社会医疗保险意外伤害申请表+承诺书

附件3
泰安市基本医疗保险意外伤害住院报销
个人承诺书
患者，性别：家庭住址，联系电话：社会保障号码（身份证号码）：
本人于年月日因原因受伤，在医院科住院治疗。

本次受伤无第三方责任，现请求基本医疗保险报销。

本人承诺：提供的受伤原因真实准确，无第三方责任。

本人在享受医疗保险报销后，如有不实，不符合基本医疗保险报销规定的，自动向医疗保险经办机构如数退还所报销款项，并接受相关处罚，直至被追究刑事责任。

承诺人或亲属（签字）
年月日
— 1 —。

医保外伤个人承诺书范文英文回答：I understand that accidents can happen at any time, and it's important to be prepared for unexpected medical expenses. As a responsible individual, I am willing to sign a personal commitment letter stating that I will cover any medical costs that are not covered by my health insurance.For example, if I were to be involved in a car accident and require emergency medical treatment, I would be responsible for any expenses that exceed the coverage provided by my insurance. By signing this commitment letter, I am acknowledging that I will fulfill my financial obligations for any medical services that are not coveredby my insurance policy.It's important to be proactive and plan for the unexpected. By signing this personal commitment letter, Iam demonstrating my commitment to taking care of my healthand well-being, even in challenging circumstances.中文回答：我明白意外随时可能发生，为了应对意外的医疗费用，签署个人承诺书是非常重要的。

医保外伤保证书
尊敬的医保部门：
我谨以诚挚的态度，郑重地向贵部门提交此份医保外伤保证书，以明确我对于医保外伤事故的责任和承诺。

首先，我要明确表示，我对于医保外伤事故的发生，深感抱歉和愧疚。

我深知医保基金是国家用于保障人民群众基本医疗需求的宝贵资源，而我个人的外伤事故，不仅浪费了这些资源，也给医保基金的管理带来了困扰。

因此，我在此郑重承诺，我将尽一切努力，避免类似事故的再次发生。

其次，我要说明的是，我所发生的外伤事故，是由于我在日常生活中的疏忽和不小心所导致的。

我深刻认识到，任何一点疏忽和不注意，都可能带来严重的后果。

因此，我将从现在起，时刻保持警惕，注重个人安全，尽量避免发生任何意外事故。

此外，我也要承诺，我将积极配合医保部门的相关调查和核实工作，如实陈述事故的经过和原因，以便贵部门能够及时采取措施，避免类似事故的再次发生。

同时，我也愿意接受医保部门对于我的教育和培训，提高我的医保意识和素质。

最后，我再次对于我的外伤事故向医保部门表示深深的歉意，并承诺我将尽一切努力，避免类似事故的再次发生。

我希望医保部门能够给予我宽容和理解，并允许我继续享受医保待遇，以便我能够及时得到医疗救助，保障我的健康权益。

再次感谢医保部门对于我的支持和帮助，我将以此事为鉴，时刻保持警惕，注重个人安全，为医保基金的健康发展贡献自己的一份力量。

此致
敬礼
（签名）
年月日。

医保外伤个人承诺书范文一、本人已了解自己的伤情，并确认其属于医保报销范围。

若因本次外伤导致的一切医疗费用、误工费、护理费等经济损失，均由本人承担，与医保部门无关。

二、本人将积极配合医保部门的相关调查工作，提供真实、完整的证据材料。

如因本人隐瞒事实或提供虚假材料而导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。

三、本人在受伤后，将及时就医，并选择医保定点医疗机构进行治疗。

如有特殊情况需转院治疗或购买药品等，将事先咨询医保部门并征得其同意。

四、本人将严格遵守医保部门的各项规定，如未按规定办理相关手续或违反医保政策造成医保费用无法报销的，本人将承担相应的法律责任。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为病历资料的一部分存档备查。

若本人违反本承诺书约定，导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。

承诺人：____________日期：____________医保外伤个人承诺书范文（1）一、本人已了解并同意医保部门对此次外伤事件的调查和处理。

同时本人将积极配合医保部门的工作，提供真实、准确的相关材料和信息。

二、本人承诺此次外伤事件属于意外事故，与他人的伤害行为无关。

本人将承担由此产生的一切后果和责任，包括但不限于医疗费用、误工费、残疾赔偿等。

三、本人将在XXXX年XX月XX日内，及时向医保部门提交相关材料和费用清单，以便医保部门尽快处理此次外伤事件。

如因本人不及时提交材料导致医保部门无法及时处理的，本人将承担相应后果。

四、本人将严格遵守医保部门的医保政策和管理规定，确保今后不再出现类似的外伤事件。

同时本人也将积极宣传医保政策，提醒身边的亲朋好友注意保护自己的身体健康和安全。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为本人病历资料的一部分存档备查。

