临床医学 ＣＨｌＮＡ Ｆ０ＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ
妇科腹腔镜手术的麻醉选择
祁胜春 （轩岗煤电有限责任公司医院麻醉科 山东忻州０３４１ １４）
【摘要】目的比较气管插管全麻与腰硬联合复合静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的麻醉效果及其安全性。方法选择１７８例ＡｓＡ１一 ｌｌ级行妇科腹腔镜手术的患者，随机分组气管插管全麻组（１组）和腰硬联合辅助静脉组（１１组），每Ｊ￣．８９例，ｌ组全麻插管后机械通气，ｌｌ组 腰硬穿刺麻醉后复合静脉麻醉保持自主呼吸。结果 气腹后５分，２５分１组和ｌｌ组ｐａｃｏ２无显著差异，＞０．０５，ＭＡＰ较ｌＪａ下降明显，ＨＲ 增快，呼吸增快。结论 气管插管全麻较椎管内麻醉更适合于腹腔镜手术的麻醉。 【关键词】妇科 腰硬复合静脉麻醉 气管插管全麻 【中图分类号】Ｒ６１ ４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４－－０７４２（２０１０）０４（ｃ）－００２７—０１
随着腹腔镜手术技术的日渐成熟，手术范围的扩大及相应手
术时间的延长，如何满足腹腔镜手术的麻醉需要，对麻醉方法及
麻醉监测提出了更高要求，我们采用气管插管全麻和腰硬联合辅
助静脉麻醉对妇科腹腔镜手术的应用进行了观察比较，现报道如
下。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 选取１７８例行妇科腹腔镜手术的患者，ＡＳＡ１～ｌｌ级，年龄２１～
５８（２８±５）岁，体重４３～７６（４８±１２）ｋｇ，其中，宫外孕４６例，卵巢囊肿 ６８例，子宫肌瘤５１例，不孕症１３例，体位为头低臀高截石位（简称Ｔ
体位），二氧化碳气腹以１～２Ｌ／ｍｉｎ注入，维持腹腔内压力１０～
１２ｍｍＨｇ，手术时间为３０～１８０ｍｉｎ。
１．２ 方法
患者术前３０ｍｉｎ肌注鲁米那Ｏ．１ｇ，阿托品０．５ｍｇ，ｌ组（全麻插管
组）：麻醉诱导以力月西０．０５～０．０８ｍｇ／ｋｇ，丙泊酚１～２．５ｍｇ／ｋｇ，
芬太尼３ ４ｕｇ／ｋｇ，维库溴胺０．０８～０．１ｍｇ／ｋｇ，插入气管导管接麻醉 机控制呼吸，频率ｌ２～１５次／ｍｉｎ，潮气量７～１０ｍＬ／ｋｇ，术中维持以
・５５４・ ・经验交流・ 浙江创伤外科２０１０年８月第１５卷第４期 ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．４ 腹腔镜妇科手术的麻醉分析 腹腔镜下妇科手术具有创伤小、术 后恢复快等优点，但术中需行人工ＣＯ 气腹、妇科手术的头低脚高位，影响患者 的呼吸和循环。故其麻醉处理具有一定 的特殊性。现将作者参与治疗的腹腔镜 下妇科手术１５３例的麻醉处理体会汇报 如下。 １资料与方法 １．１一般资料：１５３例女性患者．年龄 ｌ８～５Ｏ岁，体重４２～６８Ｋｇ。ＡＳＡ Ｉ级１４５ 例，Ⅱ级８例。１５３例中卵巢肿瘤１１１ 例，子宫肌瘤１２例，宫外孕１８例，不孕 症４例．其他妇科手术８例。术前心电图 检查正常。 １．２麻醉方法：术前肌注安定１０ｍｇ、东 莨菪碱０．３ｍｇ。入室后选Ｌ ＿２行硬膜外腔 穿刺，头向置管，试验用药与剂量为 １．７３％碳酸利多卡因３－５ｍｌ，首次用药为 １．７３％碳酸利多卡因，剂量平均１２．３±１．７ ｆ１０—１５）ｍｌ。阻滞平面上界至Ｔ３６例、 Ｔ４１５７例、１＂５１２４例、Ｔ６１４例、 ５例。平面 固定及手术开始前静注氟芬合剂１．５～ ２．０ｍｌ、咪唑安定５．０～７．５ ｍｇ。术中持续面 罩给氧，常规行ＢＰ、ＥＣＧ、ＳｐＯ 及ＰＥＡ— ＣＯ２监测。维持用药为１．７３％碳酸利多卡 因或０．５％盐酸布比卡因．必要时追加氟 芬合剂１．５～２．０ｍｌ、咪唑安定２．５～１０ｍｇ。 