代头孢菌素类药物使用率最高，使用率为55.68%。
用药方案方面，单联用药140例，占75.68%，双联用药36例，占19.46%，三联用药9例，占4.86%。
结论：我院骨科实施关节置换术期间，使用抗菌药物存在用药档次过高、联合用药等不良现象，需对骨科关节置换术围手术期抗菌药物管理进行加强。
【关键词】骨科关节置换术;围手术期;抗菌药物应用【中图分类号】R687.4;;;;; 【文献标识码】A;;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）09-0152-01前言随着我国医学技术的不断发展，关节置换术逐渐被应用于临床治疗当中，且具有一定的临床效果，如果患者在手术期间得不到有效的护理干预，患者很容易引发多种并发症，其中术后感染较为严重，感染会严重影响患者的恢复，严重时则需要再次手术，因此在患者实施关节置换术期间，常使用抗菌药物预防患者感染。
在本次研究中，我院将2017年3月至2019年3月期间在我院骨科接受关节置换术的185例患者作为研究对象，对骨科关节置换术围手术期抗菌药物的应用情况进行研究分析，详细研究过程如下：1 研究资料1.1一般资料将2017年3月至2019年3月期间在我院骨科接受关节置换术的185例患者作为研究对象，我院征求了所有患者及其家属的同意，且本次研究同时得到伦理委员会的许可。
抗生素在骨科感染中的使用建议骨科感染是一种常见但严重的医疗问题，使用抗生素是治疗骨科感染的关键措施之一。
然而，由于骨科感染的特殊性，抗生素的使用需要符合一定的原则和指导。
本文旨在为骨科感染患者提供合理的抗生素使用建议。
一、选择合适的抗生素选择合适的抗生素是治疗骨科感染的首要任务。
一般情况下，应首选广谱抗菌药物，如第三代头孢菌素、氨基糖苷类药物等。
这些药物对多种革兰阴性和革兰阳性菌有较广泛的抗菌活性，并且能够有效渗透到骨组织中。
同时，应根据细菌培养和药敏结果进行个体化选择。
针对感染的病原菌，选择对其敏感的抗生素进行治疗，以提高疗效并减少耐药性的风险。
二、根据感染的严重程度和病情动态进行抗生素疗程调整骨科感染的治疗通常需要较长的疗程。
但是，过长或过短的抗生素疗程都可能造成不良后果。
因此，在治疗过程中，应根据感染的严重程度和病情动态进行抗生素疗程的调整。
对于轻度感染，一般建议使用抗生素疗程为4-6周。
而对于中重度感染，疗程可延长至6-8周甚至更长。
同时，在使用抗生素的过程中，应密切监测患者的病情变化和炎症指标，及时调整抗生素的剂量和疗程，以取得更好的治疗效果。
三、合理选择抗生素剂量和给药途径在骨科感染治疗中，合理选择抗生素的剂量和给药途径也是非常重要的。
一般来说，应采用足够的剂量来确保抗生素能够充分达到治疗部位，并在组织内维持有效浓度。
对于轻度感染，通常可以选择口服抗生素。
但对于中重度感染或患者存在吞咽困难时，应考虑静脉给药或局部注射等方式。
静脉给药通常能够提供较高的药物浓度，更快地达到治疗效果。
而局部注射抗生素一般用于手术切口感染的治疗，在局部给药的同时，也可以减少全身抗生素的使用。
四、注意抗生素的计划停药和维持疗法在治疗骨科感染的过程中，抗生素的计划停药和维持疗法也需要特别关注。
一般情况下，在抗生素治疗结束后，应进行定期随访和复查，以确保感染已经完全消除或得到有效控制。
同时，对于某些高危患者或存在复发风险的患者，可以考虑进行长期的抗生素维持疗法。
第六十八章骨与关节化脓性感染第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)是由化脓性细菌感染引起的病变.包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织的炎症。
感染途径有三种:①血源性感染:致病菌由身体其他部位的感染性病灶,如上呼吸道感染、皮肤疖肿、毛囊炎、泌尿生殖系统感染等部位,经血液循环播散至骨骼,称血源性骨髓炎;②创伤后感染:如开放性骨折或骨折手术后出现了感染,称为创伤后骨髓炎;③邻近感染灶;邻近软组织感染直接蔓延至骨骼,如脓性指头炎引起指骨骨髓炎,慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎,糖尿病引起的足部骨髓炎,也称为外来性骨髓炎。
