医院感染管理十项核心制度讲解学习

国家卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函〔2022〕480号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为进一步加强医疗机构感染预防与控制 (以下简称感控) 工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要求：地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控工作。

要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。

医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。

要认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》(见附件)，根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。

医疗机构要加强感控人材队伍建设，确保感控专(兼)职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。

对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特殊是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。

特别重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措施落实到位。

医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节(例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等) 实现全覆盖。

通过主动监测，及时发现感染散发病例、感染会萃性病例和感染暴发，持续改进感控工作。

医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估，明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。

根据风险评估结果，合理设定或者调整干预目标和策略。

医院感染十项核心制度感染分级管理制度是为了规范医疗机构的感控工作而建立的组织体系。

该体系包括医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组以及感控专（兼）职人员等。

涉及的职能部门包括医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制以及教学科研等管理部门。

基本要求包括建立感控组织体系、明确管理层级与责任主体、明确感控职责、教育引导全体工作人员践行感控理念以及规范预检分诊工作等。

感控监测及报告管理制度是为了收集、分析、反馈健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息而建立的规范性要求。

基本要求包括制定并实施可行的监测与报告管理规定、为开展监测提供保障、强化临床一线医务人员的责任主体地位以及将监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。

需要删除的段落：将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。

需要改写的段落：感控分级管理组织体系的各层级主体包括医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组以及感控专（兼）职人员等。

涉及的职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制以及教学科研等管理部门。

器械/物品清洗、消毒、灭菌程序应符合标准或技术规范，监测过程和结果，并建立质量追溯机制和应急预案。

医疗机构应采取集中供应的方式管理清洗消毒灭菌的器械/物品。

安全注射是为了防范因注射导致的感染风险而采取的规范性要求。

医疗机构应制定并实施安全注射技术规范和操作流程，加强对医务人员的安全注射知识和技能培训，严格实施无菌技术操作，XXX绝不规范使用注射用具和药品。

同时，加强对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理，并提供充足的个人防护用品和锐器盒。

感控风险评估是医疗机构为降低感染发生风险而开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动的规范性要求。

一、感控分级管理制度（一）涵义。

是指导和规医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。

（二）基本要求。

1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。

2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。

管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。

采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。

3．明确管理体系中各层级、各部门及其设岗位的感控职责；明确各层级部、外部沟通协作机制。

4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

5．规预检分诊工作，落实医疗机构传染病防控措施。

将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。

二、感控监测及报告管理制度（一）涵义。

是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规性要求。

（二）基本要求。

1．制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。

医院感染管理十项核心制度一、感染防控责任制度医院应设立感染防控委员会，明确委员会成员的职责和权力，并明确医院各级管理人员在感染防控工作中的责任和义务。

委员会应定期开会，制定和完善感染防控的政策和措施，加强对感染防控工作的领导和监督。

二、感染防控管理制度医院应建立健全感染防控管理制度，包括感染控制、洗手消毒、环境消毒、医疗废物管理、封闭隔离、职业暴露管理、器械和材料使用管理、职工健康监测和培训等方面的管理制度。

