患者自备药品使用知情同意书
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药物使用知情同意书
药物使用知情同意书第一篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人：时间：年月日时间：年月日第二篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
患者自备药品使用知情同意书
患者签名：
家属签名： 与患者的关系：
年 月 日
上饶市立医院
患者自备药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备
药品
药品名称
剂 型
规格
数量
批准文号
批 号
有效期
生 产 企 业
使用
理由及用法用量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医师签名：
科室主任签名：年月日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、相关的药物不良反应。
3、其他难以预料的意外和并发症
4、自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
家属签名： 与患者的关系：
年 月 日
上饶市立医院
患者自备药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备
药品
药品名称
剂 型
规格
数量
批准文号
批 号
有效期
生 产 企 业
使用
理由及用法用量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医师签名：
科室主任签名：年月日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、相关的药物不良反应。
3、其他难以预料的意外和并发症
4、自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
自费药品使用知情同意书
经治医生：填表时间：年月日
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
住院患者自备药品使用知情同意告知书
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、损害血液系统，神经系统、循环系统；
7、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
8、特殊风险或主要高危因素：
根据患者的病情，还有可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。
患者姓名：性别：年龄：电话：
护士签字医师签字签字日期年月日
科别：床号：病历号：住址：
诊断：
使用自备药品原因:
自备药品使用登记表
日期
药品名称
规格
剂型
数量
批号
效期
产地
储存条件
来源
有无发票
阿莫西林
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ上述情况医务人员均已讲明。
本人已充分理解上述谈话内容，经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险和后果表示充分理解，相信医务人员将竭尽全力治疗，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的任何情况，一切后果自负。本人主动要求并授权医院为我使用上述自备药品，签字为证。
患者签印签印日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签字：
患者授权亲属签字与患者关系签字日期年月日
医务人员陈述：
已经将患者自行使用自备药品治疗的风险性和并发症以及自备药品的不确定性所带来的意外风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于使用自备药品的相关问题。
医院
住院患者自备药品使用知情同意告知书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
自备药品是指患者在住院期间，带入本医疗机构内而非本医疗机构药剂科供应的药品。因为医务人员难以辨别药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能发生的不良反应无法预料或不能防范，故本院原则上不接受患者自备药品，尤其血液制品、生物制品、中成药注射剂、抗癌药物、抗菌药物、有特殊储存条件要求的药品，除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需；入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属于自备药品。
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、损害血液系统，神经系统、循环系统；
7、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
8、特殊风险或主要高危因素：
根据患者的病情，还有可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。
患者姓名：性别：年龄：电话：
护士签字医师签字签字日期年月日
科别：床号：病历号：住址：
诊断：
使用自备药品原因:
自备药品使用登记表
日期
药品名称
规格
剂型
数量
批号
效期
产地
储存条件
来源
有无发票
阿莫西林
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ上述情况医务人员均已讲明。
本人已充分理解上述谈话内容，经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险和后果表示充分理解，相信医务人员将竭尽全力治疗，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的任何情况，一切后果自负。本人主动要求并授权医院为我使用上述自备药品，签字为证。
患者签印签印日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签字：
患者授权亲属签字与患者关系签字日期年月日
医务人员陈述：
已经将患者自行使用自备药品治疗的风险性和并发症以及自备药品的不确定性所带来的意外风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于使用自备药品的相关问题。
医院
住院患者自备药品使用知情同意告知书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