本章主要叙述血源性骨髓炎。
一、急性血源性骨髓炎【病因】金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,乙型溶血性链球菌占第二位,其他的细菌有大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌,亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。
本病的致病菌系经过血源性播散,先有身体其他部位的感染性病灶,一般位于皮肤或黏膜处,如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。
原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时,细菌进入血液循环发生菌血症或诱发脓毒症。
菌栓进人骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内,原因是该处血流缓慢,容易使细菌停滞。
儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管袢,该处血流丰富而流动缓慢,使细菌更易沉积,因此儿童长骨干骺端为好发部位(图68-1)。
发病前往往有外伤病史。
儿童常会发生磕碰,因此创伤的真实意义不详,可能局部外伤后因组织创伤、出血而易于发病。
外伤可能是本病诱因。
【病理】本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成,后期有新生骨,成为骨性包壳。
大量的菌栓停滞在长骨的干髓端,阻塞了小血管,迅速发生骨坏死,并有充血、渗出与白细胞浸润。
白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。
渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大,使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。
脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿。
抗生素的使用与骨关节感染骨髓炎与关节感染的治疗指南抗生素的使用与骨关节感染/骨髓炎与关节感染的治疗指南骨关节感染/骨髓炎与关节感染是一种常见的感染性疾病，严重影响患者的健康与生活质量。
针对这种疾病的治疗，抗生素的使用起着关键性的作用。
本文将介绍抗生素的使用原则以及对骨关节感染/骨髓炎与关节感染的治疗指南进行概述，以帮助临床医生和患者更好地理解和应用抗生素治疗。
一、抗生素的使用原则1. 精准选择抗生素：根据细菌培养和药敏试验的结果，选择适当的抗生素。
在未能获取细菌培养和药敏结果前，应根据常见病原菌和临床经验选择广谱抗生素。
2. 抗生素应用的时间和剂量：遵循医嘱规定的用药时间和剂量，避免过早停药或过量应用，以免引起细菌耐药或药物不良反应。
3. 注意抗生素联合使用：对于复杂或难治性感染，可以考虑联合使用不同类别的抗生素，以提高疗效。
但联合使用时需注意药物的相互作用和不良反应。
4. 调整抗生素种类和剂量：根据患者的肝肾功能、年龄和病情严重程度等因素，调整抗生素的种类和剂量，以提高疗效同时减少不良反应。
二、骨关节感染/骨髓炎与关节感染的治疗指南1. 原发性感染对于韧带骨膜下脓肿、蜂窝组织炎和急性骨髓炎等原发性感染，一般采用以下治疗方案：（1）口服或静脉给予抗生素治疗，如青霉素类、头孢菌素类、利福平（rifampicin）和氨基糖苷类等。
（2）当有明确细菌分离时，根据药敏结果调整抗生素种类和剂量。
（3）对于抗生素治疗无效或有严重感染症状的患者，考虑手术排脓和切除坏死组织。
