49例早期梅毒误诊分析

论　著

　①　苏州市性病防治中心　江苏　苏州　215006硬下疳的误诊研究(附48例分析)施　辛　戚宝康①　苏州大学附属第二医院　江苏　苏州　215004 摘要　目的　探讨硬下疳的误诊情况和误诊因素。方法　对162例硬下疳患者进行回顾性分析。结果　162例硬下疳患者中,48例曾发生误诊,误诊率为29.6%。易与硬下疳混淆的疾病有龟头包皮炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖器肿瘤、毛囊炎及皮肤非特异性感染、侵蚀性阴部溃疡、白塞综合征、固定性药疹、疥疮结节、软下疳等。结论　硬下疳的误诊可由多种因素引起,其不典型表现(包括潜伏期过短或过长、非生殖器部位多个皮肤损害、合并其他病原体感染等)以及医师对硬下疳的认识误区是造成误诊的主要因素。诊断硬下疳仍然需要对患者的病史、临床表现、实验室检查,包括活检以及暗视野检查梅毒螺旋体作综合分析。关键词　梅毒,皮肤/诊断;硬下疳/诊断;疱诊,生殖器/诊断;尖锐湿疣/诊断;研究Studyonmisdiagnosisofhardchancre:reportof48cases　SHIXin,QIBaokang,The2ndAffiliatedHospitaltoSuzhouUniversity,Suzhou,Jiangsu,215004,ChinaAbstract　Objective　Toexploremisdiagnosisofhardchancreanditscontributingfactors.Mtheds　162casesofhardchancrewereanalyzedretrospectively.Results　Inthese162casesofhardchancre,misdiagnosisoccurredto48cases,accountingfor29.6%.Thecom-mondisorderseasilyconfusedwithhardchancrewereasfollows:balanoposthitis,condyloma,acuminatum,genitalherpes,folliculitisandfu-runcle,acutevulvaeulcer,genitaltumors,fixeddrugeruption,scabicsnodules,Behcet'ssyndrome,chacroidandsoon.Conclusions　Var-iousfactorswereconsideredtobecontributivetomisdiagnosisofhardchancre.Theprimaryonesincludeitsatypicalmanifestations(shorterorlongerincubationperiod,non-genitalmultipleskinlesionsandconcurrentinfectionsofotherpathogens)andmisunderstandingsofphysiciansonthedisease.Inordertocorrectlydiagnosehardchancre,physiciansareexpectedtogenerallyanalyzethecasehistory,clinicalfeatures,laboratoryexaminationsincludingbiopsyanddarkfieldexaminationforTreponemapallidum.Keywords　Dermatosyphilis/diagnosis;Hardchancre/diagnosis;Herpes,genital/diagnosis;Condylomaacuminatum/diagnosis;Re-search中国图书分类号:R759.1+1 文献标识码:B 文章编号:1002-3429(2002)02-0096-02 硬下疳是梅毒螺旋体侵入机体造成感染后最早的皮肤损害,是梅毒螺旋体致病力和机体免疫力相互作用的最初结果。