环评现场踏勘调查表

项 目 调 查 表

项目名称： 日 期：

现场勘查人员： 填表人：

表1 所需环评资料收集情况统计表

序号 资料名称 有 无

1 环评委托书

2 立项批文（发改委、计划局）

3 可行性研究报告（项目建议书）

4 总量控制指标（环保局）

5 规划资料（环境功能区划、城市总体规划、工业区规划）

6 厂区平面布置图

7 周边关系示意图

8 土地利用有关文件（土地征用批文、建设项目选址意见书）

9 产品方案表

10 主要原辅材料及数量清单（包括原辅材料、水、电、煤、气）

11 生产设备清单

12 水土保持方案

13 其他企业信息资料

项目委派人： 项目承接人：

表2 企业基本信息

企业名称

法人 联系电话

地址 邮编

项目协调联系人 联系电话

传真

表3 企业（项目）基本概况

厂区占地面积 总占地面积（m2） 绿化面积（m2）

总建筑

面积 主生产车间

辅助生产车间

综合楼

办公楼

合计

住宿 人 洗浴 有 无

定员生产制度 劳动定员 总定员 管理人员 生产工人

生产制度 年生产天数

班次 每班工作时间

食堂 日最高就餐人数 灶眼数

油烟净化措施

名称 型号 数量

效率 风量

隔油池

设备名称 型号

表 4 公用工程

15 附 录 C

（资料性附录）

生态环境损害鉴定评估调查表

表 C . 1 现场踏勘表

项目名称 ： 踏勘表编号 ：

踏勘对象 ： □环境污染（□污染源□周边生态环境□敏感点） □生态破坏（□植物□动物□生态系统）

环境污染 污染介质 ： □ 大气 □ 地表水 □ 沉积物□ 土壤 □ 地下水 □ 海洋海水 污染现状描绘草图

污染物名称 排放总

量 排放浓

度

检测方式 地点 时间

污染原因

污染路径

污染描述

生态破坏 植物调查 ：☐陆生维管植物☐水生维管植物☐藻类 ☐大型真菌 ☐土壤微生物 □其他（ ）

动物调查 ： □鸟类 □兽类 □鱼类 □两栖爬行类□昆虫 □畜禽 □鱼类 □底栖动物 □浮游动物 □其它（）

生态系统调查 ： □自然生态系统 □人工生态系统

破坏描述 ：

污染清理

处置

等措施 措施对象 时间 地点 委托单位

方式 数量 费用 实施单位

监测对象 浓度 监测方式 二次污染

污染清理 、污染处置 、 替代水源 、人员转移等措施的描述 ：

周边区域

损害情况

踏勘材料

信息

汇总 踏勘记录文件 ： □ 照片 □ 录像 □ 记录表 □ 其他（ ）

照片 记录内容

录像 记录内容 ·

踏勘表 记录内容

其他 记录内容

踏勘监测 □ 现场速测 □ 实验室检测

速测对象 点位数量 样品数量

实验室检测对象 点位数量 样品数量

下一步调

查建议

调查单位 ： 调查负责人：

踏勘人 ： 审核人 ： 填表日期 ： 年 月 日

注 ：1、周边区域栏内容根据调查点及附近地质 、水文 、土壤 、生物 、敏感环境等 ，特别是与污染迹象有关的特征填写 。

建设项目环境影响报告表

项 目 名 称： 丽江 医院

建设单位（盖章）： 丽江 医院

编制日期： 2014年06月

国家环境保护部制

《建设项目环境影响报告表》编制说明

《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。

1、项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。

2、建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。

3、行业类别——按国标填写。

4、总投资——指项目投资总额。

5、主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。

6、结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。

7、预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。

8、审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。

附表：

建设项目环境保护审批登记表

附图：

附图1：地理位置图

附图2：周边关系示意图

附图3：平面布置图

附图4：规划图

附件：

附件1：委托书

附件2：医疗机构执业许可证

附件3：租房合同

附件4：医疗废物处置合同

附件5：放射卫生许可证 附件6：医疗废物转移联单

附件7：类比监测报告

附件8：云南省环境保护行业污染治理资质证书表一、建设项目基本情况

项目名称 丽江 医院

建设单位 丽江 医院

法人代表 联 系 人

通讯地址

联系电话 传 真 邮政编码

建设地点

立项审批部门 —— 批准文号 ——

建设性质 新建√（补办） 扩建□ 技改□ 行业类别

建筑工程现场踏勘表

Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998

建筑工程现场踏勘表

建设工程文明施工应当实施施工封闭化、围墙标准化、现场硬地化、厨房和厕所卫生化、宿舍和办公室规范化。

工程名称： 施工单位：

建设单位： 监理单位：

序号 复查内容 复查情况 备注

1 场容场貌 施工现场必须做到五通一平：通水、通电、通路、通讯、通排水及场地平整。（符合、不符合）

2 临建设施 施工现场必须采用封闭围挡，围挡应美化、大方，墙内外保持整洁（在主要路段和市容景观的工地周围应设置高于的围挡；一般路段的工地周围应设置高于的围挡）。（符合、不符合）

3 临建设施 各类办公用房（办公室、会议室、活动室、卫生间），生活用房（职工宿舍、食堂、厕所、淋浴间、盥洗设施），生产用房（配电房、材料房、加工棚）等临建用房齐全，搭设必须符合《建筑工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）的要求。（符合、不符合）

4 临建设施 单层活动房搭设长度不得超过30米（8间）；双层活动房搭设长度不得超过22米（6间）。（符合、不符合）

双层活动房应设置至少2部疏散楼梯。每间宿舍居住人数不得超过8人，床铺要统一。宿舍用电应当设置独立的限流器。（符合、不符合）

5 临建设施 食堂必须独立建造， 使用清洁能源，功能要完全分开（熟食间、备料间、操作间），有防“四害”措施。（符合、不符合）

6 场容场貌 设置位置合理的进出口大门，设置门卫室并制定管理制度，门头设置企业标志（符合，不符合）；每个进出口大门应设置冲洗台，安排专人及时对进出车辆进行冲洗，保证车辆不带泥上路，落实“一支水枪”、“一名专人”、“一本登记本”的“三个一”要求。（符合、不符合）