创伤失血性休克的治疗原则(2006)

【干货】创伤性休克的评估与治疗措施01休克概述休克是一种有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺血、缺氧代谢紊乱和功能受损的综合征，以微循环障碍、代谢障碍、细胞受损为病理特征，是严重的全身性应激反应。

创伤性休克是是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。

因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。

有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（肝、脾、淋巴血窦中，毛细血管中的血量）。

创伤性休克高发于灾害和战争，由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成，病因病理复杂。

02创伤性休克常见原因1、交通事故损伤是造成创伤性休克最常见的致病原因。

2、高空坠落伤3、机械损伤4、灾害性损伤5、战争的枪伤或者爆震伤6、其他原因导致的出血性疾病03休克大的分类04休克病理生理机制创伤性休克基本变化：是存在体液分布不均。

周围血管可以扩张，心排出功能可以正常，甚至会有代偿性增高，而组织灌注压是不足的。

1、血流动力学变化：正常的血液循环休克的病生理血液循环2、微循环障碍（1）微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用。

直捷通路（通血毛细血管）：微动脉---后微动脉---通血毛细血管---微静脉迂回通路（真毛细血管通路）：微动脉--后微动脉--毛细血管前括约肌--真毛细血管网--微静脉动静脉短路（动-静脉吻合支）：微动脉--动-静脉吻合支--微静脉（2）微循环功能障碍的主要机制包括：①休克产生损伤相关分子模式（DAMP），如热休克蛋白和高迁移率族蛋白触发免疫应答及失控性炎症反应，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧；②内皮损伤引起凝血系统激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧；③创伤所致的持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。

创伤性失血性休克如何急救护理创伤性失血性休克多是因为受到暴力击打后，病人的重要脏器受到严重损伤，机体发生大出血等，身体有效的血液循环变差，血流灌注严重缺乏。

而发生创伤后病人的生理与心理都会发生很大变化，所以身体发生代偿失调。

这个损伤过程造成病人创伤性失血性休克。

发生创伤性休克时，必须及时做出正确的急救与护理，才能挽救病人的生命，减少死亡的发生。

下面我们一起了解下创伤性失血性休克该如何急救。

一、入院前该怎样急救发生创伤性出血性休克时入院前的急救非常重要，这关系到病人远期预后的情况。

发生创伤病人多是通过救护车到医院救治的，所以进行现场抢救的医护人员一定要正确评估病人的病情，预见病人疾病的发展，进而采取合理有效的救治，降低死亡率的发生。

入院前的抢救一定是在争分夺秒下进行的，首先要抢救病人的生命，然后再进行相关治疗。

做好病人的护理体检，密切监测生命体征，认真观察病人的伤势情况，意识是否清醒等，积极解除威胁到病人生命安全的因素，快速建立静脉输液通道，做好止血与呼吸道通畅的处理，完成这些初步急救后，尽快送往医院。

有研究表明，入院前的抢救可使用7.5%的氯化钠高张性复苏，可有效改善血容量降低死亡的发生。

送病人到医院的途中，必须监测生命体征的变化，还要做好固定处理、复苏与止血等，在途中要做到不间断的抢救。

二、入院后的急救护理1、做好抢救的各项准备建立好抢救过程中的绿色通道，可通过网络系统，快速的将病人情况告知急诊室，根据了解到的病人情况做出各种抢救备品的准备，将入院前的护理体验中的各项结果与病人表现详细告知急救医生，保证准确无误的将病人信息传导给急诊室，做好抢救的准备工作。

2、护理评估接诊的护士要快速做好病人伤势的详细评估，将病人情况及时准确告诉医生。

动态监测病人生命体征、意识反应、血压变化、周围循环情况、尿量变化、心率变化以及指趾端温度等，保证可及时了解病情的发展，为抢救提供充足的数据。

3、建立病人抢救的护理组急诊室收到院前病情报告后，即刻组建一个完善的急救护理小组，人员要配备齐全，有组长、记录护士、执行护士、循环护士和助理护士等，每个组员都要清楚明白自己的职责，在进行抢救时做好自己的工作，提高抢救效率与成功率。