2. 人工关节感染人工关节感染是一种严重的骨关节感染，治疗方案如下：（1）早期感染：选择舍入口服或静脉给予抗生素治疗，如头孢菌素类、万古霉素（vancomycin）和利福平等。
持续治疗4-6周，根据治疗效果和细菌培养结果调整抗生素种类和剂量。
（2）慢性感染：对于慢性感染，治疗时间通常延长至6-12周，并选用具有良好骨渗透能力的抗生素，如利福平和喹诺酮类（fluoroquinolones）等。
骨与关节感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见一、概述骨与关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染，可分为非特异性感染和特异性感染。
非特异性感染主要有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入物相关的感染，即人工关节感染和内固定植入物的感染；特异性感染主要是指结核感染。
病原菌侵入的途径包括血行感染、邻近部位感染蔓延以及直接种植。
对于少数感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜结核等，如能早期诊断并及时给予有效的抗生素或抗结核治疗通常可获得满意的治疗效果；除此之外，其他类型的感染通常需要外科手术治疗（清创、引流或去除植入物等），但抗生素或抗结核的药物治疗也是必不可少的辅助手段。
二、骨关节感染常见致病菌和抗菌药物经验治疗⒈骨髓炎骨髓炎是发生于骨组织的感染。
骨髓炎有多种分类方法，通常可分为血源性骨髓炎和邻近部位感染导致的骨髓炎；或分为急性和慢性骨髓炎，后者的主要特征是存在死骨。
不同类型的骨髓炎，其发病原因、病原菌、临床特点以及治疗各不相同。
血源性骨髓炎多见于婴幼儿、儿童和老年人；成人的骨髓炎很少为血源性，而大多继发于邻近部位感染、开放骨折以及使用了植入物的手术；慢性骨髓炎也很少为血源性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎通常可仅用抗生素治疗；而慢性骨髓炎一般需外科手术，抗生素仅作为辅助治疗。
⑴骨髓炎常见致病菌：根据骨髓炎不同类型、不同个体而有较大差别，见表1。
⑵抗生素经验治疗方案：通常根据不同类型骨髓炎最常见的致病菌种类，或脓液涂片革兰染色结果，初步选用合适的抗生素。
对急性高度可疑为血源性骨髓炎的病例，在获得血液标本后立即开始经验用药；如病变部位有脓液形成，早期开窗减压，可根据获得标本涂片的革兰染色初步选择抗生素。
用药方式通常为静脉给药；对于儿童患者，在充分合作以及获悉敏感抗生素的基础上可采用静脉+口服给药；用药时间通常为4~6周。
慢性骨髓炎不推荐经验用药，尽量在彻底手术清创并在获得术中标本培养结果的基础上，进行针对性抗生素治疗；如未能获得培养结果，可联合使用对金黄色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐药金葡菌，MRSA）和革兰阴性杆菌有效药物。
常用的经验用药方案见表1。
表1 不同类型骨髓炎常见致病菌以及相应的抗生素经验治疗方案骨髓炎类型常见致病菌首选方案备选方案急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌，链球菌氯唑西林或苯唑西林万古霉素，克林霉素镰状细胞贫血沙门菌属头孢曲松，氟喹诺酮（儿童除外）头孢三代（如头孢曲松），氨基糖苷类静脉吸毒、血透者金葡菌，绿脓杆菌氯唑西林或苯唑西林+妥布霉素或环丙沙星万古霉素+妥布霉素或环丙沙星不伴有血供不足的邻近部位骨髓炎骨折复位内固定术后肠道杆菌，金葡菌，绿脓杆菌氯唑西林+妥布霉素或环丙沙星胸骨劈开术后金葡菌，表葡菌万古霉素足底钉刺创伤后绿脓杆菌头孢他啶或头孢吡肟环丙沙星（儿童除外），氨基糖苷类伴有血供不足的邻近部神经系统损害和褥疮，动脉粥样硬化外周血管病、伴神经病变的糖尿病病原菌多样：革兰阳性需氧/厌氧球菌，革兰阴性需氧/厌氧杆菌轻症：阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦重症：；哌拉西林/三唑巴坦；或头孢吡肟+甲硝唑；或氨曲南+万古霉素+甲硝唑位骨髓炎慢性骨髓炎金葡菌，肠道杆菌，绿脓杆菌不推荐经验用药；慢性骨髓炎急性发作可按急性骨髓炎进行经验用药。
