食源性疾病病例报告名录

附表3食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是□否□（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤六、暴露信息*：是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一项。

注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市11、零售店 12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

附件1:附表附表1-1食源性疾病病例监测信息表 •、病例基本信息 （横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V ）病例编号：（自动生成） ___________ 门诊号/患者ID 号： 二姓主要症状与体征 * 全出生症状与体征… 1病人热一*、 是否住院：□是□否住院号： （在相应症状或体征的男□”中打"，至少填监一项姓名:r 统日（年龄_ —亠亠亠 统其它县区 :幼丿次童天|学生/ =本县区□恶本 :□散居儿童51吐；人员□干部职员□便痛离退人员时教师海时间*: 急后是否复诊：匚是匚否 岁/天） 联系呼吸系: 心脑血管系统 □本省其它城市漏外呼呼吸短促台□外籍心胸闷”旳 （填写详细） 叱胸工人不详 □气短不详 □其他：訂民工 □商□ 就诊时间」月餐饮食品I 其他 日 时□浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 —1— 1 □粘液便□脓血便□洗肉样变 □鲜血样便□黑便 □其他□肿胀 泌尿系统 神经系统皮肤和皮下组织 □失眠 □尿量减少 □头痛 □眩晕□瘙痒 □畏光 □背部/肾区疼 □昏迷 □眼睑下垂 □烧灼感 □ 口有糊味 痛□惊厥 □肢体麻木□皮疹 □金属味 □肾结石 □谵妄 □末梢感觉障碍 □出血点 □肥皂/咸味 □尿中带血 □瘫痪□瞳孔异常：□黄疸 □唾液过多 □其他：□言语困难 □扩大 □其他：□足/腕下垂 □吞咽困难 □固定 □色素沉着□感觉异常 □收缩□脱皮□精神失常 □针刺感□指甲出现白带□复视□抽搐□其他：□视力模糊□其他：时三、初步诊断*: □急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒 □其他 __________ 四、 __________________________________________________________________ 就诊前是否使用抗生素： □是 □否 （抗生素名称 _____________________________________ ） 五、 既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他 __________食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

食源性疾病病例监测病例信息表二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□亚硝酸盐中毒□肉毒中毒□胃肠功能紊乱□农药中毒□山野菜中毒□其他请注明四、就诊前是否使用抗生素*：是□否□抗生素种类：五、既往病史：□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他请注明—1 —六、暴露信息*是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□。

“是”请填写食品信息，可多填。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地一、食品分类（一）餐饮食品[1]肉类 [2]蛋类 [3]水产品类 [4]豆及豆制品 [5]中式凉拌菜 [6]粥类 [7]米、面食品类 [8]炒菜类 [9]汤类 [10]烧烤类 [11]沙拉 [12]鲜榨果/蔬汁 [13]其他 [14]多种食品 [15]混合食品 [16]不明食品（二）包装及散装食品[1]婴幼儿食品 [2]肉与肉制品 [3]乳与乳制品 [4]蛋与蛋制品 [5]谷物及其制品 [6]蔬菜类及其制品[7]水果类及其制品 [8]豆及豆制品 [9]水产动物及其制品 [10]藻类及其制品 [11]菌类及其制品 [12]坚果籽类及其制品 [13]焙烤及油炸食品类 [14]饮料及冷冻饮品类 [15]酒类及其制品 [16]糖果及其制品[17]植物油及其制品 [18]动物油脂及其制品 [19]调味品 [20]茶叶 [21]保健食品 [22]多种食品 [23]混合食品 [24]不明食品 [25]其他二、加工方式 1、完全热加工 2、非完全热加工 3、凉拌 4、生鲜 5、定型包装即食 6、散装即食三、进食场所：1家庭 2餐饮服务业[1]饭店酒店 [2]快餐店 [3]小吃店 [4]街头食品 [5]其他3集体食堂 [1]单位食堂 [2]学校食堂 [3]工地食堂4零售市场[1]农贸市场 [2]超市 [3]零售店 [4]其他5农村宴席 6其他七、生物标本采集*是否采集生物标本：是否，如果“是”请填写标本信息，标本为粪便用“FB”表示，为肛拭子用“GS”表示，为呕吐物用“OTW”表示，其他类推。

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果是请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。

购买地点和进食场所至少填写一项：
六、生物样本采集
是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息
注：前面带*项为必填项；购买地点和进食场所至少填写一项。

