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新版《意外伤害认定申请表》
1. 引言
该文档旨在介绍新版《意外伤害认定申请表》的相关内容和使用方法。
此表格用于申请人在遭受意外伤害后向有关机构提出认定申请，以便获得相应的赔偿和保障。
2. 表格内容
新版《意外伤害认定申请表》主要包含以下几个部分：
2.1 个人信息
申请人需要提供个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、身份证号码、联系方式等。
2.2 事故描述
在这一部分，申请人需要详细描述发生的意外事故情况，如时间、地点、事故经过等。
准确清晰的描述有助于机构进行认定和处理。
2.3 伤害情况
申请人需要在表格中列出与意外事故相关的伤害情况，包括身体部位、程度、是否需要治疗等信息。
2.4 证据材料
在这一部分，申请人需要提供与意外事故相关的证据材料，如医疗记录、医生诊断证明、报警记录等。
提供充分的证据有助于加快认定过程。
2.5 签名和日期
申请人需要在表格末尾签名，并填写申请日期。
3. 使用方法
申请人在填写新版《意外伤害认定申请表》时，应注意以下几点：
- 仔细阅读表格内容，确保填写准确和完整；
- 使用清晰的字迹填写，避免涂改；
- 提供真实有效的个人信息和证据材料；
- 如果有任何疑问，可以向相关机构咨询或寻求法律援助。
4. 结论
新版《意外伤害认定申请表》是一份重要的申请文书，用于申请人在遭受意外伤害后寻求相应的赔偿和保障。
申请人在填写表格时应注意提供准确完整的信息和证据。
有关机构将根据该表格内容进行认定和处理，以确保申请人的合法权益得到保障。
XX县新型农村合作医疗
意外伤害病人事故责任审批表患者姓名性别年龄联系电话
患者家庭住址就诊医院
医疗证号(农合人员填写)
出事地点
住院号(农合人员填写)
意外
伤害
主要
经过
（此栏由
病人或家
属填写）
填报人（签字）：年月日
审核
意见
农合初审员(签字) 年月日
单位负责人（签字）年月日
备注
注：①所有外伤病人必须如实填报此表，弄虚作假者除追回所报资金外、将终止该年度该户的一切农合待遇并在全县通报批评。
②各定点医疗机构申报外伤病人补偿时必须报送此表。
③县农医办稽查人员凭此表到当事人居地抽查核实。
④本表从2007年4月1日起执行。
xx学院临床医学院/附属医院
医疗保险医疗费用自付知情同意书
XX学院附属医院
医疗保险医疗费用自负
知情同意书
患者性别年龄身份证号码
科室床号住院日期
临床诊断：
根据您的病情，您需进行（使用）下列诊疗（药品、一次性材料、检查、治疗），按江西省及XX市医疗保险的有关政策规定，该诊疗属超出医疗保险费用支付范围的医疗服务，所发生的费用患者本人应□全部承担□承担医疗保险规定的比例部分。
名称：
1、（患者或家属签字）
2、（患者或家属签字）
3、（患者或家属签字）
4、（患者或家属签字）
5、（患者或家属签字）
6、（患者或家属签字）备注：
1、医疗保险包含（医社保、城镇居民、新农合）
2、此《知情同意书》一式两份，第一联收于病历中（白），第二
联医疗经办机构审核（兰）
医师签字：
年月日
XX市医疗保险特殊慢性病鉴定表
注：申请人将本人相关病历资料与本表一并宋医保经办机构鉴定
XX市医疗社会保险病人转院转诊申报审批表。
