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肝纤维化的诊断和治疗曾民德作者单位:200001 上海第二医科大学仁济医院 上海市消化疾病研究所 一、基本概念肝纤维化是肝脏对各种原因所致肝损伤的创伤愈合反应,表现为肝内结缔组织增生与沉积。
应当需要认识、注意和区别的是:(1)肝纤维化既是一种病理状态,又是一组临床和病理学的综合征;(2)肝纤维化是一种主动性过程;(3)创伤修复2损害的双重因素;(4)与肝纤维化增生性疾病、肝硬化的区别。
二、肝纤维化的诊断(一)综合判断 肝纤维化是一种病理状态,又是一组临床和病理学的综合征,其诊断有赖于组织学检查,须临床与病理相结合,才能完善诊断。
临床上肝纤维化的诊断须通过一系列的检查予以综合判断,包括临床评估、病原学、组织病理学、体液中肝纤维化标志物和影像学检查等。
正常诊断并判定纤维化的阶段和活动程度,对肝纤维化的防治及其预后的估计都将起积极作用。
(二)临床评估1.病史 肝纤维化患者常有病毒性肝炎、饮酒、血吸虫病、胆汁淤积或胆道疾病等病史,遗传性和代谢性疾病等家族史,但许多遗传性肝病是常染色体隐性遗传,因而难以确认受累家族的有关成员。
2.病程、年龄及性别 肝脏炎症性疾病的病程持续6个月或以上者,定为慢性肝炎。
不同年龄阶段对慢性肝炎的分级及分期可能有影响,存在着随年龄增长伴纤维化程度增加的趋势。
对慢性丙型肝炎肝纤维化进程自然史的观察发现,感染时年龄超过40岁及男性,可作为两个独立的因素与纤维化发病率的升高相关。
3.临床表现 肝纤维化患者可以无症状,且有症状大多也为非特异性,因临床表现不典型常易被忽略。
近年来采用量级化观察,将症状和体征的轻重程度、数量多寡进行综合计分,这种临床评估被认为是肝纤维化非创伤性评定的组成部分,有助于提供一些有关肝纤维化严重性的线索。
肝纤维化的临床表现大致有3个范畴:(1)临床慢性肝炎表现:可分为有症状型和无症状型;黄疸型和无黄疸型。
(2)门脉高压症;(3)伴同于原发病的其它临床综合征。
(三)病原学诊断 病原是决定病理改变特征及疾病演变的基本因素。
尽管有关的组织学病变可能提示病因,但单纯以硬化过程的特点确定其与病因的关系是不大可能的,如酒精性和非酒精性脂肪肝肝纤维化,都可能出现窦周纤维化、中央静脉周围纤维化及汇管区或汇管区周围纤维化。
肝纤维化是一个动态过程,由多种不同病因所致的慢性肝炎可视为是一组临床和病理综合征,同一病因可出现不同类型的病理改变,而不同病因可表现为形态学近似的病理类型。
诊断时由于慢性肝炎的病理与临床的相关性并不完全一致,尚须全面考虑临床、流行病学、生化和影像学的检查。
应注意在组织学上与慢性肝炎相似的原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性和α1抗胰蛋白酶缺乏症等疾病相鉴别,但有些作者也把这些肝病推荐入慢性肝炎新的病因分类中。
(四)组织学诊断1.组织学判断的评估 通常所指的组织学检查是指常规病理学检查,是诊断纤维化的可靠的方法,是肝纤维化诊断的金标准。
除此之外,广义的组织学检查还包括以下几个方面:(1)胶原的特殊染色;(2)组织生化检查;(3)细胞生物学方法;(4)免疫组织化学检查;(5)分子生物学检查;(6)有关病因学的检查。
常规病理学检查和后几种方法的合理结合,更有利于肝纤维化病因、病情和疗效的判断。
2.组织学分级分期的半定量法评估(1)纤维增生性肝病的诊断参数 Popper 等依据肝组织生化与形态学改变的关系,将肝纤维化分为3期:①早期;②纤维增生活跃期;③后期。