只有对硬下疳正确诊断,才可能对梅毒进行准确分期,客观估计病程,进而选择合理的检查、治疗和随访方案[1]。硬下疳在临床上依据病史、潜伏期、特征性皮疹,结合实验室检查资料,诊断不难。但在某些情况下,仍可误诊。我们回顾性分析了1996年10月～2001年4月在我院就诊的162例硬下疳患者的资料,探讨硬下疳的误诊情况,总结容易造成误诊的因素。1　病例资料和方法1.1　一般资料　162例硬下疳患者均来自我院门诊,其中男113例,女49例;年龄16～71岁,中位年龄29.4岁。表现为无痛性红斑18例,无痛性硬结56例,无痛性溃疡79例,浅红色瘢痕9例;共174个皮损。依据不洁性交史、配偶感染史、临床表现和实验室检查结果而确诊。实验室检查包括暗视野检查(DF)发现梅毒螺旋体、组织学检查发现闭塞性血管炎及浆细胞为主的炎性细胞浸润、血浆反应素快速反应(RPR)试验1∶8以上(+),梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)(+)或抗体捕获ELISA方法测定梅素螺旋体IgM抗体(Tp-IgM-Cap-ELISA)(+)[2]。1.2　方法　按照统一设计的表格,整理上述患者的临床资料,重点调查其病史、潜伏期长短、皮损部位和数目、实验室检查结果、伴随的其他病原体感染以及病程中使用抗生素的治疗情况等。2　结果2.1　误诊率　162例中,48例曾发生误诊,误诊率29.6%,其中男29例,女19例。2.2　病史和潜伏期　误诊的48例中,39例初诊时不能确切提供不洁性交史或配偶感染史。8例潜伏期短于2周,最短的仅10天,19例长于3周,最长的达6周。2.3　就诊前抗生素的治疗情况　48例中,11例1个月内使用过抗生素,19例1周内使用过抗生素。2.4　皮损部位和数目　48例误诊患者中,皮损发生于生殖器外8例,其中2例位于口腔粘膜,3例位于乳腺及其周围,2例位于肛周,1例位于右手食指。8例在同一部位同时有2处皮疹,2例同时有3处皮疹,1例在龟头冠状沟,1例在大阴唇和乳腺两个部位。—96—临床误诊误治2002年4月第15卷第2期　ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,April2002,Vol15,No.22.5　实验室检查结果　39例RPR(-)或在1∶8以下(+),13例TPPA(-),1例Tp-IgM-Cap-ELISA(-),但其活度指数(AI)值与试剂盒的cut-off值相近。17例DF未找到梅毒螺旋体,23例组织学检查符合梅毒感染,仅14例经银染查到梅毒螺旋体。2.6　伴随的其他病原体感染　29例男性误诊病例中,包皮过长的20例局部分泌物真菌镜检或培养(+)。2.7　误诊疾病　本组误诊为真菌性龟头包皮炎20例次,生殖器疱疹、毛囊炎、非特异性皮肤感染、尖锐湿疣6例次,侵蚀性阴部溃疡3例次,生殖器肿瘤、固定性药疹各2例次,疥疮、贝赫切特综合征、软下疳各1例次。3　讨论硬下疳作为梅毒的最初皮疹,容易引起医患双方的警惕,其临床表现通常较为典型,理论上不易引起误诊。本研究结果提示,硬下疳仍有29.6%的误诊率,值得重视。通常可与生殖器部位其他皮疹相混淆,特别是在病史不确切、潜伏期过短或过长、皮疹发生于生殖器外、皮疹数目多于1个、梅毒单次实验室检查阴性,以及伴随其他感染时,更易误诊。3.1　病史不确切,将使医师可能放弃做有关性疾病特别是梅毒的辅助检查。硬下疳患者一则可能认为性生活史与病情无关,二则也不愿透露其性生活习惯,特别是有非正常方式性行为的情况下。本组中有39例初诊时不能提供确切病史,占误诊的81.3%,这是一个突出的问题,需要医师提高询问病史的技巧。硬下疳的潜伏期,取决于患者的抵抗力等多种因素,也容易受到抗生素治疗的干扰,潜伏期过短或过长,均影响医师考虑硬下疳的诊断。本组潜伏期异常的占56.3%。