若本人违反本承诺书的内容，愿意承担相应的法律责任。

承诺人：XXX日期：XXXX年XX月XX日医保外伤个人承诺书范文（2）一、本人承诺所提交的资料真实、准确、完整，不存在虚假陈述或隐瞒事实的情况。

医保报销外伤无第三方责任承诺书范文尊敬的医保部门：
我叫[你的名字]，身份证号为[具体身份证号码]。

我在此郑重承诺，关于我此次申请医保报销的外伤相关事宜，不存在第三方责任。

写这个承诺书的时候啊，我就觉得一定要把关键的事情说清楚。

首先呢，我得详细说说这个外伤是怎么发生的。

我的受伤经过是[简要描述受伤过程，如在自家院子里不小心摔倒等]。

这个过程中啊，没有任何人或者其他因素导致我受伤，完完全全是我自己不小心造成的。

我知道医保是为了保障咱们老百姓的健康权益，可不能用来钻空子。

所以我承诺，要是之后发现存在第三方责任，我愿意承担所有的法律责任和退回已经报销的费用。

这一点真的非常重要啊！从我的经验来看，诚实守信是做人的根本，在医保报销这件事上也绝不能含糊。

我还想补充一点，在填写这份承诺书的时候，一定要字迹清晰，表达明确。

可别让工作人员因为看不清楚或者理解不了咱们的意思而产生麻烦。

这部分其实还蛮简单的，但别忘了前面提到的几点哦。

我相信，只要我们都按照规定来，医保制度就能更好地为大家服务。

你们说是不是这个理儿呢？希望医保部门能够认可我的这份承诺，让我顺利完成医保报销的相关事宜。

这样的承诺书结构是不是既简单又能把关键信息表达清楚呢？我觉得这种表达更有力，能让医保部门直观地了解我的情况和态度。

你也可以尝试这样写，这样可能会更有吸引力！。

摔伤医保承诺书范文
尊敬的医保中心：
本人姓名：[姓名]
身份证号：[身份证号码]
医保卡号：[医保卡号码]
联系电话：[联系电话]
本人于[具体日期]不幸摔伤，导致[具体部位]受伤，需进行[具体治疗措施]。

在此，本人郑重承诺如下：
1. 本人所受摔伤属于意外伤害，并非故意行为或第三方责任所致。

2. 本人将积极配合医生的治疗安排，按照医嘱进行康复治疗，不擅自更改治疗方案。

3. 本人承诺在治疗过程中，不使用医保基金购买非医保范围内的药品或服务。

4. 本人保证所提供的所有个人信息及医疗资料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

5. 本人了解并遵守医保相关政策规定，如有违反，愿意接受医保中心的处罚。

6. 本人承诺在康复后，将积极参加医保中心组织的康复训练和健康教育活动，以减少再次受伤的风险。

本人对以上承诺内容已充分理解并自愿遵守。

如有违反，愿意接受医保中心的监督和管理。

此致
敬礼！
承诺人签名：[签名]
日期：[填写日期]
[单位或社区盖章]（如有）
[单位或社区联系人姓名]：[联系人姓名]
[单位或社区联系电话]：[联系电话]
[单位或社区地址]：[单位或社区地址]
注：本承诺书一式两份，一份由承诺人留存，一份交医保中心备案。

意外伤害报销承诺书
兹有本人（以下简称“承诺人”），身份证号码：_________，因工作或个人原因可能发生的意外伤害，特此向贵单位/保险公司（以下简称“报销单位”）作出如下承诺：
1. 本人已充分了解并认识到意外伤害的风险，并自愿承担因个人原因导致的意外伤害风险。