(2)组织学活动指数(HA I ) 目前最常用的为Knodell的积分系统,慢性肝炎和肝纤维化的HA I通常大于6。
(3)慢性肝炎的分级分期标准 有多个系统用于评估慢性肝炎的病理改变,一般采用的是以Scheuer 等方案为基础进行分级和分期。
我国学者也以此为基础修订了慢性肝炎的病理诊断标准。
近来提出以病原学为基础的慢性肝炎新分类建议,因此废弃慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及慢性小叶性肝炎等诊断命名,因为它们不是不同的疾病类型,在整个病程中是可以互相转变的。
慢性肝炎的诊断需包括病原、分级和分期3个部分。
分级是依据坏死和炎症的程度,评估病变的活动程度;分期是依据纤维化的程度和肝硬化的形成,表示疾病的进展情况,与病程有关,并影响治疗及预后。
最后的诊断命名如慢性乙型肝炎、中度活动、明显纤维化;自身免疫性肝炎、明显活动、肝硬化;慢性药物性肝炎、明显活动、无纤维化等。
(五)体液中肝纤维化的标志物 就临床应用而言,理想的标志物应对肝脏具有高度特异性、灵敏性和准确性,具有良好的重复性,易于测定且为非侵入性。
目前应用于研究和/或临床的体液中肝纤维化的标志物为血清标志物,小部分为尿液标志物。
在肝纤维化非创伤性诊断评价中,有多个具有潜在诊断价值的标志物,包括ECM成分、降解产物、参与它们代谢的酶及细胞因子等,一些有价值的标志物也包括在免疫功能及常规肝功能检查中。
1.胶原蛋白 胶原蛋白在正常肝脏中约占蛋白重量的5%～10%,肝纤维化时胶原蛋白含量可增至50%左右。
目前发现肝内胶原蛋白主要有5种,分别是Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型胶原,其中以Ⅰ、Ⅲ型为主,肝纤维化时Ⅰ型胶原的增加最为明显。
2.糖蛋白 包括层粘连蛋白(LN)、纤维连接蛋白(FN)和其受体(FNR)等。
3.蛋白多糖 主要是透明质酸(HA),肝硬化时肝内可有大量HA合成。
血清HA水平在判定肝纤维化或活动性硬化性疾病时更为敏感。
HA在目前所有肝纤维化血清学指标中是诊断价值最高的一个。
4.胶原代谢相关酶类 脯氨酸羟化酶(PH)和脯氨酸肽酶(PLD)水平升高主要与肝纤维化活动性有关;基质金属蛋白酶(MMPs)和其抑制物(TIMPs)在肝纤维化过程中起着非常重要的作用。
有研究指出,血清TIMP21诊断肝纤维化的敏感性为69%,特异性为72%。
血清中TIMP21水平能很好反映肝纤维化活动度,对判断肝纤维化预后有很大价值。
最近研究发现慢性肝炎患者血清MMP22/TIMP21比值、TIMP21水平均与肝组织炎症程度相关,但只有MMP22/ TIMP21比值与肝纤维化分期相关性。
MMPs和TIMPs在肝脏诊断中的意义需要进一步研究。
5.细胞因子 细胞因子在肝纤维化形成中具有重要作用。
肝纤维化时血清中与肝纤维化密切相关的细胞因子有IFN2γ、TGFβ1和PD GF等。
6.肝功能指标 某些肝功能指标可用于肝纤维化的无创伤性诊断,常用的有白蛋白(A)、白/球蛋白(A/ G)比例、GGT、α2巨球蛋白(α2M G)和载脂蛋白A1 (ApoA1)等。
上海市肝纤维化课题协作组研究了200例慢性肝病患者的肝功能和肝组织病理的关系,发现红细胞计数、血小板计数、AST、间接胆红素、GGT、白蛋白、A/G、AL P、三酰甘油、HDL、AFP、α2M G、P G A (PT、GGT、ApoAl)和P G AA(P G A加α22巨球蛋白)积分,以及P G A和P G AA指数等指标与肝组织炎症程度相关;GGT、白蛋白、A/G、α2M G、AL P、AFP、P G A指数、P G AA指数和转铁蛋白等指标与肝组织纤维化程度相关。
