腹腔镜手术麻醉指南
随着腹腔镜手术的普及,如何满足腹腔镜手术的麻醉需要,向麻醉医师提出了更高的要求。本指南的目的是希望能帮助那些准备施行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议,必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果,随着医学领域和外科技术方面的不断进展,还需定期修订这个指南。开始从事腹腔镜手术之前,一般要求对麻醉医师进行2～4周的专门培训。由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响,因此,术前须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。建议在麻醉诱导前适当扩容,一般静脉输入5～10m1/kg的晶体液。建议选择气管内插管的全身麻醉,对于时间较长的腹腔镜手术,可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP监测。引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。术中需要的监护包括:ECG,BP,SpO2,PETCO2。必要时还应建立CVP,TEB,TEE,Paw及有创动脉压等监测。术后入苏醒室拔除气管插管,待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。病房内应继续吸氧和监测生命体征,及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并予以有效处理。
前期准备一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化要有全面的了解。气腹后CI减少,MAP,SVR增加,心肌耗氧量增加,可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC及肺顺应性降低,并影响氧合,严重者可致SvO2降低,造成高碳酸血症。手术过程中,麻醉医师应积极参与,并对出现的问题(如心衰,气栓,皮下气肿等)进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术麻醉之前,一般要求麻醉医师进行2～4周的专门培训。术前准备首先,术前应通过各种检查对患者状况进行全面的评估,尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ-Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受,但心肺储备功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级患者可导致严重并发症。患者的知情同意也是必需的。手术前晚,除明显焦虑的患者,一般不必常规使用术前药。手术当日,除腹腔镜胃肠手术的患者,一般不必常规置胃管,只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。麻醉前用药镇静药:起效快,有利于麻醉的诱导和进行,且有近事遗忘的作用,如咪唑安定。止吐药:恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。其他:如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。
腹腔镜手术的麻醉
【腹腔镜术的病理生理学】 腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。
麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。
一、腹腔镜通气和呼吸功能的
目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。
1、通气改变
气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。
2、PaCO2的增高
在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。
如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者，PaCO2和PETCO2的相关性明显较差。因此，如果临床上怀疑存在高碳酸血症，即便PETCO2正常，也要进行动脉血液标本检查。与开腹的胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术后因为腹腔内CO2滞留，会引发患者自主呼吸频率加快和PETCO2增高。
腹腔镜手术麻醉指南
随着腹腔镜手术的普及,如何满足腹腔镜手术的麻醉需要,向麻醉医师提出了更高的要求。本指南的目的是希望能帮助那些准备施行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议,必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果,随着医学领域和外科技术方面的不断进展,还需定期修订这个指南。开始从事腹腔镜手术之前,一般要求对麻醉医师进行2～4周的专门培训。由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响,因此,术前须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。建议在麻醉诱导前适当扩容,一般静脉输入5～10m1/kg的晶体液。建议选择气管内插管的全身麻醉,对于时间较长的腹腔镜手术,可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP监测。引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。术中需要的监护包括:ECG,BP,SpO2,PETCO2。必要时还应建立CVP,TEB,TEE,Paw及有创动脉压等监测。术后入苏醒室拔除气管插管,待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。病房内应继续吸氧和监测生命体征,及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并予以有效处理。