自备药品是指患者在住院期间，带入本医疗机构内而非本医疗机构药剂科供应的药品。因为医务人员难以辨别药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能发生的不良反应无法预料或不能防范，故本院原则上不接受患者自备药品，尤其血液制品、生物制品、中成药注射剂、抗癌药物、抗菌药物、有特殊储存条件要求的药品，除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需；入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属于自备药品。
患者使用自带药品知情同意书
患者使用自带药品知情同意书
姓名：年龄：科室：门诊号/住院号：
临床诊断：
1.自带药品是指患者在我院就诊期间，带入本院内而非本院药房供应的药品。
为确保患者用药安全，根据我院相关规定，原则上患者就诊期间不得使用自带药品，除非我院无该类药品且确为患者病情所需要。
2.医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》并交于护理部存档。
3.所带药品无药品使用说明书的，或标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，一律不得使用。
4.若因使用该药品出现不良反应，责任由患方承担。
但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，既用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患者承担。
医师签名：签名日期：
上述情况医师均已讲明。
经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳相应费用。
因自带药品引发上述情况，责任自负。
本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。
患者或授权委托人签名：与患者关系：签名日期：。
患者自备药品使用知情同意书(1)
患者自备药品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
一、医方声明：
1、本院在查验自备药品时，因条件所限只能对其外观、批号、有效期、厂家、来源的合法性进行核查；但对其因运输、保存、环境或自身原因所致的药品质变无法进行核查及判断，患者须自己承担其存在风险及可能发生的不良使用后果。
2、若因使用该药出现不良后果，一切责任由患方承担。
但如果输液过程中出现意外，医方应秉承人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者变化，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。
3、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管自己的药物。
4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：
（1）无药品购买发票证明书和药品说明书者。
（2）拒绝签署《患者使用自备药品知情同意书》者。
（3）所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号，进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
二、患方声明：
医方已将上述内容详细告知，本人亦已熟悉并充分了解。
本人坚持要求接受自带药品注射服务，并自愿承担其存在的必然风险及有可能发生的不良后果，签字为据。
患者或家属签名：与患者关系：年月日医生签名：年月日。
自备药使用同意书
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳、呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
2、有关药物的副反应。
3、其他因自带药品质量问题而导致的其他难以预料的意外。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗。由该自备药品引发的上述情况，本人能够理解。本人要求并授权医院使用该自备药品，签字为证。
1、医患双方需要签《自备药品使用知情同意书》。
2、若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担，但如果使用过程中出现意外，医方仍秉持人道主义原则，尽全力救治病人，但相关费用由患方承担。
3、护士应执行我院医师开具的医嘱，治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再离院。
4、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药物。
5、以下情况拒绝使用，敬请谅解：（1）无药品检验合格证者。（2）无药品购买发票证明书和药品说明书者。（3）拒绝签署《知情同意书》者。（4）所带药品标签不清、过期药品、非药品以及可疑、来路不明的药品等。
医师签名：
年 月 日
患者或家属陈述
我从本人利益角度出发要求使用自备药品。但自备药品存在使用风险，在根据患者病情，切实按药品使用说明的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备药意外及并发症：
自备药品使用知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
诊断：
药品名称与规格
生产厂家与批号
使用原由：
医师告知
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格等，因此使用患者自备药品有可能会发生严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者得到及时诊疗，同时保障用药安全，现做出如下说明：
2、有关药物的副反应。
3、其他因自带药品质量问题而导致的其他难以预料的意外。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗。由该自备药品引发的上述情况，本人能够理解。本人要求并授权医院使用该自备药品，签字为证。
1、医患双方需要签《自备药品使用知情同意书》。
2、若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担，但如果使用过程中出现意外，医方仍秉持人道主义原则，尽全力救治病人，但相关费用由患方承担。
3、护士应执行我院医师开具的医嘱，治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再离院。
4、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药物。
5、以下情况拒绝使用，敬请谅解：（1）无药品检验合格证者。（2）无药品购买发票证明书和药品说明书者。（3）拒绝签署《知情同意书》者。（4）所带药品标签不清、过期药品、非药品以及可疑、来路不明的药品等。
医师签名：
年 月 日
患者或家属陈述
我从本人利益角度出发要求使用自备药品。但自备药品存在使用风险，在根据患者病情，切实按药品使用说明的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备药意外及并发症：
