输血病历检查表新

输血病例自查记录表
患者姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间年月日输血日期年月日初步诊断
检查项目项目内容检查结果备注
输血前检测输血前检测9项是否齐全是否
检测9项医嘱是否在输血前开出是否
检测9项抽取血样是否在输血前是否
病历中是否有检验9项报告单是否
8项结果是否以阳性、阴性表示是否
紧急输血，检测结果未回是否注明是否
输血知情同意书是否有输血治疗知情同意书是否
是否有患者（患者家属）签字是否
是否有医师签字是否
签字时间是否精确到分钟是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同
一支笔书写
是否输血指征按照《临床输血技术规范》中的输血指南进行输血是否
输血前是否有血常规检测是否
病历记录病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反
应、效果评估
是否输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、
手术护理记录是否符合
是否出血量在麻醉记录、手术记录是否符合是否输血时间在病程记录与医嘱是否符合是否
输血记录单病历中是否有《输血记录单》是否《输血记录单》是否填写规范齐全是否临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合是否病历首页输血品种、数量与输血记录单符合是否
有输血不良反应者填该项病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应
回报单》
是否有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录是否
其他需要说明的问题
检查者签名：年月日
汉旺人民医院
输血病例自查记录本
二O一二年。

输血科检查表姓名：
性别：
年龄：
检查日期：
一、基本信息
1. 个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
电话号码：
住址：
2. 临床信息
主诉：
既往史：
现病史：
二、输血前检查
1. 血型鉴定
ABO血型：
Rh血型：
2. 血红蛋白测定
血红蛋白水平：
3. 血型抗体筛查
抗体筛查结果：
4. 传染性疾病筛查
乙肝表面抗原（HBsAg）：
丙肝抗体（HCV）：
艾滋病抗体（HIV）：
梅毒筛查（TPPA）：
其他疾病筛查结果：
5. 凝血功能检查
凝血酶原时间（PT）：
部分凝血活酶时间（APTT）：
血小板计数：
6. 其他必要检查
请根据需求添加相应的检查项目及结果。

三、输血后检查
1. 心率和血压测定
心率：
收缩压：
舒张压：
2. 血红蛋白测定
输血后血红蛋白水平：
3. 其他必要检查
请根据需求添加相应的检查项目及结果。

四、输血反应记录
1. 输血反应类型及临床表现
请根据情况勾选适用的输血反应类型，并描述相应的临床表现。

□ 无输血反应
□ 过敏反应
□ 发热反应
□ 血小板减少反应
□ 过载反应
□ 其他输血反应
2. 处理措施及效果
请描述采取的处理措施，并记录其效果。

3. 输血反应后处理
请描述输血反应后的处理情况。

五、医师签名
医师姓名：
医师签字：
日期：。

新输血记录单(总2页)
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临汾凯尔锐医院
输血记录单
NO:
住院号：
姓名：性别：年龄：职业：
血型： RH:科室：病室：床号：
输血性质：
供血者血袋码输血品种血型 RH（D）血量
复检血型结果： RH（D）：
交叉配血试验方法：
交叉配血试验结果：
不规则抗体筛选结果：
其他检查结果：
复检者：配血者：发血者：取血者：
配血日期：发血日期：
输血起止时间：年月日时分—年月日时分
输血前核对者签字：
输血执行者签名：
输血不良反应回报单
输血不良反应：（无/有：发热、过敏、溶血、血红蛋白尿、其他）报告医生：
注：临床输血不良反应或疑似输血感染，请详细填写输血不良反应回报单（一式两份：一份留病历保存；一份送输血科）和剩余血液一并及时送回输血科查找原因。

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