创伤失血性休克指南

（三）组织氧合，液体治疗及低体温
12.凝血监测 推荐常规监测创伤患者的凝血功能进行早期、反复以及联合评估。推荐 使用粘弹性检测方法来协助诊断创伤性凝血病以及指导止血治疗。 13.组织氧代谢 对无颅脑损伤的患者，推荐初始阶段患者目标收缩压维持在80-90mmHg， 直至主要出血部位出血终止。（1C） 对合并有重度颅脑损伤的失血性休克患者，推荐平均动脉压维持 ≥80mmHg。（1C） 14.血管活性药物及正性肌力药物 对液体治疗没有反应的患者，建议使用血管活性药物维持目标血压。 （2C） 对于存在心功能不全的患者，建议使用正性肌力药物。（2C）
（五）出血和凝血
27.纤维蛋白原和冷沉淀 对于显著出血的患者，如果血栓弹力图显示纤维蛋白原功能异常或者血浆 纤维蛋白原水平小于1.5-2.0g/L，推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀（1C） 28.血小板 推荐血小板计数维持在50x109/L(1C) 对于进行性出血及/或颅脑损伤的患者，建议血小板计数维持在 100x109/L(2C) 建议血小板输注的初始剂量为4-8单位手工采血小板或者一个单位机采血 小板（2C） 29.抗血小板药 对于已经接受抗血小板药物的显著出血或颅内出血患者，建议输注血小板 （2C） 对于单独使用阿司匹林抗血小板的患者，建议输注去氨加压素（0.3ug/k） （2C） 对于接受或可能接受过抗血小板药物的患者，建议评估患者的血小板功能 （2C） 对于持续微血管出血的患者如果证实有血小板功能障碍，建议输注浓缩血 小板（2C）
（六）治疗
35.治疗流程 对于失血性休克患者，推荐各医疗机构实施以循证医学为基础的治疗流 程（1C） 36.清单表 推荐通过使用治疗清单表指导临床管理（1B） 37.质量管理 推荐各医疗机构将治疗流程依从性的评估纳入到常规的临床质量管理中 （1C）
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（四）快速控制出血
21.损伤控制性手术 对于存在失血性休克或者进行的出血及凝血病的严重创伤者，推荐进行 损伤控制性手术。（1B） 对于存在严重凝血病，低温，酸中毒，难以进入的解剖损伤，手术耗时 长或者多发伤等危险因素的患者，推荐启动损伤控制性手术。（1C） 对于没有上述危险因素的血流动力学不稳定稳定的患者，推荐按照原发 病的情况进行常规手术治疗。（1C） 22.局Байду номын сангаас止血措施 对于实质脏器损伤相关的动静脉出血，推荐联合使用局部止血药以及填 塞术或者其他手术措施。（1B）
（五）出血和凝血
23.凝血支持 推荐尽早开始凝血功能监测及治疗。（1C） 24.抗纤溶药 对于正在出血或者有出血风险的创伤患者，推荐尽早输注氨甲环酸，1g 首剂10分钟内输注完毕，随后维持剂量1g输注8小时。（1A） 对于失血性休克的患者，推荐在创伤后3小时内输注氨甲环酸。（1B） 对于出血患者的管理，建议在患者送往医院的途中输注首剂的氨甲环酸。 （2C） 25.钙 推荐在大量输注血制品过程中监测离子钙水平并维持在正常范围内。 （1C） 26.血浆 对于大出血的患者，推荐早期输注血浆（1B）或纤维蛋白原（1C） 如果进一步输注血浆，建议输注血浆:红细胞的比例至少为1:2（2C） 如果没有大出血的患者，推荐避免输注血浆（1B）
（四）快速控制出血
17.红细胞 推荐血红蛋白的浓度维持在7-9g/dL。（1C） 18.早期腹部出血的控制 对于腹部出血的患者，推荐早期通过填塞、直接手术控制出血以及局部 止血的方法控制出血。（1C） 19.骨盆环的闭合及固定 对于骨盆断裂的失血性休克患者，推荐首先立即进行骨盆环的闭合及固 定。（1B） 20.填塞术、栓塞术及外科手术 对于骨盆环稳定但是持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期进行腹膜 外填塞、血管造影栓塞术及（或）外科手术控制出血。（1B）
（三）组织氧合，液体治疗及低体温