制度应明确各级各部门的责任和义务，并由相关人员进行培训和考核。

三、职工健康管理制度医院应建立健全职工健康管理制度，包括入职体检、健康监测、职业暴露管理、职工健康教育和防护用品配备等方面的管理制度。

医务人员应定期进行健康监测和职业暴露管理，加强个人防护和职业道德教育。

四、洗手消毒管理制度医院应建立洗手消毒管理制度，包括洗手消毒的时机、方法和要求等方面的管理制度。

员工应定期接受洗手消毒培训，并配备洗手液、洗手液消毒器等洗手消毒工具，确保洗手消毒的时机和方法的正确性。

五、环境消毒管理制度医院应建立环境消毒管理制度，包括环境消毒的频率、方法和要求等方面的管理制度。

医院应配备专业的环境消毒设备和消毒药品，并定期对医院各个区域进行环境消毒。

六、医疗废物管理制度医院应建立医疗废物管理制度，包括医疗废物的分类、收集、储存和处理等方面的管理制度。

医院应配备专业的医疗废物处理设备和技术人员，并定期进行医疗废物的收集和处理。

七、职业暴露管理制度医院应建立职业暴露管理制度，包括职业暴露的监测、评估、防护和处理等方面的管理制度。

医院应配备职业暴露监测设备和防护用品，并对可能暴露于感染源的医务人员进行监测和培训。

八、器械和材料使用管理制度医院应建立器械和材料使用管理制度，包括器械和材料的采购、使用和消毒等方面的管理制度。

医院应配备专业的器械使用和消毒指导人员，并定期对医务人员进行培训和考核。

九、感染报告制度医院应建立感染报告制度，包括感染的诊断、报告和处理等方面的管理制度。

医院感染十项核心制度医院感染是指在医院环境中，病人因其他或原发性感染因素导致的感染。

为了有效控制医院感染的发生，许多医院都制定了一系列的感染控制制度。

以下是医院感染的十项核心制度。

一、医院感染监测制度：医院应建立完善的医院感染监测制度，对患者和医疗人员进行监测和统计分析，及时发现和控制感染的发生。

二、医务人员岗前培训制度：医院应对医务人员进行岗前培训，教育他们掌握感染控制基本知识和技能，遵守感染控制政策和规定，提高感染控制素质。

三、手卫生制度：医院应建立健全的手卫生制度，包括医务人员在接触患者前后进行手卫生，使用合适的手消毒剂和戴手套。

四、医疗器械和设备消毒制度：医院应建立医疗器械和设备消毒制度，确保医疗器械和设备的正确消毒，并定期进行监测和评估。

五、防止交叉感染制度：医院应建立防止交叉感染制度，包括对不同病区、病房之间的交叉感染进行隔离控制，定期检查和清洁卫生。

六、安全注射制度：医院应建立安全注射制度，包括使用无菌注射器和针头，遵循注射操作规范，防止交叉感染和病原体传播。

七、手术切口手卫生制度：医院应建立手术切口手卫生制度，包括手术前的手卫生，手术的无菌操作，手术后的伤口处理等，以减少手术切口感染风险。

八、废弃物处理制度：医院应建立废弃物处理制度，包括对医疗废物的分类、收集、运输和处置，确保废弃物不对环境和人员造成污染和感染。

九、感染调查和处理制度：医院应建立感染调查和处理制度，对感染事件进行调查和分析，及时采取措施，制定预防和控制措施，以防止感染的再次发生。

十、感染控制委员会制度：医院应建立感染控制委员会制度，由负责感染控制工作的专业团队组成，负责制定和实施感染控制政策和措施，推动感染控制工作的开展。

这十项核心制度是医院感染控制工作的基础，通过实施和执行这些制度，可以减少医院感染的发生率，保障患者和医务人员的安全。

医院感染控制是医院管理和质量安全的重要组成部分，各医院应高度重视，并不断完善和提升感染控制措施，确保医疗质量的持续改进和提高。

医院感染管理十项核心制度国家卫健委发布了医院感染十项核心制度，旨在提高医疗机构的感染预防和控制工作，保障患者的医疗质量和安全，维护公众的身体健康和生命安全。

以下是对这些制度的具体要求：一、提高对感控工作重要性的认识。

各级卫生健康行政部门和医疗机构应该高度重视感控工作，认识到其对医疗质量和安全的重要性。

要严格遵守相关法律法规、规章制度和技术标准，采取有效措施，提高感染性疾病的诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病的传播，杜绝医源性感染的发生，防范和化解感染暴发的风险。

二、强化责任意识，落实感控制度要求。

医疗机构应该认真履行主体责任，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。

要认真研究贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》中的具体制度措施，加强全过程管理，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。