手术时间为１０５．９￣５５．６（３０～３６０）ｍｉｎ ２结果 阻滞平面上界至 ３例、 １１４７９例、 Ｔｓ６２例、Ｔ６７例、Ｂ２例，辅以氟芬合剂与 咪唑安定即可维持麻醉平稳，患者术中 处于睡眠状态，安静不动。阻滞平面上界 至Ｔ６７例、Ｔ７２例，当ＣＯ２人工气腹至１０～ １５ｍｍＨｇ时，患者烦躁体动，甚至呈挣扎 状态，均需静注氯胺酮或异丙酚．此后即 作者单位：３２２１００东阳．浙江省东阳市 人民医院 邵军进 吕 蕾 间断静注予以维持。４０例血压下降低于 术前３０％．静注麻黄素１０～１５ｒａｇ；１１例 心率减慢低于６０次／分，静注阿托品 ０．４～０．６ｒａｇ。经此处理后ＢＰ、ＨＲ均维持 正常。８４％患者ＰＥＡＣＯ 较气腹前升高， 但均低于４７ｍｍＨｇ。辅助氯胺酮或异丙 酚８例中有２例出现腹式呼吸动度过大 影响手术操作，给予鼻咽或口咽通气管 后改善。１例术中出现恶心、呕吐，给予 恩丹西酮及胃复安后好转。本组均清醒 安返病房，无不良反应，术后随访无并发 症。 ３讨论 对于腹腔镜手术麻醉．多主张选用 气管内全麻．控制呼吸道，减轻手术操作 对呼吸的影响，保证良好的通气和氧合． 避免出现高Ｃ０ 血症。通过本组３０６例 观察总结，硬膜外腔阻滞虽较气管内全 麻有不足之处，但如果处理得当．仍可选 用，并较安全，且节省费用。需处理好下 述问题：①首次给药应大剂量，使阻滞平 面上界达Ｂ以上，下界达骶丛神经。腹 腔镜手术人工气腹引起腹涨难忍．其影 响范围上达膈肌，下至盆腔，加之大角度 的头低臀高位，加重痛苦感。本组凡阻滞 平面达 以上、辅用氟芬合剂与咪唑安 定者，均可取得与气管内全麻相似之效 果。妇科腹腔镜手术患者多为青壮年、 ＡＳＡ Ｉ级，能耐受广平面硬膜外腔阻滞， 遇有ＢＰ下降，ＨＲ减慢，静注麻黄素与 阿托品即可恢复并维持正常。如阻滞平 面未达 以上，则需加用静脉全麻药异 丙酚、氯胺酮等，但增加呼吸道管理困难 及呕吐误吸的危险。②人工气腹及头低 臀高位对患者呼吸功能影响较大．应密 切监测呼吸，保持呼吸道通畅。人工气腹 使膈肌上抬而引起总肺顺应性下降．潮 气量下降，呼吸死腔量增大，加之ＣＯ 气 腹后ＣＯ 气体被腹膜吸收，导致高ＣＯ 血症．并于头低位时加重。清醒患者可加 大分钟通气量予以代偿，以维持正常 ＰＯ 和ＰＣＯ 。本组所辅用静脉麻醉药虽 对呼吸功能影响不大，但需控制用量，尤 其要注意保持患者呼吸道通畅。如遇舌 后坠影响呼吸道通畅，导致ＣＯ 蓄积者， 则应尽早应用鼻咽通气管为宜。此类通 气管可避开腭咽弓处吞咽反射敏感区。 不但可保持呼吸道通畅．且能使患者较 好地耐受。③人工气腹后，胃内压升高， 易致胃内容物返流。因此除要求术前常 规禁食至少６ｈ、禁水２ｈ外，一般应辅用 氟哌啶，以其强大的镇吐作用。抑制气腹 后可能出现的恶心、呕吐，本组病例用此 药效果良好，对偶有恶心、呕吐患者，给 予恩丹西酮或胃复安后好转。小剂量异 丙酚虽有抑制恶心、呕吐的作用．但同时 抑制咽喉反射，松弛下颌肌群。不利于咽 喉保护性反射及呼吸道通畅，如在硬膜 外腔阻滞下完成此类手术．非必要时一 般应少用或不用。 参考文献 １刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［Ｍ】．第２版．北 京：人民卫生出版社，２００５。１００． ２姜桢．经腹腔镜手术的麻醉ｆＪ１．国外医学・ 麻醉学与复苏分册，２００５，１０：３８． ３计根林．腹腔镜胆囊切除术对血流动力学 及通气功能影响的分析［Ｊ］．１临床麻醉学杂 志，２００７，５：４７１． ４彭伯祥．全麻下腹腔镜妇科手术气腹对呼 吸和循环的影响［Ｊ］．临床麻醉学杂志， ２００８，１０：５０８． ［收稿日期：２００９—０５—０９］ （编辑：黄欣）
・２６７０・
３讨论 在当今科技飞速发展的时代，医学界内渗透着各种各样
的新理论和新技术，新型材料的应用促进了口腔正畸学的发
