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实习报告：胆道疾病实习体会一、前言胆道疾病是临床常见病和多发病，包括胆石病、胆道感染、胆道肿瘤等。
我作为一名实习医生，在本次实习中，有幸接触到各种胆道疾病，对胆道疾病的诊疗有了更深入的了解。
以下是我在实习过程中的所见所闻及体会。
二、实习经历1. 病例观察在实习期间，我观察到许多胆道疾病患者，其中以胆石病和胆道感染最为常见。
胆石病患者多为中老年人，女性较多，主要症状为右上腹疼痛、黄疸、发热等。
胆道感染患者则表现为急性胆囊炎、胆管炎等症状，病情严重时可引发脓毒症。
2. 诊疗过程在胆道疾病的诊疗过程中，医生需要进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查。
常见的检查方法有B超、CT、MRI等。
通过这些检查，医生可以明确胆道疾病的类型、部位和程度，为治疗提供依据。
3. 治疗方法胆道疾病的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和介入治疗。
药物治疗主要用于缓解症状和控制感染，如抗生素、止痛药等。
手术治疗是治疗胆石病和胆道肿瘤的主要手段，包括胆囊切除术、胆管切除术等。
介入治疗主要包括经皮胆管引流、胆管内支架植入等。
4. 护理措施胆道疾病患者在治疗过程中需要接受严格的护理措施。
主要包括观察病情、止痛、抗感染、维持水电解质平衡等。
此外，护理人员还需指导患者饮食，提倡低脂、高纤维饮食，避免辛辣、油腻食物，养成良好的生活习惯。
三、实习体会1. 早期诊断和治疗的重要性胆道疾病早期症状不典型，易被忽视。
因此，提高早期诊断率是降低胆道疾病死亡率的关键。
早期诊断主要依赖于医生的临床经验和辅助检查。
早期治疗可以有效控制病情，降低并发症发生率。
2. 综合治疗的优势胆道疾病治疗需根据患者具体情况制定个性化治疗方案，充分发挥药物治疗、手术治疗和介入治疗的优势，实现治疗效果的最大化。
3. 患者教育的必要性胆道疾病患者需要了解疾病的病因、预防和治疗方法，以便在日常生活中养成良好的生活习惯，降低疾病复发率。
护理人员应加强对患者的教育，提高患者对胆道疾病的认识。
第三章-病例分析——胆石病、胆道感染胆石病患者基本情况患者姓名：李某性别：女年龄：55岁主诉：腹痛、恶心、呕吐等症状病史：患者有胆结石病史，并曾经在3年前做过胆囊切除手术。
临床表现患者主要表现为右上腹疼痛，常伴有恶心、呕吐等症状。
疼痛发作持续时间不一，有时短暂，有时持续几个小时。
患者平时饮食正常，但在发作期间则食量减少。
检查结果1.体格检查：腹部平坦，右上腹有轻度压痛，无明显包块，肝、脾未触及。
2.影像学检查：腹部B超检查发现胆总管内有多枚钙化物，提示胆管结石；同时胆囊切除术后残留胆囊内有结石。
3.实验室检查：肝功能、肾功能及血常规等检查结果正常。
诊断与治疗经过综合检查，确诊患者为胆管结石，决定行经皮经肝胆管造影术（PTCD）取石。
手术后，患者恢复良好，疼痛等症状消失，出院后继续进行术后随访。
胆道感染患者基本情况患者姓名：张某性别：男年龄：62岁主诉：持续性右上腹疼痛、发热、乏力等症状病史：患者有高血压、糖尿病等病史。
临床表现患者主要表现为持续性右上腹疼痛，伴随恶心、呕吐、发热、乏力等症状。
此外，患者的皮肤呈现出糜烂或痘疮样的皮疹。
检查结果1.体格检查：腹部有明显的触痛，肝脏和脾脏未触及。
2.影像学检查：腹部CT检查显示肝管、胆管、胆囊和腹膜后淋巴结肿大，并伴有腹膜后积液。
3.实验室检查：白细胞计数、C-反应蛋白等指标明显升高。
诊断与治疗经过全面检查，确诊患者为胆系感染。
根据病情，患者给予广谱抗生素治疗，并伴有肝肾功能支持治疗。
随着治疗的进行，患者的疼痛、发热等症状得到了缓解，皮疹也逐渐消退。
出院后，患者需要继续进行复诊、随访和治疗。
胆囊结石患者的临床典型病例分析胆囊结石是一种常见的胆道疾病，其发病率在成人中较高。
胆囊结石的形成与多种因素有关，如胆汁成分的改变、胆囊功能异常、胆道感染等。
为了更好地了解胆囊结石的临床特点和治疗方法，本文将对一些典型病例进行分析。
病例一：患者_____，女，45 岁，因右上腹疼痛反复发作 1 年入院。
患者自述疼痛多在进食油腻食物后发作，呈阵发性绞痛，可向右肩部放射。
伴有恶心、呕吐等症状。
体格检查：体温 368℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80 mmHg。
右上腹有压痛，Murphy 征阳性。
实验室检查：血常规白细胞计数轻度升高，肝功能正常。
影像学检查：腹部 B 超显示胆囊内有多个强回声光团，最大直径约15cm，后方伴有声影，可随体位改变而移动。
