河北省二级综合医院评审综合评分标准

河北省二级综合医院评审标准（试行）河北省卫生厅二〇一〇年二月河北省二级综合医院评审标准的若干说明《河北省二级综合医院评审标准》是根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理办法》、《医院管理评价指南》（2008年版），结合河北省医院管理的实际情况制定的.该标准以《医院管理评价指南》（2008年版）内容为框架，包括三部分内容：第一部分单项否决标准，共8条,医院经核实存在1条，即否决，在一个评审周期内不能参加评审。

（二）第二部分基本准入标准，共8条，医院经核实存在1条，暂缓参评1年。

第三部分综合评分标准，标准分七部分，25项，233小项评审标准，466条评审要素，计1000分，经评审在900分（含900分）以上，可评二级甲等医院，经评审在850分（含850分）至899分，可评二级乙等医院，849分以下为不合格。

二级医院是城乡卫生医疗网络的主体，是目前政府改革的重点，评审中在强调医院公益性的基础上又突出几个重点问题，加重了依法治院、数字化医院、医疗技术、医院感染控制、临床护理、重症医学科、手术室、供应室、医疗服务安全的质量管理以及医院文化建设10方面的评分比重。

在评审方法上即重视宏观控制，又强调注重细节，多采用查资料、暗访、追踪观察，现场询问，现场考核、调查问卷、个别座谈，实地参与查房、手术，了解操作的全过程等方式，将每个评审要素查严、查实，反映医院管理的真实水平每个评审要素分值扣完后不再追加扣分。

目录第一部分单项否决指标第二部分基本准入指标第三部分综合评分指标一、医院管理（225分）（一）依法执业（20分）（二）组织机构和管理（20分）（三）人力资源管理（15分）（四）应急管理（10分）（五）信息管理（75分）（六）财务与价格管理（40分）（七）后勤保障管理（15分）（八）医疗仪器设备管理（10分）（九）院务公开管理（20分）二、医疗质量管理与持续改进（585分）（一）医疗质量管理组织（15分）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）（三）医疗技术管理（58分）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（382分）1、住院管理与持续改进（20分）2、手术治疗质量管理与持续改进（25分）3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）4、急诊医疗质量管理与持续改进（30分）5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分）6、感染性疾病科管理（10分）7、临床检验质量管理与持续改进（40分）8、病理质量管理与持续改进（15分）9、医学影像质量管理与持续改进（25分）10、药事质量管理与持续改进（40分）11、输血质量管理与持续改进（20分）12．医院感染管理与持续改进（60分）13．病案质量管理与持续改进（10分）14、核医学科质量管理与持续改进（12分）15、麻醉质量管理与持续改进。

附件1二级综合医院评价指标参考值（一)法定传染病报告率100%(二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%(三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％（四）完成政府指令性任务比例100％（五)入出院诊断符合率≥95％(六）手术前后诊断符合率≥90％(七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％（八）CT检查阳性率≥50％（九）MRI检查阳性率≥50％（十）大型X光机检查阳性率≥50%（十一)急危重症抢救成功率≥80％(十二）治愈好转率≥90%(十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％（十四)清洁手术切口感染率≤1。

5％（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）尸检率≥10%(十七）医院感染现患率≤8%(十八)医院感染现患调查实查率≥96%（十九)临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）（二十)血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）（二十一)免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥70％（二十三）院内急会诊到位时间≤10分钟(二十四）急诊留观时间≤72小时（二十五）急救物品完好率100％（二十六）合格病历率≥90％(二十七)处方合格率≥90％(二十八）开展成分输血比例≥60%(二十九）输血适应症合格率≥90％（三十)挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（三十一）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时(三十二)血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟,生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天（三十三）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（三十四）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟（三十五）平均住院日≤12天(三十六)择期手术患者术前平均住院日≤3天（三十七)病床使用率80～90%（三十八）病床周转次数≥25次／年（三十九）药品收入占（医疗)总收入比例≤45％(四十）基础护理合格率≥90％(四十一)危重患者护理合格率≥90%(四十二)医疗器械消毒灭菌合格率100％（四十三）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4（四十四）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％（四十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％（四十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％（四十七）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％(四十八）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%（四十九）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％（五十）已出院患者对医疗服务满意度≥90％部分评价指标计算方法及说明病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比病床周转次数:指“出院人数”与“平均开放床位数”之比平均住院日:指“出院者占用总床日数”与“出院人数"之比实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。