三、突出工作重点，做好重点科室感控工作。

重点关注容易发生人间传播和医源性感染的科室，如新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等。

要制定并落实具体防控措施，指定专人负责本科室感控工作，确保各项防控措施落实到位。

四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险。

医疗机构应该开展主动监测，及时评估感染风险，采取相应措施，降低潜在感染风险。

同时，要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制。

为了提高感染控制能力，需要建立完善的感染监测控制体系，包括国家级、省级和医疗机构三级监测。

医疗机构应该加强对重点科室的监测，覆盖所有侵入性操作环节，及时发现感染散发病例、聚集性病例和感染暴发，不断提高感控工作水平。

医疗机构还要定期评估感控风险因素，根据评估结果合理设定或调整干预目标和策略，并采取基于循证证据的干预措施，避免过度或不足的防控措施。

医院感控十项核心制度医院是人们休养治疗和康复的场所，而感染控制则是保障患者和医务人员安全的重要环节。

为了有效防控医院内感染的发生和传播，制定并执行医院感控十项核心制度是必不可少的措施。

本文将详细介绍这十项制度的内容和重要性。

一、感染监测与报告制度感染监测与报告制度是医院感控的基础，主要包括对感染病例的监测、定期报告和分析。

医院应建立健全感染病例报告制度，对可能的感染进行调查和报告，并进行数据分析，以便及时制定相关防控措施，并对病例进行追踪和管理。

二、消毒与无菌操作制度消毒与无菌操作制度是保障医疗器械、设备、环境的清洁和无菌的重要制度。

医务人员必须严格按照消毒和无菌操作规范进行操作，确保医疗器械的安全、有效使用，以减少医院感染的风险。

三、医疗废物管理制度医疗废物管理制度是保障医院环境卫生和公共安全的重要措施。

医院应建立合理的医疗废物分类、储存、转运和处理制度，杜绝废物交叉感染的风险，确保医院环境的清洁与安全。

四、职业暴露与接种管理制度职业暴露与接种管理制度是保护医务人员免受感染的重要措施。

医院应建立健全的职业暴露管理制度，规范医务人员的防护用品佩戴和操作，加强对职业暴露后的监测、接种和报告，确保医务人员的个人安全。

五、环境清洁与消毒制度环境清洁与消毒制度是保持医院整体环境清洁和无菌的重要制度。

医务人员应按照规定的清洁与消毒程序进行操作，保持医疗区域和公共区域的卫生，减少病原微生物的存活和传播。

六、手卫生管理制度手卫生管理制度是医务人员养成良好的洗手习惯，减少手部交叉感染的重要措施。

医院应建立健全的手卫生制度，加强对医务人员的培训和教育，提供必要的洗手设施和消毒用品，促使医务人员养成正确的洗手习惯。

七、防护用品管理制度防护用品管理制度是保护医务人员和患者不受感染的重要措施。

医院应提供合适的防护用品，确保医务人员正确佩戴和使用，定期检查和更新防护用品，以减少感染的风险。

八、患者管理制度患者管理制度是保障患者安全和减少交叉感染的重要措施。

医院感染十项核心制度医院感染是指患者在住院期间由于机构的疏忽或不当操作导致病原微生物感染。

为了防止医院感染的发生并保障患者的安全，医院应该建立十项核心制度。

首先是手卫生制度。

医院应制定详细的手卫生操作流程，要求所有医护人员在接触患者、使用医疗器械前后、接触污染物后以及出入病房前后必须进行手卫生。

其次是消毒供应品制度。

医院应定期检查消毒供应品的有效期，并确保其合格。

在使用过期或不合格的消毒供应品时，应立即予以淘汰，防止因使用不当而导致医院感染。

第三是环境卫生制度。

医院应定期对病房、手术室、诊疗区域等进行彻底的清洁和消毒。

同时，医院还应采取科学的通风、排水和垃圾处理措施，确保医院环境清洁卫生。

第四是医疗器械管理制度。

医院应建立医疗器械的购进、使用、维护和报废等全过程管理制度。

同时，要加强医护人员对医疗器械的使用操作培训，确保医疗器械使用的安全和有效性。

第五是空气质量管理制度。

医院应定期检测病房、手术室等区域的空气质量，确保空气中的微生物和灰尘等有害物质控制在合理范围内，减少医院感染的风险。

第六是感染性疾病管理制度。

医院应建立感染性疾病的监测、报告和控制制度，及时发现并控制感染性疾病的传播。

在感染性疾病暴发期间，医院应采取相应的隔离和防护措施，防止病原微生物传播。

第七是药事管理制度。

医院应建立合理用药的制度，明确药品的选择、配药、给药等流程，避免医院感染发生的风险。

医院还应对药品的保存、检验、分发等环节进行严格管理。

第八是医废管理制度。

医院应定期清理和处理医疗废弃物，并确保废弃物的分类、包装和运输符合相关规定。