诊断：胆囊结石伴胆囊炎治疗方案：患者症状明显，且胆囊结石较大，有手术指征。
行腹腔镜胆囊切除术。
术后患者恢复良好，腹痛症状消失。
病例二：患者_____，男，32 岁，因体检发现胆囊结石入院。
患者无明显症状，日常饮食正常，无腹痛、恶心、呕吐等不适。
体格检查：腹部无明显压痛，Murphy 征阴性。
实验室检查：各项指标均正常。
影像学检查：B 超显示胆囊内有单个结石，直径约 08cm。
诊断：无症状胆囊结石治疗方案：对于无症状的胆囊结石，一般先采取观察和随访的策略。
嘱咐患者定期复查 B 超，观察结石的大小、数量及胆囊的变化。
病例三：患者_____，女，58 岁，因右上腹剧痛伴发热、黄疸 3 天入院。
患者既往有胆囊结石病史多年。
体格检查：体温 385℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压100/60 mmHg。
右上腹明显压痛、反跳痛，Murphy 征阳性。
皮肤、巩膜黄染。
实验室检查：白细胞计数显著升高，肝功能显示胆红素升高，转氨酶也有不同程度的升高。
影像学检查：B 超显示胆囊明显增大，胆囊内有结石，胆总管扩张。
诊断：胆囊结石并发急性梗阻性化脓性胆管炎治疗方案：患者病情危急，立即进行抗感染、抗休克治疗，并紧急行胆囊切除、胆总管探查取石及 T 管引流术。
胆石病和胆道感染的护理一、护理评估1、健康史：脂类代谢是否异常、是否有胆汁淤滞、细菌感染和蛔虫病史；腹部的病因、诱因及性质；有无消化性溃疡及类似疼痛发作史；有无服药史、过敏史及腹部手术史。
2、诱发因素：饱餐及进食油腻食物后，或睡眠时体位改变致结石移动并嵌顿。
3、症状和体征：胆石症患者常伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、不适等消化道症状。
胆囊结石常表现为突发性右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射，有时可在右上腹触及肿大的胆囊。
若继发感染，右上腹部可有明显的压痛、肌紧张及反跳痛，Murphy（墨菲）征阳性。
胆管结石阻塞并继发感染时，可表现为典型Charcot（夏柯）三联征：腹痛、寒战、高热和黄疸。
评估腹痛的部位、性质。
4、辅助检查：常规行B超检查：根据病情行经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或磁共振胰胆管造影（MRCP）等检查了解梗阻部位、程度、结石大小和数量等；必要时做CT及MRI检查。
5、实验室检查：血常规、血生化、肝功能、尿胆红素等的变化。
6、心理及社会支持状况：患者及家属对本病检查和治疗的认知、家庭经济状况、心理承受度及对术后康复的认知和期望。
二、护理措施1、术前护理：（1）根据病情指导患者进食清淡饮食，忌油腻食物；禁食或呕吐频繁者应静脉补充营养，维持水，电解质平衡。
（2）严密观察生命体征及病情变化，若患者寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大，警惕感染性休克的发生，并积极配合医生处理。
（3）缓解疼痛，指导患者卧床休息，采取舒适卧位，必要时根据医嘱应用镇痛药物，并评估镇痛效果。
2、术后护理：（1）术后取平卧位，生命体征稳定后给予半卧位；待病情稳定，应鼓励患者下床活动。
（2）胆囊切除及胆总管引流患者，禁食2-3天；0ddi括约肌切开成形术及胆总管十二指肠吻合术，禁食5天，禁食期间应静脉补充营养。
肠鸣音恢复后给予流质、半流质饮食或软食，逐步过渡到高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食。
第三章病例分析——胆石病、胆道感染
胆石包括发生在胆囊和胆管的结石，由胆道系统结石引起的疾病称胆石病。
胆道感染与胆石互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、细菌繁殖而致胆道感染；胆道感染反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。
一、胆囊结石、急性胆囊炎
病因
急性结石性胆囊炎的主要致病原因为：①胆囊颈部或胆囊管梗阻，胆汁排出受阻。
②致病菌入侵。
临床表现
1.常在进脂肪餐后或夜间发作典型的首发症状为胆绞痛，表现为持续性右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。
很少出现黄疸。
2.体征早期可有右上腹压痛或叩痛。
病情进展可触及肿大的胆囊，压痛明显，出现反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性。
