伤口评估与记录

选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或 者水胶体必要的清创措施，根据 组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度

创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线
局部感染体征
创面的解剖部位
PRESSURE ULCERS SRRSH
伤口评估－内容
(wound assessment )
Hale Waihona Puke 伤口局部情况： 伤口分类的常用方法
既直接评估开放伤口表面状况 也评估伤口愈合状况 伤口观察简单
红色伤口
是炎症阶段和增生阶段
暗红---浅红—深红 圆卵石样的外观：是正常血流的肉芽组织
黄色伤口
由渗液中堆积的坏死细胞组成
常以块状形式存在 最常在慢性伤口中看到
黑色伤口
伤口内缺乏血流的坏死 组织
伤口分类－4
(wound categorization)
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤
口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
伤口颜色分类
对治疗迅速发生反应
没有感染的愈合
愈合过程及时、有规律
能维持解剖上的完整性：手术切 口、皮肤擦伤、供皮区、烧伤
慢 性 伤 口
慢性伤口感染的症状与徵象
长期或反复复发的伤口： 压疮 下肢血管性溃疡 糖尿病足溃疡 其他难愈合创面 Erythema 红肿 Induration硬结 Warmth around the wound 伤 口周围温暖 Pain or tenderness 疼痛或压痛 Poor granulation tissue : dull, friable不佳的肉芽组织形成:感 觉迟钝，易碎的

局部伤口评估
• 频率： • 慢性伤口：1次/1-2周 • 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时
局部伤口测量---三维测量
• 线性测量： • 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标， 纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤 表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 • 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一 测量。 • 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 • 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器 将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 • 拍照
完整伤口评估：
• • • • • 病人一般情况的评估 全身性影响因素评估 伤口局部影响因素评估 伤口评估 伤口对病人影响
全身因素 1---年龄
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良
全身因素 2---营养不良
• 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、 增加感染机会、降低伤口愈合能力。 • 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患 者营养状况的重要依据。 • 维生素 • 微量元素
局部伤口评估内容
• • • • 三、创面局部临床表现： 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、 （干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀薄、 粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、 黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）及气味 • (无味、臭味、腐烂气味) • 局部温度 • 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线
• 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 • 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响 组织修复
全身因素 7---放射治疗
• 抑制骨髓 • 白细胞减少 • 血小板减少 • 局部皮肤黏膜改变 • 造成的破坏与剂量有关

• 血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评
估患者营养状况的重要依据。
• 维生素A族、B族、C族。
• 锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
• 静脉功能不全：瓣
膜功能不全
回流
受阻 静脉压力升高 组织水肿
静 脉 溃 疡
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:血 栓、血管硬化或 狭窄 血供不足
右 下 肢 动 脉 溃 疡
三、伤口的大小及深度
1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向 为长，横向为宽 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口最深 处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那 一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就 是伤口的深度。
3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法沿伤口 四缘逐一测量。
伤口的评估与记录
•内容提要
1.伤口评估目的 2.伤口全身影响因素
3.伤口局部影响因素
4.伤口的记录

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伤口评估目的
1.判断伤情及预后 2.提供伤口的现状资料，评估分析有利因素不利 因素，扬长避短，为治疗护理提供参考 3.用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差 或难以沟通 4.预知可能需要的治疗时间和成本 5. 教学之用
□只在换药时
□间断疼痛 □持续疼痛
•伤口的描述
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• 瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔 脏器到皮肤之间的通道。用顺时针方向表 示所在伤口位置。
伤口的测量
头 12 左9 右3
脚 6
5.创面床（外观） • • • • • □坏死（黑色） □腐肉（黄色） □肉芽（红色） □上皮（粉红） 其它% % % %
红色伤口：健康血流的肉芽组织