万古霉素+利福平以及喹诺酮类药物较有效⒉化脓性关节炎化脓性关节炎是由化脓性细菌导致的关节感染，不包括分支杆菌等导致的感染。
化脓性关节炎最常见的原因是血行感染，其次为继发于关节创伤、手术及穿刺的感染，由邻近部位感染蔓延造成的关节炎较少见。
关节感染发生一周左右，关节渗出液中含有的细菌毒素、蛋白酶以及细胞因子等会造成关节软骨的急剧破坏，最终可能导致严重的关节功能障碍。
因此早期诊断、及时治疗非常重要。
关键是早期充分引流脓性关节液、及时正确使用抗生素和积极的康复锻炼。
⑴常见致病菌：成人化脓性关节炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌（约占60%~70%），其次为溶血链球菌（约占20%）和革兰阴性杆菌（约占10%）。
在西方国家性生活频繁的年轻成人常见的致病菌为淋球菌，但在我国少见。
金黄色葡萄球菌最多见于类风湿性关节炎患者；B型链球菌感染多见于糖尿病患者；关节穿刺、关节镜检查等关节手术后感染多为凝固酶阴性葡萄球菌所致；革兰阴性菌感染多见于老年患者和患有慢性疾病的患者；见表2。
⑵抗生素经验治疗方案：在获得血液和脓性关节液标本做细菌培养和药物敏感试验的同时即应开始应用抗生素。
如果涂片染色未能找到致病菌，可选择对金葡菌和链球菌或淋球菌的经验治疗。
多数情况下，宜选择广谱抗生素，可用头孢三代；或根据革兰染色结果，初步指导经验用药。
一种β-内酰胺类与一种氨基糖甙类或氟喹诺酮类药物配伍最常用于葡萄球菌和革兰阴性细菌的混合感染，但在我国，大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率甚高，通常静脉给药4~6周。
一般不采用单纯关节内注射给药，但抗生素持续灌注＋关节持续引流被视为有效的治疗方法。
表2为常用的化脓性关节炎的经验用药方案。
表2 不同类型化脓性关节炎常见致病菌以及经验用药方案类型或人群常见致病菌首选方案备选方案婴儿（＜3个月）金葡菌，肠杆菌科细菌，B组链球菌，淋球菌氯唑西林/苯唑西林+头孢三代氯唑西林/苯唑西林（若MRSA高发，则换用万古霉素）儿童（3个月～14岁）金葡菌，化脓性链球菌和肺炎链球菌，流感杆菌，革兰阴性杆菌，其它氯唑西林/苯唑西林+头孢三代万古霉素+头孢三代成人急性单关节（无性传播疾病高危情况）金葡菌，链球菌，革兰阴性杆菌氯唑西林/苯唑西林+头孢三代氯唑西林/苯唑西林+氨基糖苷类或环丙沙星成人淋球菌，金葡革兰染色阴性找到革兰阳性急性单关节（有性传播疾病高危情况）菌，链球菌；革兰阴性杆菌少见者：头孢曲松或其它头孢三代球菌者：氯唑西林/苯唑西林+氨基糖苷类成人急性多关节淋球菌等头孢曲松或其他头孢三代（革兰染色找淋球菌常阴性，应在送血、尿及关节液标本后用药；注意排除痛风和莱姆病）关节穿刺或关节镜等手术后表葡菌，金葡菌，肠杆菌科细菌，假单胞菌属万古霉素+抗绿脓氨基糖苷类或头孢四代⒊骨科人工植入物的感染骨科人工植入物的感染包括人工关节感染以及脊柱和四肢内固定后感染。
骨科人工植入物的感染通常分为早期感染、迟发感染和晚期感染。
早期感染多发生在术后1个月内；迟发感染通常指发生在术后3个月～2年内的感染（但最近有文献将迟发感染的时间由术后3个月缩短为术后1个月），这是骨科人工植入物感染最常见的类型；晚期感染多发生在术后2年以上，多为血源性感染。
绝大多数的骨科人工植入物感染是在手术时病原菌污染造成的，皮肤低毒菌群是这类感染重要的致病菌，由于这类细菌需要达到一定数量和毒力且在机体防御能力下降时才能引起临床症状，因此多为迟发感染，而且常是多种细菌的混合感染。
这类感染的治疗通常需要去除植入物、彻底清创并辅以长时间的抗生素治疗。