实验室检查
1.血白细胞计数增高，中性粒细胞比例上升。
2.B超：首选诊断方法，可显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。
3.CT
4.胆道核素扫描
鉴别诊断
1.胃、十二指肠溃疡穿孔多数患者既往有溃疡病史，表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速波及全腹；查体可发现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可呈“木板样”强直，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。
立位腹平片可见膈下游离气体。
2.急性胰腺炎：多于大量饮酒或饱餐后出现急性上腹痛，上腹正中或偏左多见，坐位前倾可略缓解。
查体Murphy征阴性。
血淀粉酶明显升高，CT检查可明确。
3.胆总管结石：有腹痛、寒战高热和黄疸即Charcot三联征的表现，结合B超一般可明确，诊断困难者可结合ERCP、CT、MRCP或内镜超声等检查进一步明确。
4.其他：尚需与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻及急性心肌梗死等鉴别。
进一步检查
1.血常规，肝功能，电解质。
2.B超检查。
3.X线平片
4.血、尿淀粉酶测定
5.CT
治疗原则
1.非手术治疗包括禁食、解痉、输液、抗生素等方法。
2.手术治疗胆囊切除术。
轻症胆囊炎可用腹腔镜胆囊切除术（LC），但急性化脓、坏疽性应用开腹胆囊切除术（OC）。
【例题】
病例摘要：
男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。
患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。
疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认溃疡病史，否认慢性胃病史。
查体：体温：37.3℃，脉搏：90次／分，血压120／85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。
腹部平坦，肝浊音界无缩小，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
肠鸣音正常。
辅助检查：血RBC 4.77×1012／L，Hb114g／L，WBC 12.7×109／L。
腹部B超见下图。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性胆囊炎
胆囊结石
诊断依据：
（1）中年男性，急性病程。
上腹部持续性疼痛，进食后发病；
（2）患者2天前晚饭后突然出现上腹部持续性疼痛，难以忍受，向右肩放射，伴恶心，呕吐。
（3）既往否认溃疡病，慢性胃病史。
（4）查体右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
（5）血白细胞计数升高；B超显示胆囊内有强回声光团，伴有声影，胆囊壁增厚。
2.鉴别诊断
（1）急性胰腺炎：可有进食后剧烈持续性上腹痛，但多为上腹正中或左上腹疼痛。
可查血淀粉酶、脂肪酶、腹部CT以进一步除外。
（2）急性胃十二指肠溃疡穿孔：可表现为急性腹痛伴腹膜炎体征，但多有溃疡病病史，突发剧烈腹痛，由上腹迅速波及全腹，查体肝浊音界缩小，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，与患者不符，可完善立位腹平片以进一步除外。
3.进一步检查
（1）血尿淀粉酶、脂肪酶；
（2）立位腹平片；
（3）胰腺超声及CT；
（4）心电图。
4.治疗原则
（1）禁食，解痉、补液、抗感染；
（2）若病情稳定有缓解趋势，可暂时不手术，待缓解后择期手术，可选择LC。
（3）病情持续加重不缓解，疑有胆囊急性化脓，坏疽甚至穿孔应急诊手术治疗，行OC。
二、急性化脓性胆管炎
指因急性胆管梗阻伴化脓性感染所致的严重胆道感染。
如伴有严重感染性休克，称为急性重症胆管炎。
最常见的梗阻原因是胆总管结石。
肠道细菌逆行进入胆管造成化脓性感染，G-杆菌最常见。
临床表现
大部分病人有反复发作的胆道病史。
因梗阻部位、程度、并发感染的严重程度不同，临床表现亦有所不同。
1.肝内胆管炎腹痛轻微，一般无黄疸，以高热寒战为主要临床表现。
腹部多无明显压痛及腹膜炎体征，常表现肝肿大，患侧肝区叩痛和压痛。
