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考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4．麻醉医师知晓率 100%。
麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的情评估制重点范围。
（2）手术风险评估。
（ 3）术前麻醉准备。
（ 4）对临床诊断、拟施行度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。
术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。
2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。
2．按规定内容书写麻醉单。
麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
麻醉质量督查评估表医院：地址：电话：督查项目分值督查内容评估方式和评分标准评分麻醉科建制和人员资格15 1、有麻醉科建制。
2、科主任技术职称。
3、麻醉医师资格与工作情况。
二级甲等综合性以上医院无麻醉科建制或主任资格不达标扣5分，无执业医师证书或未取得主治医师独立值班或麻醉操作扣10分，科室无年轻医师培训计划扣10分麻醉科基本装备和器具消毒20 麻醉科基本设备配置情况设备不及时报修扣5-10分，麻醉急救设备不合要求扣5-10分，一次性器具重复使用，麻醉器具消毒不符合有关规定扣5-10分。
（合计不超过20分）五项制度规定20 严格执行麻醉前访视、告知及术后随访风险评估核查五项制度抽查近二天术后病人病历，检查麻醉前访视、知情同意书、术后随访、风险评估表及术前三方核查表五项制度记录。
查看是否完整填写该项目的统一记录单。
缺五项记录中一项，扣5分。
麻醉记录单20 麻醉记录按省质控规定的手术室外和住院麻醉记录内容，要求正确、及时、客观、真实记录。
按质控要求分别抽查手术室外和住院麻醉记录（包括手术室外麻醉）和住院手术麻醉记录各30分。
麻醉记录包括（1）间隔5-10分钟生命体征（血压、心率、呼吸）。
（2）麻醉期间用药，包括麻醉药及麻醉辅助药、治疗用药、输血补液的种类、用量和给药途径。
（3）麻醉及手术重要操作及结束时间。
（4）麻醉病人异常情况。
（5）麻醉小结。
有记录缺项，每份扣2分。
（该项最高扣20分）麻醉监测10 麻醉期间应按规定进行麻醉监测，麻醉意外处理及时、正确麻醉期间监测按麻醉质控规范规定椎管内麻醉、神经阻滞和静脉麻醉均要监测血压、心电图及脉搏氧饱和度；气管内全麻要监测呼气末二氧化碳浓度，麻醉期间监测结果应正确、及时记录，检查50份麻醉记录，如发现未按要求进行了监测和记录的，每份扣2分。
（该项最高扣10分）麻醉恢复室10 病员进入和转出麻醉恢复室按制度要求，麻醉恢复室记录要完整二级甲等综合性医院应建立麻醉恢复室，其设置和要求应根据麻醉质控规范并按质控要求监测病员生命体征及记录监测和评估结果，抽查近二天麻醉恢复室进出病员，如发现记录有缺项或记录不全，每份扣2分。
麻醉科、手术室医疗质量查核标准查核内容查核标准查核记录1、医德医风、文明行医；2、着装整齐，佩证上岗；3、环境卫生、科室洁净、节俭水电、设施保护；4、1、工作纪律、医德医科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4风项若有违犯 1 人次扣 5 分，违犯 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办查核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 53、24 小时待班4、择期中大手术前访视病人5、麻醉赞同书6、严把手术审批，执业医师主刀7、各项记录8、核对制度9、手术纪律10、麻醉药品管理与急救管理11、医疗器材管理12、严格无菌操作分/人次。
未做到 24 小时待班，一次扣 5 元，急诊手术不可以随时做一次扣 10 元。
未访视病人一次扣 3 分。
术前检查资料不全或无特异性诊疗检查资料，大型手术、疑难手术无全科议论记录扣10 元，未签订麻醉赞同书手术扣5 分/例，无麻醉医师署名扣2 分/ 例。
无手术审批（一般急诊除外）扣 5 分 / 例，任何手术无执业医师参加、主刀扣 10 分/ 例。
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣 2 分 /项/ 例，无执业医师署名扣 1分/ 项 / 例，记录不全或不规范扣 1 分/ 例。
