临床输血病历检查表(科室自查)教学教材

是□否□
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
是□否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）签字
是□否□
是□否□
有无医师签字
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是□否□
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□
是□否□
病历记录
病程记录中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
是□否□
是□否□
有输血不良反应者填该项
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
是□否□
其他
需要说明的问题
是□否□
是□否□
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
是□否□
输血记录单
病历中是否有《输血记录》
是□否□
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
是□否□
临时医嘱
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合

临床输血管理督查表
科室
床号
住院号
患者姓名
临床诊断
自查内容
存在问题
改进措施
输血前
输血治疗知情同意书（内容是否完整、输血前实验室检测结果填写是否规范、是否告知并签字）
输血前评估（临床输血记录中患者输血前临床表现、输血前实验室检测结果是否规范填写，是否具备输血指征）
输血前感染筛查九项（是否在输血前检测、项目是否完整）
输血申请（申请是Biblioteka 按分级管理执行、大量用血是否审批）
输血标本（采集、核对、运送、接收是否记录并签名）
取血（配血报告单与血袋信息核对、签收、血液运送是否规范并记录签名）
输血中
输血前核对（是否双人核对并记录签名）
输血过程监护记录（输血时限是否规范、记录内容是否完整并签名）
输血相关记录（临床输血记录、输血过程监护记录、病程记录、护理记录、手术记录中出血量及输血量是否一致，相关记录内容是否完整）
输血不良反应（是否按流程处理并记录）
输血后
输血后效果评价（临床输血记录中患者输血后临床表现、输血后实验室检测结果是否规范填写，是否达到输血治疗效果）
输血不良反应（是否规范填写不良反应回报单、不良反应处理记录单并上报）
血袋回收（是否集中送回输血科保存并记录）
其它
病案首页是否填写完整
注：督查内容符合要求的请在存在问题一栏填写″无″，不合格的请文字说明。

签字情况
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全

否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否

5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年9月临床输血病历检查表
3
有
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年2月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
2014年1月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无

病案号
输血治疗同意书、自 体输血知情同意书
输血前检测 输血会诊单
输血指征的控制情况
输血前后的评估
督查人员（签字）：
科室主任/护士长签名：
铜陵市立医院临床输血病历质量督查记录表
科室： 项目
住院病历首页 输血医嘱 病程记录 ABO&RH血型 医嘱时间、血液制剂种类、数量、医嘱执行人、执行时间 输血理由、目的、血液制剂种类、数量 输血前、中、后患者体温、脉搏、血压等监测 护理记录 输血前是否双人两次核对幷签名 输血起、止时间，输血不良反应及回报情况 输血记录 配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名 、核对时间；每袋血制剂输注起止时间、执行人签名 有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制剂）；自体输血 者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双 方签名和时间是否完整 有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血 前 一次输血或备血大于1600毫升需要输血会诊，其它需要会诊 的 血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于 30g/L属不合理输血；无合理理由不得红细胞与血浆混用； 严格掌握急诊输血指标 输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主 要靠血红蛋白值的提升

中国辐射防护研究院附属医院
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录

是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
输血病历检查表
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录

ALT
有/无
输血 实验室检查临床表现、体征及输血目的病程中是否有记录：有/无，原因： 后评 不合理原因： 估 记录是否完整、合理： 输血 合理/不合理；原因： 病历 总体 评价 科主任签名： 科评医生签名：
年 年
月 月
日 日
护士长签名： 科评护士签名：
年 年
月 月
日 日
备注： 1.请在相应的检查项目上打“√”，“无”、“不完整”“不合理”项需说明原因。 2.此表一式三份，一份随病历保存，一份交医务科保存，一份交护理部保存。 3.此表由科评病历医生和护士如实填写，对存在问题及时纠正处理，未如实填写此表或对存在 问题未及时整改一律按丙级病历处理，月质量考评监督检查，全院通报批评，绩效处罚。
输 血 病 历 监 督 检 查 表
患者 信息 科 别
RBC
床号
Hb 有/无 TT 有/无 Anti-HBs 有/无
住院号
ABO血型 有/无 INR 有/无 HBeAg 有/无
患者姓名
RhD血型 有/无 Anti-SY 有/无 Anti-Hbe 有/无
性别
ALT
年龄
PT 有/无
诊 断
APTT 有/无 Anti-HCV 有/无 不规则 抗体筛查 有/无 直接抗人 球蛋白试验 有/无
输血申请 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血量审批 有/无；原因： 审批是否符合规定：是/否；原因： 输血治疗同意书 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血 输血前核对内容；开始输注和结束输注时间；输血过程观察;提血人；核对人；输注人； 护理 观察人；输注方式、血袋处理；不良反应记录等：有/无；原因： 记录 记录是否完整、合理： 不合理原因： 交叉配血结果报告单 有/无;原因： 输血不良反应回报单 有/无;原因： 填写是否完整：完整/不完整；原因：