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新版《意外伤害认定申请表》
1. 引言
该文档旨在介绍新版《意外伤害认定申请表》的相关内容和使用方法。
此表格用于申请人在遭受意外伤害后向有关机构提出认定申请，以便获得相应的赔偿和保障。
2. 表格内容
新版《意外伤害认定申请表》主要包含以下几个部分：
2.1 个人信息
申请人需要提供个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、身份证号码、联系方式等。
2.2 事故描述
在这一部分，申请人需要详细描述发生的意外事故情况，如时间、地点、事故经过等。
准确清晰的描述有助于机构进行认定和处理。
2.3 伤害情况
申请人需要在表格中列出与意外事故相关的伤害情况，包括身体部位、程度、是否需要治疗等信息。
2.4 证据材料
在这一部分，申请人需要提供与意外事故相关的证据材料，如医疗记录、医生诊断证明、报警记录等。
提供充分的证据有助于加快认定过程。
2.5 签名和日期
申请人需要在表格末尾签名，并填写申请日期。
3. 使用方法
申请人在填写新版《意外伤害认定申请表》时，应注意以下几点：
- 仔细阅读表格内容，确保填写准确和完整；
- 使用清晰的字迹填写，避免涂改；
- 提供真实有效的个人信息和证据材料；
- 如果有任何疑问，可以向相关机构咨询或寻求法律援助。
4. 结论
新版《意外伤害认定申请表》是一份重要的申请文书，用于申请人在遭受意外伤害后寻求相应的赔偿和保障。
申请人在填写表格时应注意提供准确完整的信息和证据。
有关机构将根据该表格内容进行认定和处理，以确保申请人的合法权益得到保障。
XX县新型农村合作医疗
意外伤害病人事故责任审批表患者姓名性别年龄联系电话
患者家庭住址就诊医院
医疗证号(农合人员填写)
出事地点
住院号(农合人员填写)
意外
伤害
主要
经过
（此栏由
病人或家
属填写）
填报人（签字）：年月日
审核
意见
农合初审员(签字) 年月日
单位负责人（签字）年月日
备注
注：①所有外伤病人必须如实填报此表，弄虚作假者除追回所报资金外、将终止该年度该户的一切农合待遇并在全县通报批评。
②各定点医疗机构申报外伤病人补偿时必须报送此表。
③县农医办稽查人员凭此表到当事人居地抽查核实。
④本表从2007年4月1日起执行。
xx学院临床医学院/附属医院
医疗保险医疗费用自付知情同意书
XX学院附属医院
医疗保险医疗费用自负
知情同意书
患者性别年龄身份证号码
科室床号住院日期
临床诊断：
根据您的病情，您需进行（使用）下列诊疗（药品、一次性材料、检查、治疗），按江西省及XX市医疗保险的有关政策规定，该诊疗属超出医疗保险费用支付范围的医疗服务，所发生的费用患者本人应□全部承担□承担医疗保险规定的比例部分。
名称：
1、（患者或家属签字）
2、（患者或家属签字）
3、（患者或家属签字）
4、（患者或家属签字）
5、（患者或家属签字）
6、（患者或家属签字）备注：
1、医疗保险包含（医社保、城镇居民、新农合）
2、此《知情同意书》一式两份，第一联收于病历中（白），第二
联医疗经办机构审核（兰）
医师签字：
年月日
XX市医疗保险特殊慢性病鉴定表
注：申请人将本人相关病历资料与本表一并宋医保经办机构鉴定
XX市医疗社会保险病人转院转诊申报审批表。
海南省基本医疗保险参保人意外伤害认定表
填表日期：年月日
备注：
1.此表一式两份，一份就诊医疗机构留底备查，一份参保人保存。
2.医保支付参保人员发生的不属于第三方责任部分的伤害，且不属于国家和我省相关法律法规政策规定的不予支付范围。
以上责任认定应主要参考公安、交警、司法等部门的认定或鉴定结果。
3.认定符合医保支付规定的，由定点医疗机构医保部门出具意见；认定结果存在异议的，由患者或其家属向参保所在地医疗保险服务中心提供相关材料进行再次认定。
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表患者姓名性别年龄
住院医院、科室医保证
号
联系电
话
身份证号工作单位（住址）
受伤经过简述（包括具体、地点、原因、责任详情可另附页）
时间：地点：责任人：□无 □有（自己、他人）