失血性休克的处理原则方法
失血性休克的情况现在的发病率非常高，一旦出现这种这种问题可能会危害到我们自身的生命健康，我们一定要及时采取有效的止血措施，同时保证我们体内的供血平衡，应该及时的输入一些与我们身体匹配的一些血液，总结一下失血性休克的处理原则方法吧。

休克可由于低血容量、血管扩张、心源性(低心排量)、或上述因素综合引起。

休克的基础损害是低血压所致的生命器官的组织灌注减少，于是氧气的传送或摄取不足，不能维持有氧代谢的需要，而转为无氧代谢，致使乳酸的产生和积聚增加。

随着休克的持续，脏器功能出现障碍，随之以不可逆的细胞损害和死亡，引起休克的低血压程度不等。

这常与原先存在的血管疾患相关.如年轻的相对健康者对中度低血压耐受良好，而有明显动脉粥样硬化者，相同的血压可致以严重的脑，心或肾功能不全。

1、按病因分类(7种)：失血性、烧伤性、创伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性。

一)体位休克时应采取平卧位，或将下肢抬高30°。

(二)保暖
(三)保持呼吸道通畅一般用鼻导管吸氧，流量2～4L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至4～6L/min，或根据病情采用面罩或正压给氧。

(四)尽快建立静脉通路
(五)镇静止痛
所以，休克预防的关键措施在于积极治疗原发疾病，早期发现，早期治疗。

以上的失血性休克的处理原则方法都是一些经验之谈，大家都要提前了解一些相关的内容，才能够帮助我们在自身容易出现类似问题的同时以便才去针对性的方法进行治疗，帮助我们治愈快的恢复正常的身体健康状态。

创伤性休克处理原则创伤性休克在平、战时均常见,其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理的好坏均有关.平时外伤中,由于严重多发伤的发生率日益增多，创伤性休克的发生率也随之增高多发伤中休克的发生率可高达50％以上。

因此，不论平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因.创伤休克是临床常见急危重症,也是创伤性死亡的常见原因之一，近几年意外伤害致多发伤及复合伤等严重创伤的病例增加，而且患者病情复杂、危重，并发症多、致残率、死亡率高.其中部分病例因内出血发生休克，早期病情阳性体征不明显,容易被误诊或忽视，失去最佳救治时机。

因此，必须掌握创伤性休克患者处理原则，早期正确判断与科学救治是病人抢救成功的关键。

创伤性休克最重要的原因是活动性的大出血和重要脏器伤所致的生理功能紊乱，有时只有紧急手术才能使休克向好的方向转化。

手术对伤员固然是沉重的打击和负担，甚至可使休克加重，但如不除去病因，休克将继续恶化，故应果断采取手术治疗.如活动性大出血，只有迅速止血，休克才能得到救治，内出血一经确诊，应在输血补液的同时,选择有利的手术时机。

如果内出血不严重，原则上应在血容量基本补足、血压上升到10。

7~12。

0kPa（80～90mmHg)、休克初步纠正后进行手术;如出血速度快，伤情波动明显，估计不除去病因休克无法纠正时，则应在积极补充血容量的同时，紧急手术。

紧急情况下的手术治疗，常只能根据有限体征和检查数据做出决定。

绝不能因为缺少某些诊断依据而延误抢救时机。

创伤性休克的早期判断是最关键的环节：①询问病史：了解病人或家属，创伤的性质、时间、损伤部位，严重程度、判断是否有内出血存在.②密切观察临床症状变化:休克病人的诊断应遵循个体化原则，部分病人在临床表现达到休克诊断标准时,其休克过程已经进行了一半或到了不可逆转救治的程度,因此，对创伤入院病人重点强调测血压，并在血压明显变化之前，观察病人的呼吸频率、心率快慢、神志改变是欣快还是淡漠，精神紧张,皮肤温度、潮湿度、尿量是否减少，收缩压是否轻度升高,对病情及病人的状态给予正确评估，尤其对平卧病人颈部收缩、萎缩、紧张应有科学正确分析，尽早对创伤性休克有早期认识,以便更早地采取救治措施，阻止休克进展到下一阶段。

一。

失血性休克：大量失血引起的休克称为失血性休克.常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。

失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量(超过总血量的30％~35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的. 二。

