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第六章胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理本节考点：胎儿宫内窘迫的护理（1）病因、病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施新生儿窒息的护理（1）病因、病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施一、胎儿宫内窘迫的护理胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。
胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。
发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。
（一）病因、病理胎儿窘迫的病因涉及多方面，主要是：①母体因素：孕妇患有高血压、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、重度贫血、心脏病、肺心病、高热、吸烟、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调性收缩、缩宫素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀、胎膜早破等；或者产妇长期仰卧位，镇静剂、麻醉剂使用不当等；②胎儿因素：胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形，如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的胎儿溶血、胎儿贫血、胎儿宫内感染等；③脐带、胎盘因素：脐带因素有长度异常、缠绕、打结、扭转、狭窄、血肿、帆状附着；胎盘因素有植入异常、形状异常、发育障碍、循环障碍等。
胎儿窘迫的基本病生理变化是缺血缺氧引起的一系列变化。
（二）临床表现胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，严重者胎动消失。
根据其临床表现，可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。
急性胎儿窘迫多发生在分娩期，主要表现为胎心率加快或减慢，宫缩压力试验或缩宫素压力试验等出现频繁的晚期减速或可变减速；羊水胎粪污染和胎儿头皮血pH值下降，出现酸中毒。
慢性胎儿窘迫可致胎儿生长受限，多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重，主要表现为胎动减少或消失，NST基线平直，胎儿生长受限，胎盘功能减退，羊水胎粪污染等。
羊水胎粪污染可分为3度：Ⅰ度为浅绿色；Ⅱ度为黄绿色并混浊；Ⅲ度为棕黄色，稠厚。
（三）辅助检查1.胎盘功能检查出现胎儿窘迫的孕妇一般24分钟尿雌三醇值急骤减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定在10mg/24h以下。
胎儿窘迫及新生儿窒息的护理要点解答一、胎儿窘迫胎儿窘迫（fetaldistress）指胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及胎儿健康和生命的综合症状。
急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期。
临产后发生者多是急性胎儿窘迫。
【护理评估】（一）生理评估1.病因胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为三大类。
（1）母体因素母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。
导致胎儿缺氧的母体因素有：①微小动脉供血不足：如妊娠期高血压疾病、慢性肾炎和高血压等。
②红细胞携氧量不足：如重度贫血、心脏病心力衰竭和肺心病等。
③急性失血：如前置胎盘出血和创伤等。
④子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；缩宫素使用不当，引起过强宫缩；胎膜早破致脐带受压等。
（2）胎儿因素①胎儿畸形。
②胎儿心血管系统功能障碍：如严重的先天性心血管疾病、母儿血型不合引起的胎儿溶血、胎儿贫血等。
（3）脐带、胎盘因素.脐带和胎盘是母体与胎儿间氧气及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿氧气及营养物质的获取。
①脐带血运受阻：如脐带缠绕、打结、扭转等。
②胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍（过小或过大）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）和胎盘感染等。
2.病理生理胎儿窘迫的基本病理生理变化是缺血、缺氧引起的一系列变化。
胎儿对缺氧有一定代偿能力。
轻度或一过性缺氧可以通过减少自身及胎盘耗氧量、增加血红蛋白释氧而缓解，不产生严重代谢障碍及器官损害，但长时间重度缺氧则可引起严重并发症。
缺氧初期可通过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，使血压上升及胎心率加快。
胎儿的大脑、肾上腺、心脏及胎盘血流增加，而肾、肺、消化系统等血流减少，出现羊水减少、胎儿发育迟缓等。
若缺氧继续加重，则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。
若缺氧继续发展，可引起严重的器官功能损害，尤其可以引起缺血缺氧性脑病，甚至胎死宫内。
第六章胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理
第一节胎儿宫内窘迫的护理
胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。
胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。
（一）病因、病理：缺血缺氧
①母体因素：孕妇患有高血压、慢性肾炎、心脏病、急产或子宫不协调性收缩、缩宫素使用不当、产程延长等。