同时，这类感染不仅细菌检测通常较困难，而且没有普遍适用的经验用药方案，因而影响到抗生素的正确选择和治疗效果。
⑴常见病原菌：约有80%的骨科植入物感染是单一致病菌所致，10%为混合感染；另有约10%找不到致病菌。
其中最常见的是革兰阳性球菌（约占50%），尤其是凝固酶阴性葡萄球菌（约占25%）。
不同类型感染的常见病原菌见表3。
表3 不同类型骨科植入物感染的常见病原菌感染类型常见致病菌早期感染金葡菌，需氧革兰阴性菌，凝固酶阴性葡萄球菌迟发感染凝固酶阴性葡萄球菌，其它皮肤菌群晚期感染凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌，需氧革兰阴性菌，厌氧菌⑵骨科人工植入物感染的经验用药：人工关节感染的治疗主要是手术治疗，辅助以适当的抗生素治疗。
手术治疗有多种方法，抗生素的应用方案因而也有差别，通常需要去除假体，彻底清创。
最常采用二期翻修手术，首先去除关节假体，彻底清创，经过一段时间的抗生素治疗，再行二期翻修手术。
两次手术间隔时间并无严格规定，但 6周以上比较稳妥。
一般采用静脉给药。
含缓释抗生素骨水泥的局部用药已被用于人工关节感染的防治，可根据病情酌情使用。
人工关节感染的抗生素应用尚无成熟经验可循，抗生素的疗程、用药途径、是否联合用药以及如何联合用药等方面仍存争议。
一般先针对葡萄球菌应用氯唑西林或头孢一代（头孢唑啉、头孢拉定）或克林霉素，同时口服利福平可能增强疗效。
若病区内MRSA频发，宜用万古霉素。
疗效不好时用药应覆盖革兰阴性杆菌，加用头孢三代（头孢噻肟、曲松、唑肟）。
严重感染可用美罗培南或亚胺培南。
应尽可能确定致病菌，进行抗生素针对性治疗。
内固定感染与人工关节感染的处理略有不同。
在没有获得骨折愈合或骨融合的情况下应尽可能保留内固定或改为外固定以保证骨折或骨融合稳定，否则抗生素难以获得应有的效果。
抗生素的选择可参考骨髓炎用药方案。
三、骨关节感染抗菌药物的目标治疗必须尽早、尽可能地收集临床标本（包括脓液、穿刺液、渗出液或坏死组织等）做涂片染色、细菌培养和抗菌药物敏感试验，以便进行目标性抗菌治疗。
按不同细菌选择抗菌药物可参考本指导意见（草案）Ⅰ概述部分[1]。
但是，在获得细菌培养及药敏试验结果后，原有用药方案是否需要修改应慎重考虑，尤其对于初步用药非常有效的情况。
而且，慢性骨髓炎和人工关节的迟发感染时，对细菌培养及药敏试验结果的解释要慎重。
尽量选用一种敏感的抗生素，原则上应足量、长程，细菌对之敏感的抗生素，最少用4~6周，具体时间取决于细菌的毒力、对治疗的反应、手术方式以及手术清创的彻底程度等多种因素。
抗生素应用终点通常参考以下因素：全身和局部症状缓解；炎症指标正常；以化脓性关节炎的关节液培养及其它检查结果作为停药指标则不够准确。
四、骨与关节结核骨与关节结核是通过血源性传播而继发于肺、消化道或其它内脏结核的继发性病变。
各个年龄段均可发病，但以儿童和青少年多见，尤其10岁以下儿童发病率最高。
发病部位以脊柱最常见，其次为髋、膝和其他关节。
骨与关节结核是由结核杆菌引起的特异性感染，人型结核杆菌是主要的致病菌，约占结核病人的90％以上；其次为牛型结核杆菌，约占％~16％；另外还有其它一些很少见的结核杆菌，如非洲分枝杆菌等。
骨与关节结核的治疗是以抗结核药物为基础，包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗的综合治疗。
当有大量死骨或较大的经久不愈的脓肿或窦道形成，或出现神经压迫或畸形时，局部治疗尤其是手术治疗也非常重要。
针对不同病情正确选择手术时机和手术方式，不仅能提高骨与关节结核治疗的效果，而可以缩短治疗时间。
但是，手术治疗必须在抗结核药物治疗的基础上进行。
术前一般要抗结核治疗2~3周，而且手术绝不能代替长期的抗结核治疗。
抗结核药物应用的原则是长期、足量和联合用药。
常见的抗结核药物包括异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
通常采用以异烟肼、利福平和链霉素为基础的三联或四联用药。