失血量的估计按休克指数估计(休克指数=脉搏/ 收缩压。

正常为0。

45）（1)休克指数=1：失血量约1000ml。

（2）休克指数=2：失血量约2000ml.按损伤部位及程度估计（1）成人单一股骨骨折：内出血约800～1500ml。

（2）成人一侧胫骨骨折：内出血约400～1000ml。

（3）骨盆环骨折合并后腹膜血肿：内出血约2000～4000ml.三.处理原则：补充血容量与控制出血并重1.补充血容量：根据血压和脉率变化估计失血量。

可先经静脉快速（45分钟）滴注平衡盐溶液和人工胶体液，若病人血压恢复正常并维持，表明失血量较小且已不再继续出血；若病人血红蛋白浓度〉100g/L、血细胞比容>30%,表明能够满足病人的生理需要(携氧能力)，可不必输血；低于此标准,可视病人血压、脉率、中心静脉压及血细胞比容等情况输入血液制品。

2.止血：若病人存在活动性出血，应迅速控制出血。

可采用一些有效的临时止血措施，如止血带止血、三腔二囊管压迫、纤维内镜止血等,为手术治疗赢的时间。

若为大血管破裂或实质性内脏器官(肝、脾)破裂等，则应在快速补充血容量的同时积极做好手术准备，及早手术止血。

四。

临床表现:按照休克的病程演变，其临床表现分为休克代偿期和休克抑制期2个阶段,或称休克早期和休克期。

1.休克代偿期：休克早期,机体有一定代偿作用。

病人中枢神经系统兴奋性增高，交感—肾上腺轴兴奋,表现为神经紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸增快；血压变化不大，但脉压缩小；尿量正常或减少。

若处理及时，休克可纠正.反之，病情继续发展，进入休克抑制期。

创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识前言创伤失血性休克是急性且危重的医疗急症，如果不及时和恰当地管理，可导致患者死亡。

鉴于我国急诊医生的数量及临床经验均不尽相同，因此，中国急诊医生联合会特召开了互联网视频会议，就创伤失血性休克的相关诊治进行了深入探讨，出了中国急诊专家的共识，以协助临床医生更好地管理该急症。

本文将对该专家共识进行简要介绍和解读。

诊断标准创伤失血性休克的诊断标准有许多，根据流行病学和临床研究，中国急诊专家提出了如下标准：1.血压下降：收缩压＜90mmHg或平均血压＜70mmHg（成人）；2.心率增快：心率＞100次/分；3.中心静脉压下降：＜8mmHg或无上腔静脉搏动；4.血红蛋白浓度降低＞20％或＞30g/L。

在诊断标准方面，中国急诊专家也强调了针对特殊人群（如儿童、孕妇、老年人等）的诊断标准。

诊断流程创伤失血性休克的诊断流程决定了患者得以早期得到治疗或错失最佳治疗时机的关键。

根据中国急诊专家的共识，创伤失血性休克的诊断流程可概括为七步：1.快速识别并评估；2.同时建立一个大小的股动脉非侵入式血压检测；3.确定触发成人急性生命支持系统（ALSS）；4.确定大量充实的需要，如果有必要，使用血管加压素和呱唑米等；5.根据急诊超声检查的结果，决定是否使用快速血流动力学优化技术（如快速纠正血容量）；6.快速地进行手术或介入治疗；7.在治疗之后，评估处理的有效性。

治疗原则创伤失血性休克的治疗原则是迅速纠正低血容量和缺氧状态，以防止在此期间出现休克的否定反应。

中国急诊专家在治疗方面提出了以下建议：1.无效扩容治疗的应用；2.早期应用血管活性药；3.接受机械通气治疗；4.采用严格可靠的代餐，维持血红蛋白水平；5.利用血糖监测来降低升糖和低血糖发生的风险。

预后评价严格的治疗方案与无障碍的监测和有效反馈机制是休克管理的关键。

中国急诊专家共识还强调了监测与评估方法的重要性，包括：1.评价过程中血红蛋白浓度的测量；2.按照ICE指南，进行胃肠功能保护；3.使用PACE和紫外线数据技术进行睡眠评估。