七、病例附件
八、填报机构信息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日。

附表3 食源性疾病个案报告卡
编号：
一、基本情况：
姓名：性别：年龄：民族：就诊日期：
家庭住址：职业：联系电话：
发病时间：调查地点：
二、主要临床症状：
恶心：①有□②无□呕吐：①有□②无□发热：①有□℃②无□
腹痛：①有□②无□（若有，性质：①阵发性绞痛□②钝痛□③压痛□）
腹泻：①有□②无□（若有，次数：①3次□②3～5次□③6～10次□④10次以上□）粪便性状：①水样便□②米泔水样便□③脓血便□④黑便□⑤粘液便□
共同就餐者出现上述症状：①有□②无□（若有，人发病）
其他症状与体征（请注明）：
三、治疗情况：
治疗：①有□②无□输液：①有□②无□（若有，输液名）抗生素药物使用：①有□②无□（若有，药名）住院：①有□②无□四、可疑饮食史：
发病前72小时内摄入的食品调查（自出现症状时间算起向前推溯72小时）
备注：请病人要回忆最可疑的餐次和食物，一定要认真填写出其可疑主要食物名称。

五、临床初步诊断：
六、标本名称：实验室检测结果：
调查人签名：调查日期：年月日。

附表1.1 食源性疾病病例信息表一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，或于横线上填写具体描述）中毒肠道感染一般感染局部感染神经症状*□恶心*□呕吐□贫血□肿胀□口有糊味□发绀□脱水□唾液过多□面部潮红□足/腕下垂□失眠□金属味□苍白□色素沉着□虚脱□脱皮□肥皂/咸味□口渴□体重下降□指甲出现白带*□腹痛*□腹泻性状次/天□寒战□便秘*□发热℃□里急后重□咳嗽□浮肿□头痛□黄疸□食欲减退□不适□肌肉痛□出汗□颈部关节僵硬□淋巴结肿胀□乏力□尿量减少□背部/肾区疼痛□耳□眼□瘙痒□口□皮疹□皮肤破损□视力模糊□昏迷□抽搐□谵妄□言语困难□吞咽困难□呼吸困难□晕眩□复视□眼睑下垂□麻木□瘫痪□瞳孔异常□针刺感首发症状与体征：其他症状与体征：三、既往病史：四、临床初步诊断：五、暴露信息饮食史：如怀疑是进食了某些食品后出现以上症状，请于下列表格中填写序号食品名称（品牌）进食场所进食时间共同进食人数其他人是否发病123发病前一周的外出史：发病前一周参加过的集体性活动：六、是否采集粪便或肛拭标本？□是□否标本类型□粪便□肛拭标本编号：医疗机构名称：填表人：填写日期：年月日附表1.2 腹泻病人登记统计报表日期年龄组腹泻病报告数门诊腹泻就诊总数0～5～15～60～2011.12011.22011.32011.42011.52011.62011.72011.82011.92011.102011.112011.12填报者：_______________________ 填报时间：_______________- 2 -附表2 食源性疾病监测病例样本检测结果表标本编号哨点医院姓名沙门志贺耶尔森致泻大肠O157 弯曲副溶其它致病菌病毒EPEC ETEC EIEC EAEC STEC- 3 -附表3 食源性疾病监测病例样本致病菌分离株登记表分离培养结果样本编号菌种编号哨点医院姓名血清分型结果（菌种名称）填报者：_______________________ 填报时间：______________________注：如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每一种致病菌一行，一个标本要对应多行。

附件食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡
《食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡》填写说明
1.加＊项：为必填项。

2.发生日期：指食源性疾病（包括食物中毒）事件发生的时间。

3.报告日期：指负责调查的疾控接到事件报告（口头报告或电话等形式）的时
间。

4.住院人数：仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。

5.首发时间：指首发病例出现症状的时间。

6.潜伏期：统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。

7.潜伏期中值、病程中值：指统计学上“中位数”的概念，即一组数据从小到
大排序后，处在最中间位置的一个数（或者是中间两个数的平均数）。

8.食品所属分类、原因食品分类：1）植物类：粮食类、蔬菜、水果、食用菌、
糕点面制品、豆制品、其他 2）动物类：肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他 3）其他食品：软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品 4）保健食品、混合食品、多种食品、不明。

从中选择相应的分类，填入表格中。

9.采样数量、阳性数量：均填相应的样本的份数，而非体积。

10.致病因素： 1）化学污染物：重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、
食品添加剂 2）生物污染物：细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类 3）天然毒素：动物毒素、植物毒素、贝类毒素 4）混合因素 5）不明。

从中选择相应的分类，填入表格中。

11.诊断名称：如事件为豆角中毒，请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物
毒素-植物毒素其他；“诊断名称”处填豆角中毒。

附表4吉林市食源性疾病暴发事件报告登记表*需告知当事人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。