前期准备一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化要有全面的了解。气腹后CI减少,MAP,SVR增加,心肌耗氧量增加,可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC及肺顺应性降低,并影响氧合,严重者可致SvO2降低,造成高碳酸血症。手术过程中,麻醉医师应积极参与,并对出现的问题(如心衰,气栓,皮下气肿等)进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术麻醉之前,一般要求麻醉医师进行2～4周的专门培训。术前准备首先,术前应通过各种检查对患者状况进行全面的评估,尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ-Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受,但心肺储备功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级患者可导致严重并发症。患者的知情同意也是必需的。手术前晚,除明显焦虑的患者,一般不必常规使用术前药。手术当日,除腹腔镜胃肠手术的患者,一般不必常规置胃管,只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。麻醉前用药镇静药:起效快,有利于麻醉的诱导和进行,且有近事遗忘的作用,如咪唑安定。止吐药:恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。其他:如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。 扩容手术中腹内压增高及头高位会影响静脉回流,这可能会引起血压下降,因此建议在麻醉诱导之前给患者适当扩容一般静脉输入5～10ml/kg的晶体液。麻醉的诱导和实施腹腔镜手术的麻醉,建议选择有气管插管的全身麻醉。其优点是可应用肌松药,循环紧闭机控呼吸,既保证了适当的通气和氧合,相当的麻醉深度和良好的肌松又有利于控制膈肌的活动,便于手术操作,气腹期间PETCO2升高时,可适当增加RR和VT以维持正常的PETCO2。诱导药物通常选用异丙酚,它起效快,苏醒迅速而彻底,且有明显的止吐作用,更适用于术后只有一天护理的腹腔镜手术。麻醉维持常为静吸复合麻醉。小剂量芬太尼可减少吸入麻醉药对心肌收缩的抑制作用。吸入麻醉药中,地氟醚对MAP,SVR及心肌收缩力影响小且能增加冠脉血流量。肌松药可以有很多不同的选择,具体取决于手术进行的时间。肌松药在不使腹内压过高的前提下可有助于达到较为理想的气腹,中短效且无心血管影响的肌松药是最佳的选择。近年来,在腹腔镜中短手术的麻醉中也开始采用异丙酚TIVA及TCI技术。此外,应随时注意气管内插管的位置。气腹后膈肌抬高可致气管插管移位造成单肺通气。
腹腔镜手术对机体影响与麻醉处理
随着现代技术的发展，腹腔镜手术在临床应用中越来越广泛。相比于传统开腹手术，腹腔镜手术具有小切口、恢复快等优点，但其在麻醉过程中也存在一定的风险和挑战。本文将针对腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理进行细致的分析和探讨。
腹腔镜手术对机体影响
1. 恶心、呕吐等不适症状
腹腔镜手术时，由于局部肌肉松弛、建立低压气腹等等操作，可能会刺激患者的膈肌和胃，导致患者出现恶心、呕吐等不适症状。因此，在手术前和手术中需要合理预防和处理。
2. 对心血管系统的影响
腹腔镜手术过程中液体和气体的吸收，以及由于姿势改变所产生的静脉回流障碍都容易引起机体对血容量的改变，对循环系统产生一定的影响，严重者甚至会出现低血压等症状。
3. 对呼吸系统的影响
由于手术时逐渐建立腹腔内的低压气腹（CO2气体），可能会对呼吸系统和肺功能产生一定的影响，但在正常情况下这种影响是可逆的。
4. 对肾脏和肝脏的影响
手术过程中由于使用的麻醉药物和液体可能影响肾脏和肝脏功能，特别是对于有基础性器官损伤和疾病史的患者更为明显。
麻醉处理
1. 麻醉前的评估
在手术前，需要对患者的一些生理指标（如心电图、血液检查等）进行评估，以决定能否接受腹腔镜手术。同时还要对患者过敏史、麻醉经历等进行询问，以判断使用何种麻醉药物。
2. 麻醉中的处理
（1）个体化麻醉。因为手术时间长、容易出现恶心呕吐等不适症状，为避免麻醉风险出现，个体化麻醉方案成为一种趋势。且合理的个体化麻醉方案有助于尽早的恢复患者的自主呼吸和较短的住院时间。 （2）伺服式呼吸机。对于腹腔镜手术来说，伺服式呼吸机式是比较好用的呼吸机型号，主要原因是能使体现更为稳定，肺泡容积较容易控制，避免手术过程中长时间的低通气所引起的氧输送不足等问题。
（3）合理的镇痛药。合理使用镇痛药，对于患者舒适，康复等方面均有极大的帮助。
，腹腔镜手术虽然对机体有一定影响，但在医生的重视下，通过科学的麻醉处理，已能够在手术中取得优秀的效果。因此，对于患者来说，重要的是选择有经验的医生和具有先进设备的医院进行手术，这对于患者的安全和健康都有很大的保障。