3.2　硬下疳的不典型表现,尤其是生殖器外的数目多于1个的硬下疳是误诊的重要因素。本组16例(占33.3%)发生在生殖器外和多发性的硬下疳,全部误诊,说明医师对硬下疳的不典型表现不熟悉。生殖器外的硬下疳,与性行为的方式有密切关系,通常被误诊为毛囊炎、疖肿或非特异性皮肤感染,值得注意。如患者能提供包含非正常方式性行为的病史,可提高生殖器外硬下疳的确诊率。多发性硬下疳,与混合感染、多处擦伤、自身接种等因素有关。实际上,梅毒的主要防护机制为迟发型变态反应(DTH)[3],在机体未产生DTH前,如有感染的机会,还能产生第二个乃至多个硬下疳。龙振华[4]提出,多发性硬下疳日渐增多,并认为单发性硬下疳是一期梅毒的概念应予修正,值得皮肤性病科专业医师的注意,以避免多发性硬下疳的误诊。不典型的硬下疳,也与伴随其他感染、局部和全身治疗的影响有关。本组有20例合并真菌性龟头包皮炎,占29例男性误诊病例的68.9%。真菌性龟头包皮炎溃疡面浅、基底缺乏硬感、有时有瘙痒或轻微痛感,均可使硬下疳表现不典型。有的患者就诊前还经过抗生素治疗。抗生素治疗不但影响潜伏期,也可使临床表现不典型。3.3　仅凭一次梅毒实验室检查阴性即否定梅毒感染,也是引起误诊的因素。这与医师对每项辅助检查的适用范围和阳性预期值不甚了解有关。RPR为检查梅毒的初筛试验,一期梅毒的阳性率仅为85%左右,而且病程越短,阳性率越低。TPPA稍优于RPR。Tp-IgM-Cap-ELISA对一期梅毒的诊断价值高于TPPA和RPR,但仍有阴性者[2]。因此,对高度怀疑梅毒感染者,应提倡作2次或2次以上梅毒血清学检查,早期特别应推荐Tp-IgM-Cap-ELISA检测[5]。此时在患者的分泌物及组织中未发现梅毒螺旋体,如能排除技术因素外,仍不足以完全排除梅毒感染。根据梅毒实验兔模型,初期的组织学特征为单核细胞浸润,6天后有淋巴细胞浸润,13天达到高峰,继而出现巨噬细胞,病灶中以T淋巴细胞为主。由于细胞免疫发挥作用,使梅毒螺旋体迅速从病灶中清除。感染后24天和31天,如免疫荧光检查未发现梅毒螺旋体存在[3],组织学检查发现闭塞性血管炎表现,这是由于梅毒螺旋体粘多糖酶分解机体血管壁粘多糖,破坏机体血管支架的病理生理特征,此点高度提示梅毒存在。本研究结果提示,多种因素可造成硬下疳的误诊。硬下疳的不典型表现、医师对硬下疳的认识误区是造成误诊的主要因素。硬下疳的鉴别诊断应包括龟头包皮炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖器肿瘤、毛囊炎及皮肤非特异性感染、侵蚀性阴部溃疡、贝赫切特综合征、固定性药疹、疥疮结节、软下疳等,其诊断需要对患者的病史、临床表现、实验室检查,包括活检以及暗视野检查梅毒螺旋体作综合分析。参考文献1　施辛,张秉正,包仕尧,等.神经梅毒的临床特征和处理.中国皮肤性病学杂志,2001,15(3):2052　施辛,石怡珍,杨辰,等.早期梅毒规范驱梅后梅毒螺旋体IgM抗体的变化.苏州医学院学报,2001,21(4):4423　罗海波,陆淼泉.螺旋体感染的免疫学.见:余传霖,叶天星,陆德源,等主编.现代医学免疫学.上海:上海医科大学出版社,1998.528-5294　龙振华.实用梅毒学.北京:中国人口出版社,1991.33-395　SchmidtBL,EdjlalipourM,parativeevaluationofninedifferentenzyme-linkedimmunosorbentassaysfordeterminationofantibodiesagainstTreponemapalliduminpatientswithprimarysyphilis.JClinMicrobiol,2000,38:1279(收稿时间2002-01-10)—97—临床误诊误治2002年4月第15卷第2期　ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,April2002,Vol15,No.2