附表5 吉林市食源性疾病暴发事件报告卡事件编号：□□□□□事件类型：特别重大□重大□较大□一般□未分级□一、事故情况：发生日期：年月日发生地点：省市县（市）区乡（镇、街道）村屯（小区）发生场所：学校集体食堂□单位集体食堂□饮食服务单位□食品摊贩□家庭□其他场所□食用人数：发病人数：就诊人数：其中死亡人数：二、引发事件食物：1. 动物性（除了写出引发事件的食品大类外，还必须要写出具体食品的常用名称！）1）肉与肉制品：□（写出具体食品常用名称）2）乳与乳制品：□（写出具体食品常用名称）3）蛋与蛋制品：□（写出具体食品常用名称）4）水产品：□（写出具体食品常用名称）5）其他：□（写出具体食品常用名称）2. 植物性1）谷与谷制品：□（写出具体食品常用名称）2）豆与豆制品：□（写出具体食品常用名称）3）植物油：□（写出具体食品常用名称）4）果蔬类：□（写出具体食品常用名称）5）面粉及制品：□（写出具体食品常用名称）6）菌藻类：□（写出具体食品常用名称）7）其他：□（写出具体食品常用名称）3.调味品类：□（写出具体食品常用名称）4.坚果类：□（写出具体食品常用名称）5.饮料及酒类：□（写出具体食品常用名称）6.糖、蜜饯类：□（写出具体食品常用名称）7.其他：□（写出具体食品常用名称）8.不明：□三、发生单位：四、1.食品加工厂□ 2.批发零售单位□ 3.饮食服务单位□ 4.集体食堂□ 5.食品摊贩□6.家庭□7.其他□（写出单位具体名称）五、事件发生原因：1.原料污染或变质□2.加热温度不够□3.生熟交叉污染□4.熟食储存（温度/时间）不当□ 5.误用有毒品种□ 6.加工人员污染□ 7.用具容器污染□ 8.化学物质污染□ 9、投毒□ 10.其他：□（写出具体原因） 11.不明□六、致病因素：1.生物性：（1）沙门氏菌□（2）变形杆菌□（3）致泻性大肠埃希氏菌□（4）副溶血性弧菌□（5）肉毒梭菌□（6）葡萄球菌肠毒素□（7）蜡样芽胞杆菌□（8）链球菌□（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌□（10）真菌毒素□（11）伤寒、副伤寒杆菌□（12）布鲁氏菌□（13）志贺氏菌属□（14）李斯特氏菌□ 15）空肠弯曲杆菌□（16）产气荚膜梭菌□（17）霍乱弧菌□（18）肠球菌□（19）气单胞菌□（20）小肠结肠炎耶尔森氏菌□（21）类志贺邻单胞菌□（22）炭疽杆菌□（23）甲型、戊型肝炎病毒□（24）旋毛线虫□（25）牛绦虫、猪绦虫□（26）溶组织阿米巴□（27）河弧菌□（28）创伤弧菌□（28）轮状病毒□（30）Norwalk和Norwalk样病毒□（31）肠道病毒□（32）华支睪吸虫□（33）广州管圆线虫□（34）卫氏并殖吸虫□（35）包虫□（36）肝片形吸虫□（37）异尖线虫□（38）隐孢子虫□（39）弓形虫□（40）其它□（写出具体物质名称）2.农药及化学物：（1）有机磷□（2）有机汞□（3）有机氯□（4）砷化物□（5）亚硝酸盐□（6）棉酚□（7）甲醇□（8）钡盐□（9）氟化物□（10）铊□（11）铅□（12）有机锡□ (13)毒鼠强□ (14)敌鼠钠□（15）食品添加剂□（16）兽药□（17）抗生素□（18）铝□（19）氨基甲酸酯□（20）菊酯类□（21）黄曲霉毒素□（22）丙烯酰胺□（23）氯丙醇□（24）氨基甲酸乙酯□（25）其它□（写出具体物质名称）3.有毒动植物：（1）河豚鱼□（2）高组胺鱼类□（3）鱼胆□（4）有毒贝类□（5）动物甲状腺□（6）菜豆□（7）发芽马铃薯□（8）毒蘑菇□（9）曼陀罗□ 10）毒麦□（11）白果□（12）含氰甙类植物□（13）大麻油□（14）桐油□（15）棉籽油与棉籽□（16）洋金花与其它含莨菪碱类植物□（17）万年青与其它含强心苷类植物□（18）其它□（写出具体物质名称）4.原因不明：□单位：（签章）单位负责人（签字）:报告人（签字）：报告日期：年月日附件6 食源性疾病暴发事件个案调查登记表被调查人签名：调查人（2人）签名：调查日期：年月日。