目前对有关P G A指数和AST/AL T比值在肝纤维化诊断中价值的研究较多。
(1)P G A指数 P G A指数主要用于反映酒精性病的肝功能状态,常用于筛选或诊断酒精性肝纤维化。
在慢性病毒性肝炎患者,P G A指数与肝组织损伤和肝纤维化活动度有关,当P G A指数≥3时,肝纤维化诊断准确率为90%。
当P G A指数分别与HA、PⅢN P、ColⅣ和LN相结合时,诊断肝纤维化的准确性显著提高。
P G AA指数在肝纤维化诊断中也具一定价值。
(2)AST/AL T比值 在HCV感染患者中,肝硬化患者的平均AST/AL T比值显著高于非肝硬化患者,并且此值与肝组织分级和分期及血清纤维化指标相关,AST/AL T比值对区分肝硬化和非肝硬化的特异性为100%,敏感性为53.29%,阳性预测值为100%,是反映肝纤维化分期的独立标志物。
在酒精性肝硬化患者中,此比值与肝纤维化程度关系尤为密切。
7.免疫功能指标 肝纤维化时机体常发生免疫功能紊乱,表现为细胞免疫功能低下和体液免疫功能亢进。
外周血N K细胞活性在慢性肝病时是下降的。
上海市肝纤维化课题协作组研究证实,外周血N K细胞活性、血清IgA和Ig G是与肝纤维化分级分期密切相关的3个免疫功能指标,在肝纤维化的非创伤性诊断中有一定的价值,而其它免疫功能指标如外周血T淋巴细胞亚群、血清IL22水平与肝组织炎症和纤维化程度无明显相关性。
8.尿液肝纤维化标志物 最近Afdal等研究了肝纤维化患者尿中弹性蛋白和胶原的降解产物锁链(赖氨,DES)和羟赖氨酰吡啶啉(HP)的变化。
尿DES和HP单独诊断肝纤维化的准确性是77%左右,但两者结合后诊断准确率可提高到84%,提示尿DES和HP 是肝纤维化有用的临床标志物。
尽管只是初步研究,但如能将一些敏感的血清及尿液标志物相结合,可提高肝纤维化诊断的准确性,有助于筛选抗肝纤维化治疗患者,对判定肝纤维化活动和抗肝纤维化疗效有重要意义。
(六)肝纤维化的影像学诊断 由于近代医学影像技术的不断发展,如超声波、计算机X线断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)、核素扫描、纤维内镜及腹腔镜等,广泛用于临床,各种影像检查及检查方法互为补充,大大提高了对肝脏疾病的诊断水平。
就目前来看,作为肝纤维化的影像学诊断仍以B超较为常见,但尚未有比较敏感和特异的指标。
近来上海市肝纤维化课题协作组研究发现,B超检查如果发现肝包膜厚度、肝右叶最大斜径、门静脉主干管径、门静脉左支管径、门静脉右支管径、胆囊壁厚、脾长径、脾厚度、脾静脉直径、门静脉每分发钟血流量参数、光点形状和胆囊形态等有变化时,常常提示已出现肝纤维化,这些指标可作为判断肝纤维化较有用的指标。
而CT/MRI仅发现肝包膜和脾脏体积与肝纤维化有关,提示B超较CT/ MRI在肝纤维化诊断中似乎有更大的价值。
(七)肝纤维化非创伤性诊断指标的优势组合 尽管各指标的诊断价值相差较大,但目前尚没有一个指标可完全代替其它指标。
即使是同一项指标,在不同临床情况下其诊断断价值也不同。
在评价指标的诊断价值时,必须考虑到肝纤维化血清或尿液中的标志物并不完全是肝脏特异的,其水平变化可能反映了全身代谢的变化,而不仅仅是肝脏,许多指标还受肾脏排泄的影响,当不同的检测指标结果出现不一致时,须谨慎分析。