2. 若本人在工作期间或因工作原因发生意外伤害，本人承诺将及时通知报销单位，并提供必要的医疗证明、事故报告等相关文件，以便报销单位进行核实和报销。

3. 本人承诺在意外伤害发生后，将遵守报销单位的相关规定和流程，不隐瞒事实真相，不提供虚假材料。

4. 本人承诺，若因本人故意或重大过失导致意外伤害，报销单位有权拒绝报销，并保留追究法律责任的权利。

5. 本人已明确知晓报销单位的报销范围、标准和流程，对于超出报销范围或不符合报销条件的医疗费用，本人自愿承担相应的费用。

6. 本人承诺，在报销过程中，若有任何疑问或争议，将通过友好协商的方式解决，不采取任何损害报销单位声誉和利益的行为。

7. 本人承诺，本承诺书自签字之日起生效，有效期至意外伤害报销完毕或本人与报销单位解除关系之日止。

8. 本承诺书一式两份，承诺人和报销单位各执一份，具有同等法律效
力。

承诺人签名：________________
日期：____年____月____日
报销单位（盖章）：_____________
日期：____年____月____日
（注：本模板仅供参考，具体条款和细节应根据实际情况和相关法律法规进行调整。

）。

外伤报医保承诺书
兹有本人（以下简称“承诺人”），因近期遭受意外伤害，需向社会保险机构申请医疗保险报销。

在此，本人郑重承诺如下：
1. 本人所提交的所有外伤医疗资料、证明文件及相关信息均真实、准确、完整，无任何虚假或误导成分。

2. 本人承诺，此次外伤非因本人故意行为或违法行为所致，且未涉及任何第三方责任。

3. 本人理解并遵守社会保险相关法律法规，保证不通过任何不正当手段获取医疗保险报销。

4. 若社会保险机构在审核过程中发现本人提交的资料存在问题，本人愿意承担由此产生的一切法律后果，并配合社会保险机构进行相关调查。

5. 本人承诺，若此次外伤报销存在任何违规行为，本人愿意接受社会保险机构的处罚，并承担相应的法律责任。

6. 本人保证，此次报销所得款项将仅用于支付因外伤所产生的医疗费用，不挪作他用。

7. 本人承诺，若社会保险机构需要，本人将随时提供进一步的资料或说明，以证明此次外伤报销的合理性。

8. 本人已阅读并理解本承诺书的所有内容，并对以上承诺负有完全的法律责任。

承诺人签字：________________
身份证号码：_______________
联系电话：_______________
日期：____________________
（注：本承诺书为模板，具体内容需根据实际情况进行调整。

）。

摔伤医保承诺书范文
尊敬的医保中心：
本人（姓名），身份证号码（身份证号），因不慎摔伤，现向贵中心
提出医保申请。

在此，我郑重承诺如下：
1. 本人所提供的所有个人信息及摔伤情况均真实有效，无虚假陈述或
隐瞒。

2. 本人承诺在摔伤治疗期间，将严格遵守医保政策和规定，不进行任
何违规行为。

3. 本人承诺在摔伤治疗过程中，将选择医保指定的医疗机构进行治疗，确保医疗费用的合理性和透明性。

4. 本人承诺在摔伤治疗结束后，将及时向医保中心提交完整的医疗费
用清单和相关证明材料，以便进行医保报销。

5. 本人承诺在医保报销过程中，如有任何疑问或需要补充材料，将积
极配合医保中心的工作，确保报销流程的顺利进行。

6. 本人承诺在医保报销后，将严格遵守医保中心的相关规定，不进行
任何违反医保政策的行为。

7. 本人明白，如有任何违反上述承诺的行为，将承担相应的法律责任，并接受医保中心的相应处理。

本人对以上承诺内容已充分理解，并自愿遵守。

特此承诺。

承诺人（签字）：_______
日期：____年____月____日
（注：本承诺书范文仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。

）。

重庆市基本医疗保险外伤原因承诺书及申请表
姓名：性别：年龄：身份证号: 就诊医院：住院时间：科室：
家庭住址：
受伤详细经过：于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤或中毒。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。

除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

）承诺人：时间：电话：
注：1、外伤所发生的医疗费用先由伤者本人全额垫付。

外伤申报审批同意纳入支付后，医药费可部份预付，医疗终结到医院医保办办理报销手续；
2、因交通事故或纠纷等发生的外伤、伤者须提供驾驶证、行驶证复印件和交警部门出具的事故责任认定书，公安部门证明；
3、申请表由病人或病人亲属入院后三天内到医保办领取并完善相关手续，逾期未申报的，责任自负。

医保意外伤害个人承诺书
本人姓名：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
住址：______________
鉴于本人已参加国家医疗保险制度，为确保医疗保险基金的合理使用
和个人权益的保障，本人郑重作出以下承诺：
1. 我将严格遵守国家医疗保险相关法律法规和政策，诚实守信，不参
与任何欺诈、骗取医疗保险基金的行为。

