2017年10月份护理质控及护理不良事件分析会

2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。

二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。

三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。

四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。

医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。

科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。

2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。

10月份护理安全质量会议分析会议目的10月份护理安全质量会议是为了评估和分析本医院在护理安全和质量方面的工作，以及设计针对性的改进计划。

会议的目的是促进医护人员对于护理安全和质量的认识，加强监督和管理，提高患者医疗安全和服务质量，推动医院整体质量水平的提高。

会议内容安全风险评估在会议开始前，医院安全管理部门向与会人员汇报了最新的安全风险评估情况。

该部门向会议分析了所发生的所有安全事故，讨论了可能产生安全风险的因素，以及提供了一系列预防措施。

护理质量评估护理部门向与会人员汇报了最近的护理质量评估情况。

该部门介绍了评估结果，并与会者讨论未能满足预期质量标准的原因。

该部门还汇报了改进计划的进展情况，并提出了建议，以便提高护理工作质量。

患者体验患者体验是医院评估的重要指标之一，在会议中也进行了评估。

医院质量部门向与会者介绍了患者评价的情况，以及患者对医院提供的服务的意见和建议。

医院管理层必须认真对待患者的反馈，根据患者的反馈来改进医疗服务，以便提高患者体验和医院口碑。

交流研讨在会议中，医护人员还进行了交流研讨。

他们讨论了目前的工作情况，并讨论了改进医院管理的可能方案。

医院管理层还为与会者提供了机会来讨论他们所面临的问题，以及如何促进医疗安全和服务质量的方向。

会议结果这次会议的结果非常有价值。

与会者认真讨论了护理安全和质量的情况，并提出了改进的建议。

医院管理层已经提出了计划和时间表，以落实这些改进意见，并加强对护理安全和质量的管理监督。

护理部门将加强管理工作，并制定相应的制度，以便保证护理工作的质量和有效性。

护理安全和质量是医院最值得关注的问题之一。

这次会议的结果表明，医院管理层、医护人员和患者都十分重视这一问题。

通过更加认真、更加系统、更加有针对性的改进措施，我们相信，医院的整体质量水平一定会得到提高。

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。

现将2017年护理不良事件进行系统分析。

一、总体不良事件发生情况：2017年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量112221护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量4023护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1儿科烫伤1儿科床上分娩2产科用药错误1门诊采错血1妇科压力性损伤1新生儿科纱布遗留阴道1产房其它1新生儿科按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次531二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。

其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。

引起投诉3例，赔偿1例。

三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。

3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。

执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。

5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。

对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。

并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

保定第七医院2017年 10月份肿一护理质量与不良事件分析会一、时间： 2017年 10月 31日 15：30 二、地点 ：护理站 三、主持人：袁新爱四、参加人员签名：冉文岩 刘晓阁 姚梦茜 李丽 卢秋颖 刘杰 五、 (1)科室质控评价标准 :柱状图对比：(2)科室质控评价标准 :9月份10月柱状图对比：六、同比9 月份下降及护理部反馈下降的是基础护理、院内感染、护理安全及护理满意度。

其存在问题的原因分析及整改措施:（一）急救车物品方面：1、存在的问题：（1）护士不知晓使用开口器的注意事项。

（2）护士不知晓麻醉喉镜的使用方法。

2、刘杰护士原因分析：（1）抢救车不经常使用，抢救器材使用不熟悉。

（2）麻醉喉镜通常是医生操作，护士未进行统一培训。

3、整改措施：（1）每月进行抢救器材的培训并考核。

（2）组织抢救应急演练。

（3）医护共同学习，指导护士正确使用麻醉喉镜的演练。

（二）护理文书方面1、存在问题：（1）脉搏与体温本不一致。

（2）大便没有填写。

（3）无体位医嘱。

2、刘晓阁护士原因分析：（1）绘制体温单不认真。

（2）绘制完没检查。

（3）医生不知道应下体位医嘱。

（4）医嘱班未认真校对医嘱。

3、整改措施：（1）加强护士责任心，指控内容与奖金挂钩。

（2）形成习惯，绘制完体温单后检查一遍。

（3）对医生及全体护士进行医嘱培训。

（4）与主任沟通，做好医生的指控。

（三）分级护理方面1、存在问题：（1）责护不知晓负责患者的数量。

（2）责任护士不知晓其管理病人的年龄。

（3）患者指甲有污垢。

（4）患者暂停吸氧后，吸氧管未悬挂保存。

2、刘杰护士原因分析：（1）病人流动性较大，随时有新入和临时初样病人。

（2）所管病人较多，不能记住病人的年龄。

（3）基础护理不到位，未予重视。

（4）病人比较随意，责护宣教巡视不到位。

3、整改措施：（1）做好接交班。

（2）熟悉并掌握病人信息。

（3）重视基础护理，除基础护理日，新入院病人本班做好基础护理。

2017年第四季度护理不良事件分析主持人：主任内容：护理不良事件分析讨论参加人员：各科护士长第四季度共发生15起护理不良事件。

一、问题汇总如下：二、本次主要分析用药错误不良事件。

原因分析如下：1.因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2.三查七对未认真落实。

临床上抗生素种类使用较多，且包装相似度较高，护士在操作时未严格执行各种查对制度，查对时只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药或只看药品包装，不看药名，查对药名时看字头不看字尾；药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，因此在护理工作中出现的药物不良事件仍占较高比例，临床上极易引起不良后果。

3.未严格执行医嘱处理流程，未经双人核对医嘱，遇有不明白的医嘱未及时询问责任医生，未严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反医嘱执行的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。

对医嘱执行的时间不严格，1、严格执行护理三查七对制度和无菌技术要求。

在护理工作中，护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行查对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行。

2、合理安排护理人力资源：护士长应从组织上重视人员配置的改善，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。

护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力。

3、护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析发生不良事件的因素，积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

4、严格带教：本着对护生负责，对病人负责，护生带教应严格要求，严格把关，从基本功教起。