术前未核实病人扣 5 分/ 例，错接病人扣 10 分 / 例，术前、后未认真盘点器材扣 5 分/ 台。
麻醉中，麻醉师固守岗位，认真察看病人，不接电话，发现一次违犯扣 2 分，病人出现状况找不到人扣 5 分，出现接电话扣 2 分/ 人次。
未专人或未加锁扣 10 分，帐物不切合 10 分，急救药品不齐备扣 2 分，药品过期发现一次扣 5 分，并肩负相应责任。
无专人管理扣 5 分，未经院领导赞同借到院外扣 10 分/ 次，精细仪器养护差发现一次扣 2 分 / 次。
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、观光衣进手术室一人一次扣 5 分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上卫生间一人一次扣 2 分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分。
琼中县人民医院麻醉科医疗质量检查汇总表（本季度抽查次，其中次存在问题）督查部门：检查成员签字：检查内容问题存在问题数量备注一、基础质量1.基本知识、基本理论达标分数下降1分2.基本知识、基本理论达标分数低于80分3.应考率小于100%二、环节质量1.术前准备1.未进行术前麻醉查房及病情评估2.未签订手术麻醉同意书3.未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案4.麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认5.缺术前麻醉访视记录6.未执行术前查对制度2.术中麻醉1.术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测2.缺术中麻醉记录及效果评定记录3.术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字4.未落实查对制度三、终末质量1.缺苏醒判断标准2.未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态3.未按规定时限查看患者4.未向责任护士交待术后注意事项5.缺术后随访记录四、管理质量1.缺麻醉师资质管理评价制度2.未建立麻醉医师资质管理评价组织3.缺麻醉医师资质管理评价记录4.缺合理使用麻醉药品的规范扣5分5.无合理使用药品的督查记录及处理措施6.缺麻醉设备操作规程7.员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格8.缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足9.无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种，抢救药品及器材完好率＜100%10.缺麻醉方案确定过程或实施流程11.缺麻醉工程师分级管理制度12.未落实麻醉方案确定过程或实施流程13.未落实麻醉医师分级管理制度14.改变麻醉方案未按规定进行15.麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存16.药品管理制度与程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品以上麻醉医疗质量14项积极指标低于或消极指标高于标准1%基本指标检查日期：年月日。
总分：检查人员：检查日期：查核分得评分查核内容查核检查方法值扣分原由项目分医疗科内有主任、质控员构成的质控小组（不发问质控小构成员 2 人：介绍质量少于 3 人），每个月 1 次医疗质量自查（医质量自查状况；查质控记录：组15疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结无组织扣 3 分，未展开工作扣织与果有记录、对存在问题有改良举措和意 3 分，无记录扣 2 分，记录不管理见。
齐备扣 1分/ 项。
会诊参加临床插管急救 5 分钟内到位，急会诊听取手术医师建议，得手术室急救10在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到现场抽查，一例未准时达成扣制度位。
5 分。
严格执行《手术安全核查制度》、《手术实地查察或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位扣 5 分；手术风险评估制度》，做到“三步安全核查” ，10查差错登记本，如差错未登记安全正确记录并署名；发现差错实时登记，杜或未上报一同扣 2 分，大差绝医疗事故的发生。