2. 在发生意外伤害时，我将及时向医疗保险机构报告，并提供真实、
准确的信息和相关证明材料。

3. 我承诺不将本人的医疗保险卡借给他人使用，不参与任何形式的医
疗保险卡非法交易。

4. 我将积极配合医疗保险机构的调查和审核工作，确保提供的信息真
实有效。

5. 如因本人原因导致医疗保险基金损失，我愿意承担相应的法律责任，并赔偿由此造成的损失。

6. 我了解并同意，若违反上述承诺，医疗保险机构有权取消我的医疗
保险资格，并追回因违规行为而获得的医疗保险待遇。

7. 本承诺书一式两份，一份由本人保存，另一份提交给医疗保险机构
备案。

本人已阅读并理解上述承诺内容，愿意遵守并执行。

承诺人签字：__________
日期：______________
（注：以上内容仅供参考，具体承诺书内容可能需要根据实际情况和当地医疗保险政策进行调整。

）。

摔伤医保承诺书范本
甲方（承诺方）：_____________________
乙方（受诺方）：_____________________
鉴于甲方在工作或日常生活中可能遇到摔伤等意外情况，为保障甲方的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规的规定，甲乙双方经协商一致，就摔伤医保事宜达成如下承诺：
一、甲方承诺：
1. 甲方在发生摔伤等意外伤害时，将及时通知乙方，并提供必要的信息以便乙方进行医保申报。

2. 甲方保证在摔伤后立即就医，并保留所有相关的医疗单据、病历等证明材料。

3. 甲方承诺在摔伤后不从事任何可能加重伤情的活动，避免对自身健康造成进一步损害。

4. 甲方同意按照乙方的指导，配合完成医保申报和报销流程。

二、乙方承诺：
1. 乙方将根据甲方提供的摔伤情况，协助甲方完成医保的申报工作。

2. 乙方承诺在收到甲方摔伤信息后，尽快与甲方联系，指导甲方进行医保申报。

3. 乙方将确保甲方的摔伤信息和医保申报材料的真实性、完整性和合法性。

4. 乙方承诺在医保报销过程中，为甲方提供必要的咨询和帮助，确保甲方的合法权益得到保障。

三、其他事项：
1. 本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本承诺书自双方签字盖章之日起生效，有效期至甲方摔伤医保事宜处理完毕。

3. 本承诺书未尽事宜，甲乙双方应本着互信互利的原则协商解决。

甲方（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________
日期：____年____月____日
（本承诺书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。

）。

摔伤医保承诺书模板
甲方（医疗机构）：
地址：
联系电话：
乙方（患者或患者家属）：
身份证号码：
联系电话：
鉴于乙方在甲方医疗机构内发生摔伤事故，为保障乙方的合法权益，
甲方承诺按照以下条款提供相应的医保服务：
1. 甲方将为乙方提供及时的医疗救治服务，并确保治疗的质量和效果。

2. 甲方承诺在乙方摔伤事故中，按照国家医保政策和相关规定，为乙
方提供必要的医疗费用报销服务。

3. 甲方将协助乙方完成医疗费用的报销流程，确保乙方能够及时获得
医保报销。

4. 若乙方在治疗过程中产生额外费用，甲方将根据实际情况和医保政策，协助乙方申请额外的医疗费用报销。

5. 甲方承诺在乙方治疗期间，提供必要的医疗咨询和指导，确保乙方
能够充分了解治疗过程和费用情况。

6. 甲方将对乙方的个人信息严格保密，未经乙方同意，不得向第三方
透露。

7. 本承诺书自双方签字之日起生效，有效期至乙方治疗结束并完成所有医疗费用报销为止。

8. 本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表（签字）：_________________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：______________________ 日期：____年__月__日
（甲方医疗机构公章）：
注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和相关法律法规进行调整。

在签订正式文件前，建议咨询专业法律人士或相关部门。

意外伤害保险承诺书第1篇：意外伤害承诺书各位参保患者：根据《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》和《长沙县居民医保实施细则》规定，以下情况应当不纳入医保，应当由责任方或者患者本人承担医疗费用：参保人员主观意愿或者自身违法行为导致的治疗费用，违反计划生育发生的医疗费用等情况；依法应当由第三方责任人承担的医疗费用，如交通、医疗事故、被他人违法伤害等情形；请确保如实向医务人员、医保科、医保中心调查人员陈述意外伤害发生的真实原因，并取得相应书面证明，如有虚构事实，将按照《中华人民共和国社会保险法》第88条规定处理：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险机构责令退回骗取的社会保险金处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

