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xx医院CT增强检查知情同意书患者姓名：科别：医保证号：病案号/门诊号：放射科号：在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变细织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变：而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界限也比较清晰，帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范围及边界。
另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
一、医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险：（一）不同患者具有个体差异，存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
不同程度的过敏反应具体表现有：(1)轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；（2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等：(3)重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2.CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3.除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
（三）既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
（四）过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
（五）如出现CT增强检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予理解和配合。
（六）CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
CT增强检查知情同意书-------先生/女士CT增强扫描需要注射含碘造影剂，这种造影剂一般是安全的一部分患者在注药过程中或注药后，可能出现以下风险：1.过敏反应:包括瘙痒、皮疹、恶心呕吐，严重者可出现喉头水肿、意识丧失、过敏性休克、呼吸心跳骤停等，甚至危及生命。
2.肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害。
3.血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、晕厥、抽搐、大小便失禁等4.全身热感、疼痛感或其他不适感觉。
5.CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等其他无法预测的情况。
极少数患者，即使做了碘过敏试验在检查过程中由于注射药物量大或其他原因仍可能会发生药物反应。
若有以下因素，发生过敏不良反应的几率增加，请您提前告知我们：存在的高危因素：□碘过敏史□过敏体质□多发性骨髓瘤□高血压□糖尿病□甲亢□心功能不全□肾功能不全□高龄（>65岁）□过度紧张焦虑□哮喘□其它，既往□有＿＿＿药物过敏□无过敏史□具体不详过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治患者知情选择1.医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
患者签字：-------- 签名日期------年-----月----日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签字---------- 与患者的关系---------签名日期------年------月----日责任护士签字---------签名日期-----年----月----日医生签字----------------签名日期----年-----月-----日。
庆阳市第二人民医院CT增强检查知情同意记录单门诊号住院号根据诊疗需要，患者于年月日在CT室行CT增强检查，现将有关情况告知患者及家属：进行CT增强检查，需经静脉（常规为上肢静脉）注射含碘对比剂，以增强病变与正常组织的密度差别，有助于清楚显示病变，提高诊断的准确性，使用过程中，部分患者可能会产生过敏反应，如果您之前有碘过敏、青霉素过敏者应主动说明。
目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂，产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”、“碘比乐”等，为国家正式批准使用产品。
在使用过程中，极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。
对比剂毒、副反应分为以下几种，其临床表现有：轻度反应：全身热感与发痒、头晕头痛、皮肤红疹、恶心呕吐、喷嚏咳嗽、结膜充血等。
中度反应：全身出现（荨）麻疹、眼睑、面颊和耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、声音嘶哑、肢体抖动等。
重度反应：面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸重度困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸和心跳骤停等。
鉴于上述情况，特别提醒患者及亲属注意以下几点：1、有重度心、肾功能不全、甲状腺功能亢进者，禁忌CT增强检查。
2、有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者，建议谨慎做CT增强检查。
3、一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20分钟左右时出现。
因此，请在检查结束后等待30分钟再离去，以便观察。
如出现上述对比剂毒副反应，或有其他不适表现，请及时通知工作人员。
若您离开医院后出现上述情况，请即刻到就近医院或来我院就诊。
4、CT增强检查时，需要使用高压注射器，向静脉内快速、大量（约100毫升）注射对比剂，对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者，可能在注射部位出现对比剂漏出血管外，引起肢体组织肿胀、疼痛，极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。
5、出现上述对比剂毒副反应后，我们将积极给予相应处置，请患者和亲属予以理解和配合。
6、所有做CT检查的患者，均实行实名制。
【增强CT检查知情同意书】患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________住院号：____________________一、患者基本信息患者已明确了解本次检查的目的、过程及可能的风险，现同意进行增强CT检查。
二、检查目的本次检查旨在明确患者病情，为临床诊断和治疗提供依据。
三、检查方法1. 检查前需进行碘过敏试验，如过敏试验结果正常，方可进行增强CT检查。
2. 检查过程中，医生将通过静脉注射造影剂，以便在CT图像上显示病变情况。
3. 检查过程中，患者需按照医生指令进行吸气、屏气等配合。
四、检查风险1. 碘过敏反应：极少数患者可能出现过敏反应，如皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难等，严重者可能出现休克、过敏性休克等。
2. 造影剂不良反应：极少数患者可能出现造影剂不良反应，如恶心、呕吐、头痛、皮疹等。
3. 检查过程中，患者需保持平躺，如出现不适，请及时告知医生。
五、检查准备1. 检查前4-6小时需空腹。
2. 如正在服用二甲双胍，需停药48小时后进行增强CT检查。
3. 检查前需签署知情同意书。
六、检查费用本次检查费用为____________________元。
七、患者承诺患者已充分了解上述内容，自愿接受增强CT检查，并承担相应风险。
患者签名：____________________日期：____________________家属/监护人签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________注：本知情同意书一式两份，患者及家属各执一份。
XXXXXXX医院CT增强扫描检查知情同意书姓名性别年龄科别住院号床号在CT检查中，为明确病变的性质，CT增强扫描是有效和必要的，CT增强检查，是在静脉内快速注射造影剂后，进行CT扫描的一种检查方法，可使病变更好的显示。
但由于造影剂内含碘，即使患者使用进口的非离子型造影剂，仍然有极少数特异体质者可能出现过敏反应。