创伤性休克的抢救措施一、快速评估伤情在抢救创伤性休克患者时，首先要迅速而全面地评估患者的伤情。

通过观察患者的意识状态、面色、呼吸、脉搏、血压等生命体征，初步判断休克的严重程度。

同时，询问患者受伤经过，了解可能的伤情，为后续抢救提供依据。

二、止血与包扎针对患者的出血部位，采取有效的止血措施至关重要。

对于四肢出血，可采用加压包扎、止血带等方法；对于内脏出血，需立即手术止血。

在止血的同时，要注意保护伤口，避免感染。

对于开放性伤口，应先用无菌敷料覆盖，再用绷带包扎固定。

三、补充血容量创伤性休克患者由于大量失血，血容量严重不足。

因此，要及时补充血容量，以维持机体正常生理功能。

可通过静脉输液、输血等方式补充血容量。

在输液过程中，要密切关注患者的生命体征变化，避免输液过快导致肺水肿等并发症。

四、药物治疗在抢救创伤性休克患者时，药物治疗也是关键措施之一。

可给予患者升压药、止痛药、抗生素等药物，以稳定血压、缓解疼痛、预防感染。

在使用药物时，要遵循医嘱，注意药物的副作用和禁忌症。

五、氧气治疗创伤性休克患者往往伴有缺氧症状，因此，氧气治疗也是必要的。

通过给患者吸氧，可以提高血氧浓度，改善组织缺氧状况。

在吸氧过程中，要根据患者的病情调整氧流量和吸氧方式。

六、监测生命体征在抢救创伤性休克患者的过程中，要持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。

通过监测生命体征，可以及时发现病情变化，为抢救提供重要参考。

同时，要做好记录工作，为后续治疗提供依据。

七、心理支持创伤性休克患者在面对生死攸关的情况时，往往会产生恐惧、焦虑等负面情绪。

因此，在抢救过程中，要给予患者充分的心理支持。

通过安慰、鼓励等方式，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

同时，要注意保护患者的隐私和尊严。

八、转送医院在初步抢救后，患者病情稳定但仍需进一步治疗时，应及时将患者转送至医院。

在转送过程中，要继续监测患者的生命体征，保持呼吸道通畅，确保患者安全。

同时，要与医院相关部门沟通，做好接诊准备工作。

创伤失血性休克的治疗原则The latest revision on November 22, 2020创伤失血性休克的治疗原则重创伤伴有失血性休克，特别是难以控制出血时，治疗上还存在许多问题。