”请参保人员遵守以下规定：患者本人或家属保证向医保经办机构或定点医疗单位如实告知意外伤害经过，并填写《城乡居民意外伤害补偿申请表》，如经相关部门调查证实患者故意隐瞒真实受伤经过以获取医疗报销，将视同骗取医保基金，并给予实际报销金额5倍的罚款。

根据《社会保险法》和居民医保现行政策，有责任方的意外伤害医疗费用应当由责任方承担，没有责任方导致的意外伤害事故所产生的住院医疗费用纳入医保住院报销。

为确保参保人员发1 生意外伤害原因陈述的真实性，维护基金安全，意外伤害患者必须在如实填写《城乡居民意外伤害纳入统筹报销申请表》的同时签订如下诚信责任书：意外伤害如实承诺责任书我本人及家属代表承诺：我们向医院和医保经办机构所反映的意外伤害情节属于真实，无虚构成分，否则愿意承担退还医保基金报销部分，并接受相应金额5倍的行政处罚，立此责任书为证。

立状人（患者或其家属）：定点医疗机构医保科：（盖章）（盖章）年月日年月日第2篇：意外伤害承诺书武威市凉州区新农合意外伤害无第三方责任人承诺书为保障参合患者的正当权益，杜绝骗取新农合补偿资金现象地发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书，本承诺书作为意外伤害（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）办理新农合补偿时，确认无第三方责任人的书面承诺，按照新农合政策规定，对以下条款进行确认承诺：一、本人通过学习新农合政策，知晓新农合意外伤害有第三方责任人不予补偿的相关规定。

医保外伤无第三方责任承诺书范文
# 医保外伤无第三方责任承诺书。

尊敬的[医保部门名称]：
咱就实话实说哈，我这受伤啊，纯粹是自己不小心闹出来的。

就像我那天，我自己走路没看路，被路上一块小石头给绊倒了，那摔得可真叫一个结实。

当时我心里就想，我这倒霉催的，咋这么不小心呢。

这事儿可跟别人一点关系都没有，既不是被人推的，也不是跟谁打闹造成的。

还有啊，我也没有因为什么工作上的违规操作导致受伤，我就是在日常生活里，自己冒冒失失的，才受了这伤。

我保证我没有去挑衅什么猫猫狗狗，然后被它们抓伤咬伤；也不是在别人家调皮捣蛋，弄出伤来怪别人。

这伤就是我自己一个人的“杰作”，我愿意为我所说的一切负责。

我知道医保是给咱老百姓的福利，我可不能乱用，更不能骗保。

我要是违背了这个承诺，被发现有第三方责任却来骗医保报销，那我可就太不地道了，你们该怎么罚我就怎么罚我，我绝无二话。

希望医保部门能够相信我，批准我的医保报销申请。

承诺人（签字并按手印）：[你的名字]
日期：[具体日期]。

医保无其它保险外伤承诺书
本人，身份证号码：[填写身份证号码]，姓名：[填写姓名]，在此郑
重声明并承诺如下：
1. 本人自愿参加医保计划，并已充分了解医保的相关政策和规定。

2. 本人承诺，若因意外伤害导致身体伤害需要就医治疗，本人将优先
使用医保进行医疗费用的报销。

3. 本人确认，除医保外，未参加任何其他形式的保险计划，包括但不
限于商业保险、社会保险等。

4. 本人保证，若因意外伤害产生的医疗费用，不通过其他保险渠道进
行报销，以免造成医保资金的浪费。

5. 本人承诺，若因违反上述承诺导致医保资金损失或医保政策的滥用，本人愿意承担相应的法律责任。

6. 本人理解并同意，医保管理部门有权对本人的医保使用情况进行监
督和检查。

7. 本人承诺，本承诺书一经签署，即具有法律效力，本人将严格遵守
承诺内容。

8. 本人确认，本承诺书为本人自愿签署，不存在任何强迫或误导。

本承诺书一式两份，医保管理部门和本人各执一份，自签署之日起生效。

签署人（签字）：____________
日期：____年____月____日
[注：以上内容需根据实际情况填写完整，确保信息的真实性和准确性。

]。