2.肝外胆管梗阻合并感染主要表现为上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸，称Charcot 三联征。
当胆管梗阻和感染进一步加重时，出现感染性休克和神志改变，统称为Reynolds 五联征。
起病急骤，发展迅猛，如未及时治疗，病情继续恶化，将发生ARDS，急性肾衰竭，严重者MODS，短期内迅速死亡。
体征：病人体温常高达40℃以上，脉率达120～140次/分，血压降低，呼吸浅快，巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，肝区叩痛。
辅助检查
1.血白细胞及中性粒细胞均明显增高。
尿胆红素阳性，血清总胆红素升高，直接胆红素升高明显。
ALP升高，肝功能异常。
寒战时作血培养，多有细菌生长。
2.B超：可见肝内、外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石、胆管壁增厚，胆囊增大等。
3.诊断困难者，可选用CT、MRCP、ERCP、超声内镜等检查。
鉴别诊断
1.急性黄疸性肝炎：表现为黄疸及明显肝功能异常，但起病相对缓和，无剧烈腹痛，寒战，高热，无明显感染中毒表现，血胆红素升高以间接胆红素为主，血白细胞不高，如系病毒感染所致可有病毒血清学检查阳性。
2.壶腹周围癌：主要表现为进行性无痛性黄疸，结合MRCP多可明确。
3.急性胰腺炎：胆总管结石可引发急性胰腺炎，故应鉴别是否同时发生。
血淀粉酶及腹部CT有助于除外。
治疗原则
1.紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。
2.补液，抗感染，一边纠正休克，一边手术。
3.有条件的单位可考虑选择鼻胆管引流（ENBD）或经皮经肝胆道引流（PTBD）。
【例题】
病例摘要：
女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
患者3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。
近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。
半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。
1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入
院。
既往6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。
无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T 39℃，P 98次／分，BP 140／80mmHg。
神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。
腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未及肿物，肝脾未触及，肠鸣音可闻。
辅助检查：Hb 150g／L，WBC 29.7×109／L，总胆红素30μmol／L，直接胆红素24.9μmol ／L，余肝功、电解质均在正常范围。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性化脓性胆管炎
肝外胆管结石
诊断依据：
（1）老年女性，慢性病程，反复发作，急性加重。
（2）患者3年前开始反复于进食油腻后出现右上腹绞痛，逐渐加重伴寒战，发热，黄疸。
突发右上腹痛，寒战，高热，黄疸1天。
（3）既往胆囊切除术史。
（4）查体T 39℃，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛。
（5）辅助检查WBC明显升高，总胆红素升高，直接胆红素为主。
2.鉴别诊断
（1）急性黄疸性肝炎：起病多较缓和，无剧烈腹痛，寒战，高热，血胆红素升高以间接胆红素为主，血白细胞不高，肝功能多有明显异常，与本患者不符。
可进一步完善肝脏CT，肝炎血清学检查，自身抗体检查以除外。
（2）胆道下段肿瘤：多表现为进行性无痛性黄疸，而本患者间断发作腹痛，发热，黄疸，与本病不符。
可完善B超、CT，必要时行MRCP以进一步除外。
（3）医源性胆道损伤：胆道手术史可导致胆道损伤，但一般于术后不久即出现，患者手术后3年方出现相关表现，考虑可除外。
3.进一步检查
（1）血、尿常规，凝血功能，血气分析。
（2）乙肝五项。
（3）腹部B超
（4）CT
（5）MRCP
4.治疗原则
（1）补液抗感染，完善术前准备。
（2）急诊开腹探查，胆总管切开探查、解除梗阻、通畅引流。