如恶心、呕吐、哮喘等症状，严重者甚至出现心律失常、喉头水肿、过敏休克和呼吸心跳骤停，危及生命，个别情况可致死。
患者与家属必须了解以上可能发生的情况，如果出现上述情况，我院会全力抢救。
病员及近亲属表示理解，并同意请进行此项检查。
另外，由于每个人体质差异及需要观察的病变不同，所需要注射的造影剂剂量也不同，造影剂分为离子型和非离子型2种，离子型较便宜，非离子型较昂贵，而后者的的过敏发生率和副反应比前者少十倍，但两者增强效果是一样的，一般小儿、老人及体质较差者用非离子型较为安全，几种不同的造影剂请您选择其中一种。
1、复方泛影葡胺注射液2、优维显3、氨基格那芬4、欧乃派克并请回答下面的问题（如有请划√）一、有无下列疾患：荨麻疹（）哮喘（）心力衰竭（）心律失常（）二、有无使用下列药物过敏史：青霉素（）链霉素（）磺胺类药（）其它（）由我院CT室受专业训练人员给您作造影剂前过敏试验阴性后，方能作此检查。
造影剂药瓶一旦开启就无法退回药房，如因过敏试验阳性不能进行检查，药品损失由患者承担。
阅读并详细了解上述各项内容后，同意进行CT增强检查请您签字。
谢谢合作！病人签名：选择造影剂类型：家属签名：造影剂价格：医师签名：年月日30%泛影葡胺注射液压1ml iv AST ( )操作者签名：年月日（时分——时分）。
C T增强知情同意书标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]X X市第一人民医院CT增强检查知情同意书CT增强检查介绍在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。
另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
绝大多数情况下，CT增强检查是安全的。
CT增强检查潜在风险和对策医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。
不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
CT增强检查知情同意书患者所患疾病，可能需施行CT增强检查。
CT增强检查需注射含碘对比剂，这种对比剂一般是安全的，一部分患者在检查过程中或扫描后，可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知：1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；2.肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；3.血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；4.心绞痛；5.肺水肿；6.全身热感、疼痛感或其它不适感觉；7.穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀，使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险，极少数严重者可导致坏死等现象；8. 感染；9.其他无法预测的情况。
极少数患者即使是做了碘过敏实验，在检查过程中由于注射药物量大或其它原因仍可能会发生药物反应。
以上情况，发生机会很小，但是一旦发生，有可能危及生命，医护人员将尽力抢救。
如不愿承担上述风险，请与临床医师联系，了解患者病情及不进行检查可能发生的后果。
请您认真阅读、充分了解上述情况及风险，考虑是否同意选择CT增强检查，并签字确认。
同意用药__________ 不同意用药____________克州人民医院放射科年月日MRI增强检查志愿书患者所患疾病，可能需施行MRI增强检查。
MRI增强检查一般是安全的，一部分患者在MRI增强检查过程中或扫描后，可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知：1、轻度不良反应：一过性胸闷，鼻炎、咳嗽、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿、结膜炎、喷嚏等。
2、重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等。
3、迟发性不良反应：肾功能不全的患者，注射钆对比剂后可能会引起四肢皮肤的增厚和硬化，最后可造成关节固定和挛缩，甚至可能引起致死性肾源性系统性纤维化。
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of Enhanced CT ScanPatient name：Sex：Age：Case No：Bed No: Radiology Dept No:Introduction of enhanced CT scanIn CT scan, as density of diseased tissue is close to that of normal tissue, the CT image will be of low contrast. As a result, the diseased tissue is not shown clearly, and plain CT scan may omit some of the lesions. Enhanced CT scan is the technology that scanning is performed after contrast media injected intravenously. After the injection of contrast media, distribution of contrast media will be different in different tissue structures and lesion natures. In this way, image contrast will be improved between normal tissues and diseased tissues, and borders between the two will be clearer, which will show the lesions that missed by plain CT scan and clarify the extent and border of lesions. Besides, enhanced CT scan is helpful in verification of malignant or benign lesions, and improvement in sensitivity and specificity of examinations. In addition, enhanced CT scan is safe in most cases.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all enhanced CT scan carry potential risks.2．I understand that individual differences of patients, and risks are listed in the following: Non-ionic iodinated contrast media in enhanced CT scan is of high security, and drug reaction will not occur in most cases. However, under extreme cases, there may be some adverse reactions such as allergy, renal function damage, and other reactions, and even life-threatening events may occur, which are of extreme difficulty in prediction by modern medical technology. The allergic reactions are as follows：1)Mild reactions: urticaria, headache, nausea, dizziness, vomiting, etc.2)Moderate reactions: numbness of mouth and tongue, conjunctival congestion, chestdistress, short of breath, hoarse voice, etc.3)Severe reactions: difficulty in breathing, sudden decrease of blood pressure, loss ofconsciousness, shock, respiratory arrest and heart arrest, etc.Because intravenous bolus injection technique (large amounts of injection in short time and in rapidity) is adopted in enhanced CT scan. If patients’blood vessels are thin or vulnerable, contrast media may leak outside of the veins to the surrounding tissue interspaces, which will cause local swelling, pain, and local tissue necrosis in extreme cases.Besides the conditions above, there may be some unpredictable incidents, especially in some patients with critical conditions or case history of cardiovascular and cerebrovascular diseases.3．