二级甲等综合医院评审标准1. 引言二级甲等综合医院是我国医疗体系中重要的组成部分，承担着医疗救治、疾病预防、健康管理、科学研究和人才培养等多项任务。

为确保二级甲等综合医院的质量和服务水平，评审标准作为评价医院的重要依据，需要科学合理地制定。

2. 审核内容二级甲等综合医院的评审标准包括以下内容：2.1 医疗质量与安全•诊疗技术与设备的规范应用；•医疗过程的操作规范和安全保障措施；•医院感染控制与管理；•医疗事故处理和纠纷调解机制。

2.2 专科设置与专业人员•专科设置的科学性与合理性；•专业人员的数量、结构与素质；•专业人员的培训与学术交流。

2.3 医院管理与服务质量•医院管理制度的科学性与完善性；•医院内部管理流程的优化与改进；•医院服务理念和服务流程的满意度调查；•医院与患者关系处理的满意度调查。

2.4 基础设施与装备•医院建筑物与设备的规模与先进性；•医疗设备的使用效果和维护情况；•网络信息化建设与数据管理。

2.5 研究与科学创新能力•科研项目的数量和质量；•科研成果的转化和应用；•学术交流和国际合作。

3. 评审方法评审委员会由医疗专家、管理专家和患者代表组成，采用综合评分和评议相结合的方式进行评审。

主要包括以下步骤：1.咨询材料准备：医院根据评审标准，准备评审所需的医疗质量报告、管理制度、专家人员情况表、设备清单等相关材料。

2.现场考察：评审委员会成员对医院的各个科室进行现场考察，了解医院的实际情况。

3.专家评议：评审委员会根据考察情况，对医院的各个方面进行评议，形成评审报告。

4.结果公示：评审报告经过医疗机构及相关部门审核，对评审结论进行公示。

4. 评审结果与后续工作根据评审结果，二级甲等综合医院将被评定为达到、基本达到或未达到评审标准。

未达到评审标准的医院将制定整改计划并进行相关工作的整改。

评审结果将用于指导医院的改进和发展，以提高医院的综合水平和服务质量。

5. 结论二级甲等综合医院评审标准是医院评审工作的重要依据，它体现了医院质量与服务水平的核心要求。

二级综合医院评审标准一、医院基本情况。

1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。

2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。

3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。

4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。

二、医疗质量管理。

1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。

2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。

3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。

4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。

三、医疗服务水平。

1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。

2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。

3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。

四、医疗设施设备。

1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。

2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。

3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。

五、医疗质量管理。

1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。

2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。

3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。

六、医疗服务质量。

1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。

2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。

3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。

医院行政管理（312分）（一）科室设置与人员配备（23分）[人事]专业技术资料专业技术资料（二）行政管理（30分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（三）医疗安全管理（32分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料专业技术资料（四）质量管理(25分)[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料（五）信息管理（15分）[办公室]专业技术资料专业技术资料（六）职业道德与优质服务(29分)[纪律检查组]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（七）服务与任务（10分）[医院管理质控中心]专业技术资料（八）教育与教学（25分）[科教]专业技术资料专业技术资料（九）科技（20分）[科教]专业技术资料专业技术资料（十）临床医疗质量与工作效率指标（15分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料（十一）财务管理（40分）[财务物价、审计]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十二）后勤、环境管理（19分）[后勤基建]专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十三）建筑与安全管理9分[后勤基建、保卫]专业技术资料专业技术资料（十四）设备管理（10分）[药械]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]专业技术资料专业技术资料。

二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）二、质量与安全(600分)三、知情与服务（100分）四、效率与效益（100分）。