15.液体治疗 对于存在低血压的失血性休克患者，推荐开始进行液体治疗。（1A） 对于存在低血压的失血性休克患者，推荐初始液体治疗首选晶体液。（1A） 对于重度颅脑损伤患者，避免使用低渗性液体如乳酸钠林格液。（1C） 如果使用胶体液，推荐在该胶体液规定的剂量范围内使用。（1B） 建议创伤患者初始液体治疗中使用高渗性液体，但是在钝挫伤及颅脑损伤 的患者中晶体液和胶体液之间并没有显著差异。（2B） 建议对血流动力学不稳定的躯体贯穿伤患者使用高渗性液体。（2C） 16.体温管理 推荐早期应用措施减少低体温患者的热损失，以维持患者达到正常体温。 （1C） 对于颅脑损伤患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议亚低温治疗（3335℃）至少48小时。（2C）
（二）出血的诊断及监测
8.干预措施 对于血流动力学不稳定并且腹腔有明显游离液体的患者，推荐立刻进行 紧急干预。 9.进一步评估 对于血流动力学稳定的患者，推荐通过CT检查进一步评估 10.红细胞压积 不推荐单独使用红细胞压积（Hct）作为评估创伤患者出血的孤立指标。 11.乳酸及碱缺失 推荐使用血乳酸或碱缺失作为评估及监测创伤患者失血性休克严重程度 的敏感指标。
（五）出血和凝血
33.重组活化的凝血VII因子 对于经过积极的控制出血以及标准止血措施后仍然存在出血及创伤性凝 血病的患者，建议使用重组活化的凝血VII因子（2C） 对于颅脑外伤引起的脑出血患者，不建议使用重组活化的凝血VII因子 （2C） 34.预防血栓形成 建议尽快开始通过机械性的措施（间歇充气加压装置和/或血栓弹力袜） 预防血栓形成（2C） 在出血控制后24小时内，推荐开始药物性预防血栓形成（1B） 不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓（1C）
主要内容
（一）早期急救与防止再出血 （二）出血的诊断及监测 （三）组织氧合，液体治疗及低体温 （四）快速控制出血 （五）出血和凝血管理 （六）治疗
（一）早期急救与防治再出血
1.最小的时间跨度 对于需要急诊手术患者，尽可能减少创伤到手术时间的跨度。 2.应用止血带 开放性的肢端创伤患者，推荐手术前联合使用止血带制止危及生命的出 血。 3.机械通气 对于没有发生脑疝风险的创伤患者，推荐早期采用正常的机械通气方式， 避免过度通气。
（五）出血和凝血
30.去氨加压素 对于接受抑制血小板药物或者有血管性血友病的患者，建议输注去氨加 压素0.3ug/k）（2C） 不建议在失血性休克患者中常规使用去氨加压素（2C） 31.凝血酶原复合物 推荐早期使用凝血酶原复合物快速逆转维生素K依赖的口服抗凝药的作 用效果（1B） 对于血栓弹力图显示凝血启动延迟的患者，建议输注凝血酶原复合物 （2C） 32.新型抗凝药物 对于接受或可能接受过Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班） 的患者建议测量抗-Xa因子活性（2C） 对于严重的危及生命的出血，建议输注大量的凝血酶原复合物（2550U/kg）以逆转利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班的效果（2C） 对于接受或者可能接受过直接凝血酶抑制剂（如达比加群）的患者，不 建议输注凝血酶原复合物（2B）
2013欧洲创伤失血性休克指南
哈医大一院 重症医学科 杨松林
欧洲创伤失血性休克指南的历史
2005年成立了由外科学、麻醉科学、血液病医学、急诊医学、重症医学 等多学科专家组成的协作组织。 于2007年发表了第一版的《欧洲创伤失血性休克指南》。 2010年对该指南进行了第一次更新 2013年进行了了第二次更新，在Critical Care上发表全文。
（二）出血的诊断及监测
4.初步评估 通过分析创伤的类型，创伤的机制，患者的生理状况以及患者对早期液 体复苏的反应来综合评估创伤出血的程度。 5.直接干预 对于出血部位明确的失血性休克患者，除非早期急救措施成功，否则推 荐立刻进行外科干预控制出血。 6.进一步检查 对于出血部位不明确的失血性休克患者，推荐立刻进行进一步检查明确 出血部位。 7.影像学检查 对于可疑躯干外伤的患者，推荐早期影像学检查（超声或CT）。