错、医疗事故扣10 分。
医疗每个月主动与临床科室交流起码一次，采集查记录资料和来临床科室核交流5反应建议，踊跃解决问题，并提出改良措实，无资料不得分, 工作不到工作施。
位扣 1分/次。
麻醉时期不得私自走开岗位，应严实察看麻醉时期私自走开岗位扣2病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医岗位分，病情发生突变不实时向上5师顺利达成手术。
如病情突变，应实时做责任级医师或科主任报告扣 5 分，出判断，并向上司医师或科主任报告，同不实时见告术者扣 5 分。
时见告术者。
值班值班人员固守岗位，不得擅辞职责，达成现场抽查，脱岗一人一次扣25分，未执行职责一人一次扣2制度班内全部工作，并做好有关记录。
分。
术前访视病人实时，体检仔细，记录正确；抽查住院手术病历 5 份，麻醉访视术后随访全麻在 48 小时达成，一般麻醉单无记录一份扣 2 分；接见手5在 72 小时内达成，有麻醉并发症实时随术后患者 2 人，一人不到位或随访访和办理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的不满意扣 5 分；镇痛泵管理不使用管理到位。
查核项目医政管理8麻醉医师管理20围麻麻醉科医疗质量与安全查核评分表检查人署名：被查核科室署名：（对查核结果若有异议，请于三个工作日内上交书面申请资料）分值查核方法得考核查核内容扣分原由150分科室1、依法执业3发现存在无证独自进行医疗业务活动每人扣 1.5 分。
医务科2、义务献血3按医院分配人数，每少一人扣 1.5 分。
医务科3、达成指令性2不配合或未实时达成政府、上司主管部门、医院及职医务科任务能科室下达的指令性任务每次扣 2 分。
1、麻醉医师有麻醉医师分级受权管理制度和程序，分级管理受权医务科分级受权管理10落实到每一位麻醉医师。
抽查有关资料，无资料扣2分，资料不完好扣 1 分，抽查一位医师对该制度的知晓率，回答错误扣 2 分，部分正确扣 1 分。
娴熟掌握心肺复苏高级教程，抽查一位医师的心肺复医务科2、能力评论10苏有关知识或技术，回答错误扣 5 分，技术操作不标准扣 5分。
1、麻醉前质量10麻醉前探视、讲话、评估：无麻醉前探视记录，每次扣2质控办分 / 张，记录不规范扣 1 分/ 张（笔迹清楚、术语运用正确），期质量管理2、麻醉时期质量403、麻醉后管理4、麻醉成效评定应急不测及并发症管理的办理规范、流程101、科室之间科室协调问题协作2、与临床科12室联系无麻醉前评估单扣 1 分， CHA手术风险分级表中ASA分级未署名扣 2 分/ 张。
麻醉时期管理：推行麻醉前药械准备不充足每次扣 1 分，10麻醉时期私自离岗每次扣 2 分，麻醉单记录不清楚或不规范扣 1分/张。
麻醉后管理：麻醉结束后进行评估，确立患者转送地，违者扣 1 分 / 次，需护送至病房违者扣 1 分 / 次，麻醉术后三102 分，记录不清楚或不天内回访并做好记录，未回访者扣规范扣 1 分/ 次。
科室有麻醉成效评定的规范与流程。
查核一位医师对该规10范与流程的了解率，回答错误扣2 分；查科室对麻醉成效的剖析评论总结和改良举措，无有关资料扣2 分。
麻醉科医疗质量考核标准（标准分30分）
日期：考核内容与标准分值检查方法、要点评分标准考核单位得分1、每月进行科内质量评价
≥1次，按时填报科内及上交质控记录表6 查记录登记本
未进行科内质量评价扣1分，各种记
录缺1次扣1分
质控科
2、按时按质完成病历资料
书写（以第三版病历书写规范为标准）3 抽查手术病历5份
不按时完成病历资料书写每次扣1
分
质控科
3、基本药物、新农合药使
用情况
3 每月统计各科指标数指标数每超1%扣0.5 医务科
4、麻醉、精神药品专项检查3 每季度检查1次
科室相关记录本不完善，扣1分，每
发现1次不合格，扣1分
医务科
5、药品及器械不良反应/
事件上报告情况
3 每月统计1次每少报1例扣1分医务科
6、临床安全用血专项 3 抽查1－2份手术输血病历每份不合格病历，扣1分医务科
7、医疗事故、差错发生次
数0
查记录本及上报资料按医院管理条例处罚医务科8、各项医疗制度落实（主
要核心制度，个人职责、各种诊疗操作规程等）6
查记录本，实地考核及抽
考1人，对核心制度、职
责知晓情况和落实措施
医疗制度一项不落实扣1分医务科
9、完成指令性任务查记录本及现场考核指令性任务一项不落实扣1分医务科
10、配合临床工作满意度
≥85%
3 到有关手术科室调查出现不满意1项扣1分医务科。