原因：□摔伤 □非机动车伤害 □机动车伤害 □其他伤害＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者（或家属）签名：年月日
接诊医院医保办意见：
负责人：年月
工作单位（或社区）意见（是否工伤、车祸）：
负责人：月日
社保局医疗待遇科室意见：
经办人：分管领导：年月
社保局调查科室意见：
调查人：负责人：分管领导：年月处理结果：
经办人：分管领导：年月日
备注：
备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书
本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：
年月日。
青龙满族自治县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表（2011年度）
患者姓名性别出生年月户主姓名
详细地址青龙满族自治县乡（镇）村组联系电话
就治医院住院号
疾病诊断住院时间年月日时
合作医疗证
号码
身份证号
申请理由（伤害时间、地点、原因及经过、部位）时间：
地点：
原因及经过：
部位：
申请人签字: 年月日
所住医院审核意见符合意外伤害补偿理由：
主管医师签字：主管领导签字：
医院盖章：年月日
村委会鉴定意见情况是否属实：
签字：
村委会盖章：年月日
县新农合管
理中心审核
意见新农合管理中心盖章：年月日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，需在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。
符合报销条件的方可办理报销。
2、申请理由应由患者或家属填写，应注明外伤发生的时间，地点、原因及过程。
3、鉴定人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。
不符合报销的应通知患者及家属。
若发现核实有误，县新农合管理中心将按规定追究有关责任人责任。
符合规定条件的意外伤害患者必须在中心卫生院（龙王庙、木头凳、双山子、土门子、隔河头、肖营子、八道河、凉水河）、县医院、中医院及市级以上定点医院住院，方可报销，其它定点医疗机构不予报销。
4、本表和补偿资料一同存档。
参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人基本信息。
1. 姓名：[全名]这就是咱参保的主人公啦，名字可得写准确咯，可别像那种同名同姓搞混的乌龙剧一样。
2. 性别：[男/女]这可不能含糊，男女有别嘛，在医疗信息上也很重要呢。
3. 年龄：[X]岁。
岁数也得如实写，不同年龄受伤后的恢复啥的可能都有点差别。
4. 身份证号：[18位号码]这个可是超级重要的身份证明，就像每个人在数字世界里的专属密码。
5. 联系电话：[手机号码]这就是方便医院或者医保部门能随时找到参保人的“小热线”啦。
二、参保信息。
1. 医保类型：[职工医保/居民医保等]医保类型不一样，报销的规则啥的可能就有不同的“游戏规则”哦。
2. 参保地区：[具体地区]每个地区的医保政策就像各地的特色美食一样，都有点自己的小特色。
三、外伤情况描述。
1. 受伤时间：[年/月/日/时精确到小时最好]啥时候受的伤得搞清楚，就像破案一样，时间是很关键的线索。
我那天正[具体在做什么]呢，突然就“哎呀”一声，就这么受伤了，大概就是这个时间。
2. 受伤地点：[详细地址]是在家摔了一跤呢，还是在外面“闯荡江湖”的时候受伤的，地址得详细点。
比如说在[具体街道名称]上，旁边还有个[标志性建筑]呢。
3. 受伤原因：简单描述：[具体情况，如不慎摔倒、被外物撞击等]我当时啊，就是[详细描述怎么发生的，比如走路看手机没注意脚下有个坑就摔了]，真是个惨痛的教训。
是否涉及第三方责任：[是/否]如果是被别人撞了或者啥的，这就是有第三方责任了。
要是没有，就像我自己不小心摔的，那就是单纯的倒霉啦。
要是有第三方责任，还得把对方的情况简单说一下，像[对方姓名（如果知道）、大概情况等]。
四、首诊医院信息。
1. 医院名称：[全名]就是受伤后第一时间去的医院，就像遇难后的第一个“避风港”。
2. 科室：[具体科室名称]我一到医院就被送到了[科室名称]，那里的医生护士就开始忙乎起来啦。