医院还要加强医废处理场所的管理，防止废弃物对环境和人体健康造成污染。

第九是医护人员岗前培训制度。

医院应对入职医护人员进行严格的医院感染防控培训，培养他们正确使用防护性措施，加强对感染性疾病防控知识的理解和掌握，提高其医院感染防控意识。

最后是外来患者管理制度。

医院应对外来患者进行详细的体检和评估，评估其是否存在感染性疾病的风险，并采取相应的隔离和防护措施，减少外来患者感染其他患者的风险。

医院感染预防与控制十项核心制度医院感染是指患者在接受医疗服务过程中，由医疗机构引起的新发的或与之相关的感染。

为了预防和控制医院感染，医院需要建立一套全面的感染预防与控制的十项核心制度。

下面是这十项核心制度的详细内容。

1.感染控制委员会制度：医院应设立感染控制委员会，负责制定感染预防与控制的策略和方案，并监督执行情况。

该委员会包括医院管理层、医疗人员、护士等相关人员，并具备组织感染控制工作的能力。

2.医疗机构感染监测与报告制度：医院应建立健全的感染监测系统，对感染进行及时监测，并按照相关规定进行报告。

监测内容包括感染发生率、感染类型、感染的严重程度等。

同时还要建立一个感染信息共享平台，与其他医疗机构进行数据共享，以便共同提高感染控制水平。

3.医务人员手卫生制度：医院应制定医务人员手卫生规范，并进行培训和教育。

医务人员应在接触患者前后、接触污染物前后、进行无菌操作前后等关键时点进行手卫生，以防止交叉感染的发生。

4.患者个人防护器具制度：医院应制定患者个人防护器具使用规范，明确各类防护器具的使用范围和使用方法，并提供给患者。

患者和陪护人员应按规定正确使用个人防护器具，以防止感染的传播。

5.感染源医院感染预防与控制制度：医院应建立感染源控制措施，包括对感染源的隔离与管理。

对于已经感染的患者，应及时隔离和进行相应治疗；对于疑似感染的患者，应采取必要的隔离措施，并进行相应的检测。

6.感染性病例的诊断与报告制度：医院应建立感染性病例的诊断和报告制度，规定哪些病例应报告、如何报告，并建立病例报告的流程和机制。

及时准确地报告感染性病例，有助于进行及时的监测和控制。

7.隔离与消毒制度：医院应制定隔离和消毒规范，对不同类型的感染进行分类管理，并制定相应的防护措施。

隔离措施包括单间隔离、防护屏障、个人防护装备等；消毒措施包括手术器械的消毒、病房及设备的消毒等。

8.抗生素使用与细菌耐药制度：医院应建立抗生素使用与细菌耐药的管理制度，包括抗生素的选择、使用指标、使用限制等。

医院感控十项核心制度一、医疗废物管理制度：医院感控的首要任务之一就是严格管理医疗废物，确保医疗废物的安全处理和处置。

医院要建立健全医疗废物分类、收集、运输、处理和处置的管理制度，规范操作流程，提高医疗废物处理的效率和安全性。

二、手卫生管理制度：手是传播医院感染的重要途径之一，因此医院应建立完善的手卫生管理制度，明确医护人员的手卫生规范和要求，加强对手卫生操作的培训和督促，确保医护人员养成良好的洗手习惯，有效减少交叉感染的风险。

三、环境清洁消毒管理制度：医院环境的清洁和消毒是医院感控工作的关键环节之一。

医院应建立环境清洁消毒管理制度，规范清洁和消毒操作流程，确保医疗设施、器械和环境的清洁和消毒达到标准要求，有效防止交叉感染的发生。

四、医疗器械管理制度：医疗器械是医院治疗和诊断的重要工具，因此医院应建立健全的医疗器械管理制度，包括对医疗器械的采购、使用、维护、清洁和消毒等方面进行规范管理，确保医疗器械的安全性和有效性。

五、隔离管理制度：在医院感控中，对于具有传染性疾病的患者需要进行隔离管理，防止疾病的传播。

医院应建立隔离管理制度，明确隔离的标准和程序，确保隔离患者的生活和治疗环境符合相应的隔离要求，有效控制传染性疾病的传播。

六、感染监测与报告制度：医院应建立感染监测与报告制度，加强对医院感染病例的监测和报告工作，及时发现和控制院内感染的传播，有效降低感染病例的发生率，并确保医院感控工作的持续改进。

七、医院感控培训制度：医院应建立健全的医院感控培训制度，对医护人员进行感控知识和技能培训，提高医护人员的感控意识和能力，确保医护人员可以正确有效地进行感控操作，降低感染病例的发生风险。

八、职业暴露管理制度：医护人员在进行工作时可能会接触到病原体或感染性物质，存在职业暴露的风险，医院应建立职业暴露管理制度，规范职业暴露的管控和处理流程，保障医护人员的健康和安全。

九、患者感染管理制度：医院应建立患者感染管理制度，对于患有感染性疾病的患者进行有效的管理和控制，防止感染的扩散和传播，保障其他患者和医护人员的安全。

医院感染预防与控制十项核心制度感控监测及报告管理制度是医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