自备药品使用知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
诊断：
药品名称与规格
生产厂家与批号
使用原由：
医师告知
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格等，因此使用患者自备药品有可能会发生严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者得到及时诊疗，同时保障用药安全，现做出如下说明：
患者自带药品到社区输液、注射知情同意书
患者自带药品输注知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：诊断：药品来源：患者朋友：您好！为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。
如果您坚持在我中心（站）进行，应符合如下要求：1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构；2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围；3、所带药品应由批准文号、生产厂家。
药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。
4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。
5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。
6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。
但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。
患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。
我院医护人员不承担任何责任。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
患者使用自带药品知情同意书
患者使用自带药品知情同意书
姓名：年龄：科室：门诊号/住院号：
临床诊断：
1 .自带药品是指患者在我院就诊期间,带入本院内而非本院药房供应的药品。
为确保患者用药安全，根据我院相关规定，原则上患者就诊期间不得使用自带药品，除非我院无该类药品且确为患者病情所需要。
2 .医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》并交于护理部存档。
3 .所带药品无药品使用说明书的，或标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，一律不得使用。
4 .若因使用该药品出现不良反应，责任由患方承担。
但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，既用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患者承担。
自带药品明细：
____________________________ 医师签名：签名日期：上述情况医师均已讲明。
经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳相应费用。
因自带药品引发上述情况，责任自负。
本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。
患者或授权委托人签名：与患者关系：签名日期：。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书修订稿
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知
情同意书
WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。
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3．生物制品还需附检验报告书和合格证方能使用。
XYPH－D－YW－154版次：1.0启用日期：2011/09/01长期保存 信宜市人民医院
病
人
或
家
属
意
见
1．使用自备药品存在的风险:：
①有关药物的副反应；
②患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害；
③其他难以预料的并发症和意外；
④药品质量不合格。
2．以上情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，我对自备药使用可能出现的风险表示理解。此过程中如果出现药物不良反应后果由本人负责，不与医院发生纠纷。
本人自愿要求并授权医院使用自备药品。
患者或家属签名________________时间20____年_____月_____日
备注
1．为确保用药安全，病人住院期间原则上一律使用本院药房根据医嘱发出的药物。
2．因病情原因确实需要使用的特殊药物，本院无备药可供且无同类药品可替代时，在主管医生允许的情况下，经科主任同意，方可使用，并在本知情同意书上签名。
患者自备药品使用知情同意书
科别
床号
姓名
性别
年龄
诊 断：
住院号
医
生
填
写
1．自备药品使用的理由：
2．格：数量：批号：______
3．使用方法：□静脉注射□肌肉注射□皮下注射口服□其它________________
主管医师签名 ___________科主任签名 _____________时间 20___年_____月_____日
XYPH－D－YW－154版次：1.0启用日期：2011/09/01长期保存 信宜市人民医院
病
人
或
家
属
意
见
1．使用自备药品存在的风险:：
①有关药物的副反应；
②患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害；
③其他难以预料的并发症和意外；
④药品质量不合格。
2．以上情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，我对自备药使用可能出现的风险表示理解。此过程中如果出现药物不良反应后果由本人负责，不与医院发生纠纷。
本人自愿要求并授权医院使用自备药品。
患者或家属签名________________时间20____年_____月_____日
备注
1．为确保用药安全，病人住院期间原则上一律使用本院药房根据医嘱发出的药物。
2．因病情原因确实需要使用的特殊药物，本院无备药可供且无同类药品可替代时，在主管医生允许的情况下，经科主任同意，方可使用，并在本知情同意书上签名。
患者自备药品使用知情同意书
科别
床号
姓名
性别
年龄
诊 断：
住院号
医
生
填
写
1．自备药品使用的理由：
2．格：数量：批号：______
3．使用方法：□静脉注射□肌肉注射□皮下注射口服□其它________________
主管医师签名 ___________科主任签名 _____________时间 20___年_____月_____日