自带药品使用知情同意书

门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。

2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。

- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。

- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。

- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。

- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。

3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。

患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。

4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。

5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。

6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。

本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。

患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。

自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属：鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我单位善意拒绝患者及家属自带药品来我单位用药治疗。

但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责，考虑到方便病人治疗，我单位拟根据您及您家属的要求，为您进行注射或静脉输液自带药品，但不承担自带药品注射/输液产生的后果。

为了您的医疗安全，根据《医安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。

1、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。

2、药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

您虽已提供了其他医疗机构病历处方、注射证、药品购买发票，但药品的质量在以下环节可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）在您购买后存储过程中；3、青霉素类、头孢类等需作皮试药品您虽已做皮试，结果呈（-）或在本次注射前您已使用过，但仍可因患者体质因素出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。

4. 白蛋白、丙种球蛋白、其他血液制品、干扰素、抗肿瘤药品、胰岛素等生物制品的储存和转运过程中更容易变质导致风险；5、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时可及时通知医护人员进行处理。

在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液或其他注射治疗完毕后留院观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

自带药品来源、名称及批号：在此请确认：经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

患者自带药品使用同意书
患者姓名：________________ 编号：_________________
尊敬的患者：
您好！我们非常重视您的健康和治疗过程中的安全。

在您接受治疗期间，我们特别关注您是否自带了药品，并希望与您一起制定一个明确的药品使用同意书。

请您在接受治疗前，仔细阅读以下内容并签字确认：
1. 您承认并确认，在接受治疗的过程中，我们的医务人员会根据专业知识和经验，为您开具适合您病情的药品。

2. 您确认了解自带药品的使用可能存在的风险和不确定性，并将自行承担任何与自带药品使用相关的风险。

3. 您同意在接受治疗期间，将自带药品交由我们的医务人员保管，由他们负责为您提供适当的药品。

4. 您同意接受治疗过程中的监测和评估，如需进行药物调整或考虑停用自带药品，我们的医务人员将与您沟通并根据实际情况进行操作。

5. 您同意在治疗结束后，由医务人员归还您自带的药品，并在接受治疗期间发生任何问题时，及时告知医务人员。

6. 您保证提供真实和准确的药品信息，并同意承担因提供虚假信息而造成的一切责任和后果。

请您确认，您理解并对以上内容无异议，希望治疗过程顺利进行，并同意遵守以上约定。

患者签字：________________ 日期：_________________
医务人员签字：________________ 日期：_________________。

患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。

鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。

2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。

虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。

3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。

4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。

否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。

鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。

鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。

一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。

2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。

3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。

二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。

2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。

三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。

2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。

四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。

若出现任何不适，请及时告知医护人员。

五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。

六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。

七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。

2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。

请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。

您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。

患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。

自带药品使用知情同意书
尊敬的患者
1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。

患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》:
2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担:但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。

3、凡是药品均可能有副作用:对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果:
(1)输液反应:如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等;
(2)过敏反应:如皮疹、痒等，严重者可出现过敏性休克:
(3)消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等:
(4)神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等:S心、肺、肝、肾等重要脏器损害:
(5)其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

科室: 患者姓名: 年龄: 性别: 病案号:
临床诊断:
患者意见: 签名:
患者监护人意见: 签名: 关系:
医师意见: 签名:
交接护士核对意见: 签名:。

定安县人民医院自带药品使用知情同意书患者姓名科室床号住院号告知时间年月日时分告知内容。

备注：本院只提供自备药品的注射服务。

自备药品注射服务过程所产生的不良后果，本院概不负责，只提供必要的应急措施。

医生已将上述内容清晰告知。

自备及本院提供药品明细表药名规格数量批号有效期厂家来源被告知者签名（手印）：告知医生签名：告知药师签名：自备药品使用审批表姓名性别年龄门诊号住院号诊断自备药品名称及使用理由：医师签名：年月日患者使用自备药品责任我从考虑本人利益角度出发要求使用自备药品。