广东医学２００６年１０月第２７卷第ｌｏ期先天性梅毒误诊原因分析蔡蜊璇广东省汕头市中心医院小儿科（５１５０３１）・１５４５・【摘要】目的分析先天性梅毒的临床表现及误诊情况，探讨其误诊原因，以便临床上早期确诊。方法对首诊误诊３６例先天性梅毒进行临床分析及误诊原因总结。结果先天性梅毒临床表现错综复杂，缺乏特异性，故易漏诊或误诊。本文观察临床上易误诊为脓疱疹、湿疹、尿布疹、真菌性皮炎、硬肿症及剥脱性皮炎等多种皮肤病和肝炎综合征，支气管肺炎、白血病、败血症、先天代谢性疾病等。结论对新生儿及婴儿出现各种皮疹、黄疸、水肿、贫血、出血、鼻炎和原因不明肝脾肿大，应高度怀疑先天性梅毒，行进一步检查，以免误诊。【关键词】先天性梅毒婴儿误诊原因先天性梅毒又称胎传梅毒，因胎儿时期母一胎垂直感染所致。近年发病率有增多趋势。由于先天性梅毒在新生儿期或婴儿期起病可急可缓，临床表现多种多样，缺乏特异性，尤其在新生儿期发病与其他疾病临床症状难区别。初诊时，临床医生对这种疾病认识不足，甚至非常陌生，故极易造成误诊为其他疾病。为了解先天性梅毒临床表现及误诊情况，探讨误诊原因，以便在临床中尽早确诊及治疗，现将我院首诊误诊的３６例先天性梅毒进行原因分析，报告如下。ｌ临床资料１．１一般资料１９９９年９月至２００５年１２月，在我院儿科、新生科住院部最后确诊的３６例先天性梅毒患儿，首诊都误诊为其他疾病而收住院。３６例中男２１例，女１５例。日龄≤２４ｈ２例，～７ｄ１０例，～２８ｄ１８例，，６０ｄ６例。早产儿２０例，足月儿１４例，过期产儿２例。小于胎龄儿２４例，适于胎龄儿１２例。首诊时，父或母自诉既往有性病史仅２例。确诊时，父或母承认既往有性病史３２例，其中已确诊梅毒２２例。有４例家长拒绝检查。其母有自然流产及死胎史１４例，早产史２２例，多数有阴道炎病史。１．２临床表现首次就诊时临床症状和体征见表１。表１３６例患儿首诊时主要临床症状和体征主要症状和体征例（％）主要症状和体征例（％）肝脾肿大２５（６９．４）鼻塞，鼻腔黏液分泌物增多９（２５．０）宫内发育迟缓２４（６６．６）唇、１３腔黏膜皲裂、溃疡８（９９．２）黄疽２０（５７．６）胃纳差、呕吐、腹舀．８（笠．２）早产２０（５７．６）面色苍白８（２２．２）掌跖部红肿、大疱疹、脱屑１８（５０．０）消化道出血６（１６．７）皮肤斑丘疹１５（４１．７）前囱隆起、颈抵抗瑚摘、昏迷５（１３．９）咳嗽、气促，声嘶、肺部闻及ｌ罗音１６（４４．４）心脏闻及杂音３（８．３）发热１５（４１．７）眼脓性分泌物３（８．３）营养不良１０（２７．８）尿少、承肿、硬肿３（８．３）１．３实验室检查①梅毒血清学检查：３６例患儿梅毒螺旋体血凝试验（’删Ａ）及快速血清反应试验（ＲＰＲ）均呈阳性反应。有２７例其父或母阳性反应，余例数未能获检。②血常规检查：白细胞增高２８例，其中（１０．Ｏ～２０．０）×１０９／Ｌ１５例，（２０．１～３０．０）Ｘ１０９／Ｌ９例，３０．１×１０９／Ｌ以上４例，正常８例；可见异常细胞及幼稚细胞６例；血小板减少２２例；贫血２３例，ｍ６０—１４２ｇ／Ｌ１３例，№６０∥Ｌ以下１０例。③巨细胞包涵体病毒ＩｇＭ阳性５例，单纯疱疹病毒Ｉ洲阳性２例。④尿常规：血尿９例，蛋白尿５例。⑤血生化检查：２４例血清总胆红素增高，呈肝细胞性黄疸。谷丙转氨酶增高１９例。低白蛋白血症２０例。⑥脑脊液检查：８例做了脑脊液检查，３例正常，５例细胞数（２０．０～５２．０）ｘ１０９／Ｌ，淋巴细胞６５％以上，蛋白质增高。１．４其他检查①Ｂ超示：肝脾肿大２６例。②ｘ线示：支管炎５例，肺炎１２例，骨骼变化４例。③头部ＣＩ＇示：２例出血，２例脑炎，１例脑梗死。１．５误诊疾病情况入院时均被误诊为１种或２种以上疾病，确诊时间为首诊就诊至确诊时间间隔，误诊疾病情况见表２。２讨论本文３６例患儿，临床出现皮肤黏膜、内脏多器官损害及感染症状，经血清学确诊，结合父母性病史，符合先天梅毒诊断，从发病的时间说明均为宫内感染所致。先天梅毒是胎儿从孕母获得的梅毒螺旋体病原体，于妊娠第４个月后，经胎盘感染胎儿…。随着国际交往的频繁，早已被消灭的成人梅毒，在我国发病率逐年上升，由此导致先天梅毒随之增加，应引起门诊儿科及相关产科、皮肤科的高度重视。先天梅毒的症状与后天梅毒有所不同。由于血源传播，全身器官均可受累，早期症状不明显或缺乏特征性，就诊时多己出现皮肤黏膜及内脏的损害，表现为二期或三期梅毒症状，比后天梅毒严重，对患儿健康影响大，病死率也较高。本文从３６例患儿中可见以黄疸及肝脾肿大最常见临床表现，多伴有肝功能有损害，易与其他病原体引起的肝炎综合征及败血症误诊。故临床中考虑肝炎综合征的婴儿应常规行梅毒病原学方面检查。其皮疹发生率高，且皮疹形态呈多样化，易与新生儿期及婴儿

