卫生技术人员花名册
医疗机构名称（章） 年 月 日
姓名 性别 年龄 文化程度 执业地址 技术资格 执业资格 年审校验情况 备注
注：执业地址应详细填写（包括门牌号），主要负责人签名： 联系电话
1
合肥市卫生系统公开招聘护理专业工作人员拟聘人员花名册
序号 所属主管部门 事业单位 岗位代码 准考证号码 姓名 性别 出生年月 学历 毕业学校 所学专业
1 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010001 340100100707 胡雪 女 1995．12 本科 安徽中医药大学 护理学
2 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010001 340100100507 曹珺 女 1994．04 本科 安徽医科大学临床医学院 护理学
3 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010001 340100100726 马晓慧 女 1990．12 本科 安徽医科大学 护理学
4 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010001 340100100512 杨晓庆 女 1993．02 本科 安徽中医药大学 护理学
5 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010001 340100100518 吕珍珠 女 1992．11 本科 安徽中医药大学 护理学
6 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010001 340100100519 杜悦 女 1993．08 本科 皖南医学院 护理学
7 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010001 340100100315 周红伟 女 1993．01 本科 安徽理工大学 护理学
8 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010002 340100100903 经冬 女 1994．12 大专 合肥职业技术学院 助产
9 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010002 340100101019 邢圆 女 1993．03 大专 安徽医学高等专科学校 助产
10 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010002 340100100909 檀媛媛 女 1996．04 大专 安徽医学高等专科学校 助产
11 合肥市卫计委 合肥市第一人民医院 010002 340100101121 郭云杰 女 1994．06 大专 淮南联合大学 助产
医疗机构申请校验(换证)需提交资料
一、医疗机构申请校验
医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：
（一）《医疗机构校验申请书》；
（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份；
（三）年度工作总结；
（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1. 设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证核原件及交复印件各1份）；
（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
（七）特殊医疗技术项目开展情况。
二、医疗机构申请换证
（一）《医疗机构校验（换证）申请书》；
（二）医疗机构执业许可证》正、副本、科目核定表原件及各交复印件1份；
（三）年度工作总结；
（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1. 设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3.从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证核原件及交复印件各1份，门诊部以上医疗机构只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册）；
（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
（七）特殊医疗技术项目开展情况；
（八）负责人近期二寸彩照一张。
资料装订要求：
（1）复印件请统一用A4纸双面复印（打印）；
（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双面打印；
（3）档案袋一个。
（4）门诊部以上医疗机构申请校验时，只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册（花名册应详细列出执业人员姓名、医师资格证编号、执业证编号、执业地点、医师定期考核是否合格，以便核对）。
窗口操作手册-医疗机构执业许可(校验)申请
事项名称 医疗机构执业许可(校验)
审批部门 政务服务中心 业务主管单位 社会事业局
事项性质 行政许可 承诺时限 8个工作日
□收费 □现场踏勘 □专家评审
申请条件 1、取得《医疗机构执业许可证》的机构；
2、医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验；
受理要点 申请资料 出具主体 审核要点
《医疗机构申请校验登记注册书》
申请人 1、无错项、无漏项、填写准确、规范；2、医疗机构诊疗科目表填写应按照核准的机构执业许可证诊疗科目填写；3、镇卫生院意见一栏应有卫生院的意见及院长签字；4、医疗机构申请校验意见因填写申请校验及有法定代表人（主要负责人）签字
《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 申请人 1、医疗机构执业许可证在有效期内；2、复印件清晰
医疗机构校验周期内的工作总结 申请人 包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况，设有放射诊疗项目的医疗机构需含放射工作开展情况报告
医疗机构现场检查评分表 内部流转 1、评分表中基本信息应与申请人信息一致；2、综合结论应有执法队的意见；3、被查医疗机构应有负责人签字及加盖公章；4、现场监督检查应有检查人签字及组长签字；5、检查时间为当年
校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情； 申请人 发生（不发生）民事赔偿均以纸质形式如实填写并加盖医疗机构公章
医疗机构卫技人员花名册 申请人 医师执业类别应对应医疗机构许可证诊疗科目，不得超出诊疗科目范围；
医疗机构校验承诺书 申请人 承诺递交的材料真实有效
特殊医疗技术项目开展情况 申请人 特殊医疗技术项目开展的详细情况与医疗机构许可证副本记录一致；若无开展，则填写无 医疗机构执业许可证换领新证申请（选交） 申请人 医疗机构执业许可证有效期已满
劳务人员花名册
公司名称：
序
号 姓名 身份证号 岗位
工种 职业技能 职业资格证书编号 劳动合同编号 参保期限
月至 月 意外伤害保险缴费额 意外伤害保险保单号 联系电话 通迅地址
1 初级 中级 高级
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