下面就近年来治疗上一些进展综述如下:一、休克严重性的分级一个70公斤体重的人，红细胞量约2L，血浆量约3L，总血量为5L。

组织间质液约11L，细胞内液约26L。

将失血程度分为IV级：★Ⅰ级失去10%～15%的血容量(750ml)，有心动过速，而血压和呼吸无变化。

快速输入2L平衡溶液就能有效恢复循环血量和心排血量。

肾血液灌注，末梢血管阻力和肾血管阻力接近正常。

★Ⅱ级失去20%～25%血容量(1000～1250ml)，伴有心动过速，收缩压降低，脉压差减少，肾血管阻力增加，同时有滤过率，尿量，尿钠和渗透克分子的降低。

肾血流量减少时，自身调节使肾小球前、后血管都收缩，因此肾小球滤过率减少不明显。

早期复苏时快速输入3～4L平衡溶液，扩充血浆容量和补充间质容量的缺乏。

只要控制了出血，病人尿量可恢复正常，24h内肾血液灌注和肾小球滤过率都可恢复正常。

★Ⅲ级为严重出血，病人快速丧失30%～35%的血容量。

除心动过速外，末梢血液灌注减少和出现酸血症，呼吸急促，脉压变小，低血压和尿少。

全身和肾血管阻力明显增加，肾血流量显着减少，肾小球滤过率也随之减少。

此时需快速输入4～6L平衡溶液，并准备输血。

输平衡溶液不起反应，可以开始输血或者血浆代用品。

虽然肾小球滤过率和尿排钠常在24h内恢复，但增加的肾血管阻力将持续48～96h。

★Ⅳ级为致命性急剧失血可达到40%～45%的血容量(约2～3L)，不抢救会立即心跳停止。

此时末梢血管和肾血管阻力明显增加。

皮肤表现冷而湿和无尿，说明肾无血液灌注和滤过。

在急诊科就应该快速输液和急送手术室。

肾小球滤过率需48～72h才恢复，肾血管阻力增加要持续4～7天才恢复正常。

二、失血性休克的临床过程所有失血性休克病人的恢复过程，要经过三个不同的阶段。

创伤性失血性休克的急救护理创伤性失血性休克属于低血容量性休克。

创伤后组织分解产物的不良反应，强烈的疼痛刺激，酸碱失衡，尤其是体液丢失，使机体有效循环血量骤减，引起全身组织血液灌注不足，多器官功能受到损害，导致组织缺血缺氧、代谢障碍和神经功能紊乱等。

伤后大出血导致死亡的最大危险在伤后第1个24小时，其病情凶险，变化快，抢救稍有不及时、措施不得力，极易导致死亡或转入不可逆阶段。

致病因素创伤性休克常见于严重损伤、骨折、挤压伤等，如胸部外伤伴血气胸，腹部外伤伴肝破裂、脾破裂。

严重骨盆骨折、四肢骨折。

不同的致伤工具与损伤程度有较大差异，致伤因素与受伤部位是初步评估伤情的首要方面，护士应向目击者、肇事者、家属了解有关致伤方式、着力点等情况后进行分析评估。

休克的分期根据病人的神志、皮肤黏膜的色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等，临床分为：①休克早期（微循环痉挛期）：病人神志清楚，精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差变小，尿量正常或减少。

②休克期（微循环扩张期）：精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为紫绀或出现花斑。

四肢湿冷、呼吸淺促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减少或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。

③休克晚期（DIC）期：病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向，如皮肤黏膜出现淤斑，提示已有DIC可能。

急救护理体位：立即将病人安置在抢救室，采取仰卧中凹位，头部抬高15°，下肢抬高20°，防止膈肌腹腔脏器上移影响心脏功能，并可增加回心血量及改善脑血流，有利于呼吸及循环功能的恢复。

扩容是抢救创伤性失血性休克病人的首要措施：①正确选择静脉通道：应在最短的时间内用16～18号留置针建立2条以上静脉通道，加压输液。

静脉萎陷就切开插管置入腔静脉内或者经锁骨下静脉，头静脉穿刺置管，以便于快速大量补液的同时测量中心静脉压。

创伤失血性休克中国急诊专家共识完整版1 前言创伤是青壮年人群的首要死因，约30%~40%的创伤死亡因大量失血所致，失血也是严重创伤后"可预防性死亡"的主要原因。

及时、快速控制出血，纠正失血性休克对严重创伤的救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤所致的并发症，还可以大大降低"可预防性死亡"的发生。

中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会针对创伤失血性休克紧急救治的关键问题，于2017年12月在国内首次推出了《创伤失血性休克中国急诊专家共识》，为中国急诊医生对此类患者进行诊疗工作提供了系统、全面的参考依据。

随着时间的推移，在创伤失血性休克诊疗领域涌现了大量临床与基础研究，一些观念发生了变化。

为此，编写组在第一版《共识》的基础上，以创伤救治流程的时间轴为主线，围绕创伤失血性休克诊疗关键问题，更新并依据最新临床证据总结推荐意见；通过全国急诊领域专家的共同讨论，以文献、数据的质量和每项推荐意见的收益与风险之间的平衡为基础进行了分级。

临床证据的分级标准依据GRADE（grading of recommendations assessment, development and evaluation）评价系统制定。

本共识不再将创伤失血性休克的病理生理基础单独以章节形式描述，而是将这些知识点融入到推荐意见的支撑文献之中；对时间依赖性较强的救治环节进行了简化，如创伤失血性休克的识别；强化了致命性出血控制要点的阐述；细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据；对创伤性凝血病的范畴进行了拓展，新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述；明确了创伤镇痛的阶梯化方案；力求推荐意见的可操作性与实用性。

本共识主要关注创伤失血性休克的早期救治，由于篇幅所限，并没有对创伤整体治疗其他要点进行展开。

2 创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准2.1 创伤失血性休克的概念创伤失血性休克目前没有一个公认的（统一的）概念，本共识制定组认为创伤失血性休克概念是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。