②胎儿因素：胎儿畸形，胎儿溶血、胎儿宫内感染等。
③脐带、胎盘因素。
（二）临床表现
胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，严重者胎动消失。
根据其临床表现，可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。
急性胎儿窘迫：多发生在分娩期
胎心率加快或减慢
频繁的晚期减速
羊水胎粪污染
胎儿头皮血pH下降，出现酸中毒
慢性胎儿窘迫：多发生在妊娠末期
胎动减少或消失
NST基线平直
胎儿生长受限、胎盘功能减退
羊水胎粪污染等
羊水胎粪污染可分为3度：Ⅰ度为浅绿色；Ⅱ度为黄绿色并混浊；Ⅲ度为棕黄色，稠厚。
（三）辅助检查
1.胎盘功能检查出现胎儿窘迫的孕妇一般24小时尿雌三醇值急骤减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定在10mg/24h以下。
2.胎心监测胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜3次/分，出现晚期减速、变异减速等。
3.胎儿头皮血血气分析血气分析pH＜7.20。
（四）治疗原则
急性胎儿窘迫者
积极寻找原因并给予及时纠正
轻度、宫口未开→给予吸氧，左侧卧位→正常→观察
宫口开全→ S≥+3cm者，阴道助产
缩宫素导致者→立即停止使用，继续观察
上述处理无效者→立即剖宫产结束分娩
慢性胎儿窘迫者
孕妇采取左侧卧位，间断吸氧
积极治疗各种合并症或并发症
密切监护病情变化
如果无法改善，则应在促使胎儿成熟后迅速终止妊娠。
（五）护理措施
1.一般护理孕妇左侧卧位，间断吸氧。
严密监测胎心变化，一般每15分钟听1次胎心或进行胎心监护，注意胎心变化形态。
为手术者作好术前准备，如宫口开全、胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应
尽快助产娩出胎儿，并做好新生儿抢救和复苏的准备。
2.做好心理护理。
第二节新生儿窒息的护理
新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种紧急情况，必须积极抢救，精心护理，以降低新生儿死亡率，预防远期后遗症。
（一）病因、病理
胎儿窘迫；胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；缺氧、滞产、产钳术；产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉药、镇静药，抑制了呼吸中枢及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。
窒息可致新生儿缺氧，引起原发性呼吸暂停、继发性呼吸暂停，低氧和呼吸性酸中毒可引起体内血液重新分布，保证心、脑、肾上腺等处的血液供应，当缺氧持续存在，可导致重度代谢性酸中毒，造成脑损伤。
（二）临床表现
（三）辅助检查
1.对新生儿进行Apgar（每分钟心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色）评分检查。
2.血气分析可有PaCO2升高，PaO2降低，pH下降。
3.生化检查血清钾、钠、钙、镁及血糖。
（四）治疗原则
以预防为主，一旦发生及时抢救。
A（清理呼吸道）→B（建立呼吸，增加通气）→ C（维持正常循环）→D（药物治疗）→E（评价）（五）护理措施
1.配合医生按ABCDE程序进行复苏。
A（清理呼吸道）
胎头娩出后：挤压法清除口鼻咽部黏液及羊水
胎儿娩出断脐后：用吸痰管吸出新生儿咽部黏液和羊水，也可用气管插管吸取
B（建立呼吸，增加通气）
无呼吸或心率＜100次/分的新生儿：采用自动充气式气囊进行正压人工呼吸，频率是40～60次/分正压人工呼吸30秒后若心率＜60次/分，应进入下一步骤胸外按压
C（维持正常循环）：胸外按压
准备：仰卧于硬垫上，颈部轻度仰伸
手法：用拇指法或双指法
部位：胸骨下1/3部位
频率、深度：90次/分，深度为前后胸直径的1/3
比例：胸外按压：正压人工呼吸=3:1（每分钟90:30）
D（药物治疗）建立有效静脉通道，保证药物应用：刺激心跳用肾上腺素静脉注射；纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠脐静脉缓慢注入；扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。
E（评价）复苏过程中应每30秒评价患儿情况，以确定进一步采取的抢救方法。
2.保暖在整个抢救过程中必须注意保暖，应在30～32℃的抢救床上进行抢救，维持肛温36.5～37℃。
胎儿出生后立即擦干体表的羊水及血迹，减少散热，因为在适宜的温度中新生儿的新陈代谢及耗氧最低，有利于患儿复苏。
3.复苏后护理复苏后还需加强新生儿护理，保证呼吸道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温，预防感染，做好重症记录。
窒息的新生儿应延迟哺乳，以静脉补液维持营养。
4.母亲护理提供情感支持，刺激子宫收缩，预防产后出血。
选择适宜的时间告知新生儿情况，抢救时避免大声喧哗，以免加重母亲的思想负担。
【例题】新生儿出生最初几天，新生儿乳房肿大并分泌类似乳汁物质的原因是
A.免疫功能低下
B.婴儿神经系统发育不全
C.因周围环境影响
D.受母体激素的影响
E.特殊的生理状况
『正确答案』D
『答案解析』新生儿乳房肿大是由于出生后母亲雌激素影响中断所致。
【例题】出现新生儿脱水热的原因是
A.婴儿饮水量少
B.护理人员擦拭其身体，使体表水分蒸发
C.室温过高，盖被太厚，入量少，排泄多
D.体温调节中枢发育不稳定
E.受周围环境的影响
『正确答案』C
『答案解析』新生儿的室内温度应维持在20～24℃，室温过低容易受到寒冷刺激，导致寒冷损伤综合症。
室温过高，盖被太厚，入量少，排泄多容易导致脱水热。
【例题】新生儿为预防吸入性合并症，每次喂食后，应采取的卧位是
A.左侧
B.右侧
C.平卧
D.头高脚低位
E.半卧位
『正确答案』B
『答案解析』新生儿喂食后应向幽门方向卧位，采取右侧卧位。
【例题】有关预防新生儿臀红的措施，正确的是
A.包裹要裹紧
B.大便后用冷水洗净臀部
C.垫塑料布防止床单潮湿
D.避免尿液及粪便长时间刺激
E.不要经常更换尿垫
『正确答案』D
『答案解析』新生儿每次大小便后应用温水清洗，适当暴露，避免尿液及粪便长时间刺激，经常更换尿垫。