1.医疗机构应建立健全感控监测及报告管理制度，明确相关职责和要求。

2.医疗机构应按照规定，对感染病例进行统计和分析，及时发现和控制感染疫情。

3.医疗机构应建立健全感染病例报告制度，及时向上级部门报告疫情信息。

4.医疗机构应加强与公共卫生部门的沟通和协作，共同开展感染病例的监测和防控工作。

5.医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们的感控意识和能力。

三、医疗废物管理制度一）涵义。

是指医疗机构对医疗废物的收集、储存、运输、处置等活动，进行规范管理的要求。

二）基本要求。

1.医疗机构应建立健全医疗废物管理制度，明确相关职责和要求。

2.医疗机构应按照规定分类收集、储存、运输、处置医疗废物，确保对环境和人体健康的影响最小化。

3.医疗机构应定期对医疗废物进行清理和消毒，确保废物不会对环境和人体健康造成污染和危害。

4.医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们的医疗废物管理意识和能力。

5.医疗机构应加强与环保部门的沟通和协作，共同开展医疗废物的管理和处理工作。

四、手卫生管理制度一）涵义。

是指医疗机构对医务人员进行手卫生培训和管理，规范医务人员手卫生行为的要求。

二）基本要求。

1.医疗机构应建立健全手卫生管理制度，明确相关职责和要求。

2.医疗机构应对医务人员进行手卫生培训，提高他们的手卫生意识和能力。

3.医疗机构应配备充足的手卫生设施和消毒用品，确保医务人员能够随时进行手卫生操作。

4.医疗机构应对医务人员的手卫生行为进行监督和管理，发现问题及时纠正。

5.医疗机构应加强与卫生部门的沟通和协作，共同开展手卫生的宣传和推广工作。

1.为了有效监测和报告健康保健相关感染，需要制定可行的管理规定，包括监测类型、指标、方法和反馈等内容。

同时，需要明确监测责任主体和参与主体的职责，并强化临床医务人员的监测和报告义务。

医院感染预防与控制十项核心制度一、目的是指导和规范本院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。

二、政策法规1、《医院感染管理办法》中华人民共和国卫生部令第48号2、《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》国卫办医函【2019】480号三、应用范围全院各科室，医院全体工作人员。

四、内容一、本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等的三级管理模式；明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

二、本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。

三、本院设立医院感染预防与控制委员会（以下简称医院感控委员会），医院感控委员会是医院质量与安全委员会下属委员会，属医院质量与安全组织体系中的控制层。

四、医院感控委员会人员的组成（具体人员及职责详见2020年7月修订的明一院[2020]158号《关于调整医院感染预防与控制委员会成员的通知》）五、各部门职责（一）院感科职责：1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

2、对医院感染及其相关因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染预防与控制委员会及分管院长报告。

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6、对医务人员有关预防医院感染的职业安全防护工作提供指导。

7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

10、不定期对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。

11、完成医院感染预防与控制委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

医院感染十项核心制度医院感染十项核心制度是指医院为了预防和控制医院感染而制定的一系列制度和措施。

该制度的目的是通过建立科学的管理体系和完善的操作规程，提高医院职工和患者的安全保障水平，有效预防和控制医院感染，降低医疗事故和病人死亡率，提高医疗质量和满意度。

以下是医院感染十项核心制度的内容和要点：1.创建感染防控委员会：医院应成立感染防控委员会，由多个科室和相关部门的专业人员组成。

委员会负责制定和实施医院感染防控措施，并定期进行检查和评估。

2.制定感染防控规章制度：医院应根据国家相关法律法规和规范要求，制定和完善感染防控规章制度，明确相关职责和工作流程，规范医疗操作和消毒灭菌工作，确保各项工作有序进行。

3.建立感染防控人员培训制度：医院应定期组织感染防控人员进行培训，包括感染控制基础知识、感染预防和控制技术等。

培训内容应根据员工岗位需求和不同科室特点进行个性化定制。

4.感染监测和报告制度：医院应建立完善的感染监测和报告系统，定期对各科室和患者进行感染监测，及时发现和报告感染事件。

感染信息应及时汇总和分析，开展相关预警和应对措施。

5.手卫生制度：医院应制定手卫生制度，明确医护人员在各项操作前后的手卫生要求和方法，加强员工的手卫生培训和宣教，提高手卫生意识和操作规范。

6.消毒灭菌制度：医院应制定消毒灭菌制度，明确医疗器械和设备的消毒方法和频率，确保消毒灭菌工作的有效性和安全性。

加强消毒灭菌科学研究和技术培训，提高消毒灭菌工作水平。

7.废弃物处置制度：医院应建立废弃物处置制度，规范医疗废弃物的分类、包装、运输和处理方法，保证废弃物不对环境和人群造成污染和危害。

8.隔离和防护制度：医院应根据不同病种和传播途径，制定隔离和防护制度，明确相关人员的隔离条件和防护要求，确保医疗过程中的感染传播风险控制在最低程度。

9.食品卫生制度：医院应制定食品卫生制度，规范员工食堂和病患食品供应的卫生要求和操作规程，确保患者和职工的饮食安全。