是否1红线外大市政交通是否了解清楚？□□
2红线内交通情况是否了解清楚？□□
3临时用水、用电情况是否了解清楚？□□
4招标标的物现场情况是否了解清楚？□□
5临时设施场地是否了解清楚？□□
6大市政雨污水接驳口位置、标高是否了解清楚？□□
7现场总体施工节奏安排是否了解清楚？□□
8是否还存在其他疑问？
踏勘单位：（填写踏勘单位名称）盖章
踏勘人：（填写踏勘人姓名）
踏勘时间：（填写踏勘具体时间）序号踏勘内容附件十一：
××项目****工程现场踏勘记录表
是否了解清楚
（填写踏勘单位名称）承诺：经过现场踏勘，已充分了解招标项目施工现场进度安排、场地、交通、用水、用电驳口等各项情况，并将结合现场实际情况进行投标报价。
序
号踏勘记录
1有( )
无此项( )
2有( )
无此项( )
3有( )
无此项( )
4有( )
无此项( )
5有( )
无此项( )
6有( )
无此项( )
7有( )
无此项( )现场踏勘记录表
项目名称：记录人（安全员）：记录时间：
环境、职业健康、安全信息影响/危害控制措施与方案
项目周边有学校、居民区噪声合理安排施工时间，控制噪声排放，夜间（22：00至凌晨6：00期间）
施工，尽量避免敲打等噪声源的产生。
施工运输线路途经学校、居民
区、闹市区车辆伤害合理安排运输线路、时间，防止上学/放学及人流高峰期通过上述区域
项目周边有油库或可燃气管道
、储运站等火灾严格实行动火工作票制度，施工前办理动火工作票，作业前进行安全
技术交底，施工期间安全监护到位，作业完毕关闭电源气源，消除一
切明火，避免死灰复燃。
项目周边有电缆沟或预埋电缆触电；供电中断引
发的其它事故施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底,施工车辆避免
压轧电缆沟或预埋电缆。
项目周边有预埋水管道等水泄漏引发的其它
事故、环境污染施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底,施工车辆避免
压轧地下管道。
项目周边有输油管道等火灾、油泄漏引发
的其它事故、环境
污染施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底,施工车辆避免
靠近输油管道。
交叉作业，周边有大型机械碰撞；高空坠物施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底。
8有( )
无此项( )项目周边是否有脱硝用的液
氨，即氨站火星点燃后容易燃
烧甚至爆炸施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底。严禁人、机
靠近，相对隔离；配备足够量灭火器；周边“严禁烟火”等警告标识
牌。
.
精选范本 工程现场踏勘情况记录表
年 月 日
建设单位 负责人 职务
工程名称 建筑面积 结构形式
工程地点 投资金额
联系人 职务 联系方式
现
场
踏
勘
情
况
记
录 内 容 踏勘记录 备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
8.是否违法提前开工
9.现场照片 （附后）
建设单位意见 现场踏勘意见 审查意见
负责人签字：
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
年 月 日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。 .
精选范本
精心整理
现场踏勘情况记录表
建设单位 负责人 职务
工程名称 建筑面积 结构形式
工程地点 投资金额
联系人 职务 电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录 内容 踏勘记录 备注
1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6、施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见 现场踏勘意见 审查意见
负责人签字：
年月日 踏勘人员签字：
年月日 年月日
精心整理
现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位 负责人 职务
工程名称 建筑面积 结构形式
工程地点 （详细地址） 投资金额
联系人 职务 联系方式 手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录 内容 踏勘记录 备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.图纸会审情况，是否编制施工图预算
8.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
9.是否违法提前开工。
建设单位意见 现场踏勘意见 审查意见 精心整理
负责人签字：
年月日 踏勘人员签字：
年月日 年月日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