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ｕＶＡ联合依巴斯汀治疗结节性痒疹疗效观察

丁惠玲李金勇封常霞我院门诊于２００４年５月至２００８年６月，应用ＵｖＡ联合依巴斯汀治疗结节性痒疹，收到满意的疗效，现报道如下。临床资料按就诊先后将７０例结节性痒疹患者分为治疗组和对照组。所有患者在治疗前１个月内未应用糖皮质激素，ｌ周内未服用抗组胺药物。凡伴有自身免疫性疾病、光敏性疾病，严重心肺疾病、肝肾功能异常、孕妇及哺乳期妇女均除外。治疗组４０例中，男２２例，女１８例，年龄２４—６６岁，平均（４２．３±６．５）岁，病程３个月～４年，平均（１．５士ｏ．８）年。对照组３０例，男１６例，女１４例，年龄１８～６０岁，平均（３９．２±５．２）岁，病程４个月～５年，平均（１．９±０．７）年。两组患者在性别、年龄及病程无显著性差异。两组均有典型的结节性痒疹的皮损表现。两组各有６例取活检，基本病理变化为：表皮角化过度，棘层肥厚，表皮突不规则地向真皮增生，形成假性上皮瘤状，真皮内显示非特异炎症浸润，其中有２例病理可见神经组织增生，符合结节性痒疹的诊断。治疗前两组患者血、尿常规及肝肾功能均正常。治疗方法：治疗组采用上海希格玛高技术有限公司生产的ｓｓ一０５ＡＢ型紫外线光疗仪全身ＵＶＡ照射，根据患者皮肤类型（本组患者以Ⅳ型为主），初始剂量从３作者单位：山东省潍坊市皮肤病防治所，２６１０６ｌ

４９例早期梅毒误诊分析

靳云霞邱波

我院性病门诊于２０００年１月至２００８年１月共收治４９例早期梅毒误诊患者，现报道如下。１资料和方法１．１一般资料４９例早期梅毒误诊患者均为来我院就诊前在外院被误诊。其中男２８例，女２ｌ例；年龄１７—６５岁，平均为２６．３岁；农民１３例，驾驶员１２例，干部８人，工人１４例，待业人员２例；已婚２５例，

作者单位：北华大学附属医院，吉林，１３２０１１Ｊ，ｃｍ２开始，隔日１次，以后根据病人皮肤反应调整剂量，在不出现红斑反应的前提下，一般每次增加上次照射剂量的２０％，最大照射剂量为２０Ｊ，ｃｍ２。口服依巴斯汀（杭州澳医保灵药业有限公司生产）１０Ｔ１１９，日１次，２周为１个疗程。对照组口服依巴斯汀１０１１１９，ｑｄ，配合外用艾洛松（上海先灵葆雅制药有限公司生产）每日１次，疗程同治疗组。疗效判定标准痊愈为症状、体征积分减少９０％，显效为症状、体征积分减少６０％一８９％，好转为症状、体征积分减少２０％～５９％，无效为症状、体征积分下降不足２０％或加重。有效率为痊愈加显效计算。统计学处理两组疗效比较采用７２检验。结果两组患者的疗效见表ｌ。两组有效率比较ｘ２＝１１．４７，Ｐ＜０．０５，有显著性差异。表１两组疗效比较例组别ｎ痊愈显效好转无效有效率（％）治疗组４０１５１７６２８０对照组３０５７１１７４０不良反应：治疗组有１０例患者出现不同程度的红斑反应伴有烧灼、痛痒，调整ＵｖＡ照射剂量或间隔照射时间后红斑

确诊先天梅毒个案调查表

患者编码：号

就诊医院：就诊日期：年月日

首诊医生：

1、 一般情况

婴儿姓名： 性别： 年龄：岁天

母亲姓名：年龄：文化程度： 职业：

父亲姓名：年龄：文化程度：职业：

电话： 地址：

2、 出生情况

2.1出生日期：年月日

2.2足月□ 体重：kg

早产□（ 周） 体重：kg

3、 流行病学

3.1 母亲梅毒血清学检测：

无□， 有□ TRUST：阴性□ 阳性□（滴度：）

TPPA： 阴性□ 阳性□

3.2婴儿出生时梅毒血清学检测：

无□，有□ TRUST：阴性□ 阳性□（滴度：）

TPPA： 阴性□ 阳性□

4、 诊断病名：

5、最后处理：□1诊断胎传梅毒并报病 □2暂不报病，继续随访。

调查单位：

调查者：

调查时间：年月日