但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备药意外及并发症；●患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。

●有关药物的副反应。

●其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。

上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，如索取自备药品发票等。

经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

本人要求并授权医生使用自备药品，签字为证。

患者或家属签名：年月日审批意见签名（盖章）：年月日备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对本院没有的特殊药品，诊治医师可与药学部门联系进货，对急需使用的自备药品，经审批同意后方可使用（门诊患者由门诊部主任审批，住院患者由该科主任审批）。

患者自带药品手术治疗知情同意协议书
本协议书是患者在自愿选择并了解手术治疗方案后，与医疗机构达成的一致意见，明确双方权利和义务。

在签署本协议之前，请您详细阅读以下条款，并在完全理解和接受的基础上签署。

患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住址：
- 联系
手术治疗信息
- 手术名称：
- 手术日期：
- 医疗机构名称：
- 主治医师：
自带药品信息
我确认并同意自带以下药品进行手术治疗：
- 药品名称：
- 药品用途：
- 药品剂量：
- 药品数量：
- 药品有效期：
知情同意事项
1. 我已自愿选择并了解手术治疗方案，并确认医疗机构已就手
术风险、手术过程、预期效果、可能的并发症等进行了详细解释。

2. 我已经被告知手术治疗所需药品的种类、用途、剂量和数量，并理解其可能的风险和效果。

3. 我了解自带药品的有效期限，并确认其在有效期内。

4. 我明白医疗机构将提供必要的医疗设备和手术所需的其他药品，在手术过程中可能不需要使用我自带的药品。

5. 我同意自愿承担使用自带药品可能存在的风险和后果，并放弃因使用自带药品引起的任何责任索赔。

6. 我将遵守医疗机构的安排和要求，并按照医疗团队的指导使用自带药品。

7. 我知晓，自带药品可能存在未知的风险和效果，医疗机构将尽最大努力提供安全、有效的手术治疗，但无法保证自带药品的安全和效果。

其他事项
本协议自双方签字之日起生效，并对双方具有约束力。

患者签名：日期：
医疗机构代表签名：日期：。

急诊自带药品输液、注射知情同意书背景在一些特殊情况下，急诊部门可能需要向患者进行输液或注射药物的治疗。

为了确保患者在接受此类治疗时充分了解相关风险和后果，并同意接受治疗，医疗机构应向患者提供知情同意书。

目的本知情同意书的目的是向患者清楚地说明与急诊自带药品输液或注射相关的信息，使其能够知情并自愿选择是否接受此类治疗。

内容我，患者姓名（以下简称“患者”），在此确认并同意以下内容：1. 我理解急诊自带药品输液或注射可能对我身体造成风险，包括但不限于：- 过敏反应：药物输液或注射可能导致过敏反应，包括荨麻疹、呼吸困难、血压下降等。

- 感染风险：在输液或注射过程中，可能引入细菌或病毒导致感染。

- 疤痕及损伤：输液或注射可能导致局部疤痕或损伤，这可能影响我的外观或感觉。

2. 我已经告知医生我的过敏史和其他病史，并提供了真实而准确的信息。

3. 我了解，在急诊情况下，由于时间紧迫，医疗机构可能无法获得我个人准确的病史和药物过敏信息，我同意医务人员在这种情况下根据临床判断决定是否进行输液或注射。

4. 我了解在急诊情况下，自带药品输液或注射可能是一种临时应急措施，而非长期治疗方法。

5. 在接受急诊自带药品输液或注射治疗期间，我同意医务人员对我进行必要的监测和观察，并及时报告任何异常情况。

6. 我了解自带药品输液或注射可能需要漫长的等待时间，并同意在等待过程中保持耐心。

同意声明我已经仔细阅读了以上内容，并对其中的风险和注意事项有了充分的了解。

我理解这个知情同意书是为了保护我的权益和安全，我同意接受急诊自带药品输液或注射治疗，并承担因此可能产生的风险和后果。

患者姓名: ______________________签名: ______________________日期: ______________________。