I understand that if I have allergic history of iodinated contrast media, I should tell the doctors in advance and stop the enhanced CT scan.4．I understand that allergic reaction mainly occurs in 20 minutes after the injection, and I should not leave the hospital until 30 minutes after the examination. If the risks caused by contrast media occur, I should tell the doctor in time, and if I feel discomfort after leaving hospital, I should go to the hospital nearby for treatment.5．I understand that if adverse effects occur, appropriate treatment will be given, and my family members should be cooperative and understanding.6．I understand that if I don’t follow the doctors’ orders or in an inappropriate position, the result may be affected.7．I understand that patients with severe heart disease, cardiac insufficiency, diabetes, renal insufficiency, asthma, thyroidism, etc, or with great age, allergic constitution, overstress and anxiety, should tell the doctor in advance to receive prudent evaluation. Besides, we should be accompanied by family members or doctors, especially in the emergency treatment during nights.8．I understand that due to complexity of disease and limitation of imaging examination, there may be possibility that definite diagnosis is not made after enhanced CT scan.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:Choices of the patient’s informed consentI have been informed of risks, incidents, and unpredictable situations in usingcontrast media during the enhanced CT scan. All questions regarding thisprocedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of examination according to mymedical condition. If there is risk or incident, I authorize doctors to do theprocedures based on medical routine.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I understand that I should do the payment of enhanced CT scan afterexamination.●I am not ensured a 100% clear diagnosis of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient complications and risks of enhanced CT scan, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
宜都市第一人民医院
CT增强检查知情同意书
_________病友
CT增强检查，是在静脉内快速注射造影剂后，进行CT扫描的一种检查方法，可使病变更好地显示。
但注射造影后，可能会引起人体发生过敏反应，如：恶心、呕吐、荨麻疹、哮喘、喉头水肿、血压下降、甚至休克，极个别情况可致死亡。
患者（家属）必须了解以上可能发生的情况，并请如实回答下面的问题(如有请划√)
一、有无下列疾患：
荨麻疹( ) 哮喘( ) 心力衰竭( ) 心律失常( )
肾功能衰竭( ) 糖尿病( ) 甲亢( )
二、有无使用下列药物过敏史：
青霉素( ) 链霉素( ) 磺胺类药( ) 其他( )__________
我院CT室使用碘海醇（碘佛醇）为非离子型水溶性碘造影剂，发生过敏反应的机会较少。
但是一旦发生，有可能危及生命，医护人员将尽力抢救。
如不愿承担上述风险，请与临床医师联系，了解患者病情并选择合适替代检查方法。
阅读并详细了解上述各项内容后，同意进行CT增强检查请您签字。
患者（家属）签字：___________________
主管医生签字：
20 年月日。
CT增强检查知情同意书
-------先生/女士
CT增强扫描需要注射含碘造影剂，这种造影剂一般是安全的一部分患者在注药过程中或注药后，可能出现以下风险：
1.过敏反应:包括瘙痒、皮疹、恶心呕吐，严重者可出现喉头水肿、意识丧失、
过敏性休克、呼吸心跳骤停等，甚至危及生命。
2.肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久
性肾功能损害。
3.血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、晕厥、抽搐、大小便失禁等
4.全身热感、疼痛感或其他不适感觉。
5.CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血
管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部
水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等其他无法预测的情况。
极少数患者，即使做了碘过敏试验在检查过程中由于注射药物量大或其他原因仍可能会发生药物反应。
若有以下因素，发生过敏不良反应的几率增加，请您提前告知我们：存在的高危因素：□碘过敏史□过敏体质□多发性骨髓瘤□高血压□糖尿病□甲亢□心功能不全□肾功能不全□高龄（>65岁）□过度紧张焦虑□哮喘□其它，既往□有＿＿＿药物过敏□无过敏史□具体不详
过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治
患者知情选择
1.医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
患者签字：-------- 签名日期------年-----月----日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签字---------- 与患者的关系---------签名日期------年------月----日
责任护士签字---------签名日期-----年----月----日
医生签字----------------签名日期----年-----月-----日。