展。近几年正畸界比较关注是种植体支抗在正畸治疗中的研 究和应用。目前种植支抗已经能够有效解决前牙的压低、内
收，磨牙压低、直立、远中移动，以及牙弓整体远中移动，在作 为牙齿移动中的支抗中有明显优势Ｌ２ ｊ。
传统的Ｊ钩牵引方向为平面向上后约６０。，存在水平方向
的分力，因此前牙压低时使用Ｊ钩的患者前牙转矩较使用微 型自攻钛钉种植体支抗的患者大。而采用钛板种植体作支抗
前方牵引上颌骨能有效促进上颌骨的向前生长，上前牙唇倾
度增加很小，体现出稳定可靠的骨性支抗效果。 本次试验结果也发现，所有患者在经过６个月的治疗后
露龈微笑和侧面型均有改善，但采用钛钉种植体支抗的患者，
ＰｒＶ—ｕｌ、 Ｕ１一ＳＮ等增大量均小于使用Ｊ钩的患者 （Ｐ＜０．０５），上切牙压低量、ＰＰ—Ｕ１、微笑线与龈缘距离及与
上切牙切缘距离减小量、覆颌、ＵＬ—ＥＰ等减小量均大于对照 吉林医学２０１３年５月第３４卷第１４期
组的患者（Ｐ＜０．０５），总体上收到了较为满意的疗效。 综上所述，在正畸治疗中使用种植支抗对改善患者露龈
笑效果明显优于Ｊ钩的治疗效果，并且操作简单，有利于患者
病情的减轻，当然种植支抗技术也给露龈笑患者带来了福音。
４参考文献
［１］ 徐先绿．微螺钉种植支抗远中移动上颌磨牙的临床研究
［Ｊ］．中外医疗，２０１２，４（１１）：２．
［２］张彬，殷中平，王铁瑛，姜玲．自攻型种植体支抗压
低上颌前部的临床应用［Ｊ］．中国社区医师（医学专业），２０１１， １３（２１）：６３． ［３］张超，任素峰，张晶晶，王宏伟，张若芳．种植支抗压低 伸长的上颌第一磨牙的临床研究［Ｊ］．现代预防医学，２０１２，３９
（９）：２３３４． ［４］ 沈绍莹，张晓蓉．种植支抗在上颌骨矫形治疗中的应用 研究［Ｊ］．云南医药，２０１２，３３（５）：４８２．
腹腔镜阑尾炎手术的麻醉方法及注意事项
在过去进行阑尾炎手术的时候，大多数是采用传统的开腹手术，这种手术方式是以椎管内麻醉为主的，患者需要侧身蜷缩躺在手术台上。麻醉医生从患者的后背进行穿刺。麻醉药物注入之后，病人的腹部很快就会出现麻醉效果。手术部位完全没有知觉后，医生才会进行手术。这种麻醉会在手术后几个小时逐渐消散，患者下半身的肢体功能和感觉也会随之恢复。但是开腹手术具有较大的创伤性，患者切口比较大，并且腹腔在空气中暴露的面积比较大且时间长，这就导致患者术后出现感染、肠粘连等并发症的概率比较高，延长了患者的治疗时间，并且治疗费用随着住院时间的延长也会不断增加。
随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术在阑尾炎的治疗当中取得了越来越高的应用率。但是很多患者对于手术麻醉的方式却不了解，并且还有一定的疑问，进行腹腔镜阑尾炎手术采用的麻醉方式是全麻，并且需要注意的相关事项也比较多。这时很多患者就会产生疑问了，明明是手术技术更加进步，创伤性更小了，为什么还要采用全麻这种风险性比较高的麻醉方式呢。下面就一起来了解一下腹腔镜阑尾炎手术的麻醉方式以及需要注意的相关事项吧！
1.
腹腔镜阑尾炎手术的麻醉方式 采用腹腔镜进行阑尾炎手术的麻醉以全麻为主，因为人体的腹腔内同时存在诸多的器官，在手术的过程中，为了保证医生的手术野足够清晰，要为患者的腹腔内注入适量的二氧化碳来建立人工气腹，并且要将腹压保持在12-14mmHg，这样会使患者腹腔内的生理状态发生改变，如果没有进行全麻，患者会出现明显的呼吸功能障碍，并且伴随难以忍受的剧烈疼痛。因此，利用腹腔镜进行阑尾炎手术需要对患者进行全麻，不但可以保证患者能够得到有效的呼吸支持，还能够提高肌松效果。并且在全麻的状态下患者是没有任何意识的，其呼吸是依靠机器的驱动进行被动呼吸，全程依靠麻醉医生的控制，并且进行全麻之后，医生可以根据手术的进程以及具体情况调整麻醉药物的使用剂量，如果在手术的过程中遇到一些突发问题，可以适当延长麻醉时间，保证患者在手术期间均处于麻醉状态。
