入院记录模板

病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。

既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。

个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。

家族史：无遗传疾病家族史。

体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。

血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。

全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。

肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。

心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。

腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。

实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。

肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。

血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。

血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。

诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。

治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。

病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。

出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。

出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。

入院记录模板范文[医院名称][日期]入院记录姓名：____________性别：____________年龄：____________住院号：____________科室：____________主诉：____________入院诊断：1.主要诊断：____________2.次要诊断：____________现病史：（诊断与治疗断面）____________既往史：1.既往常见病史：（如高血压、糖尿病等）____________2.手术病史：____________3.外伤病史：____________4.输血史：____________家族史：（特别是一些遗传性疾病、心脑血管病、癌症、传染病等）____________体格检查：1.意识：____________2.体温：____________3.血压：____________4.心率：____________5.呼吸：____________6.头颅：____________7.眼部：____________8.口腔：____________9.耳鼻喉：____________10.颈部：____________11.胸部：____________12.腹部：____________13.四肢：____________14.皮肤黏膜：____________15.神经系统：____________16.其他：____________辅助检查：1.实验室检查：（血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析、免疫学检查等）____________2.影像学检查：（X光、CT、MRI、超声心动图等）____________3.病理学检查：____________4.其他特殊检查：____________诊断讨论与决策：详细描述患者的病情分析及经过，回顾患者历次就诊记录，针对患者出现的问题与疑点进行探讨，并制定相应的诊疗计划。

入院诊断：____________治疗计划：1.药物治疗：（药名、剂量、途径、频次等）____________2.手术治疗：（手术名称、手术日期、手术指征等）____________3.护理措施：____________4.其他治疗及监测措施：____________病情观察与处理：详细记录患者入院后的病情变化及处理情况。

竭诚为您提供优质文档/双击可除入院记录模板篇一：入院记录模板入院记录姓名：叶现文职业：居民性别：男住址：石堰普子3组年龄：39岁病史供述者：叶现文婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：20xx年07月21日16时14分籍贯：重庆长寿记录时间：20xx年07月21日17时15分主诉：腹部饥饿不适20天现病史：入院前20天，患者无明显诱因出现腹部饥饿不适，饥饿感明显时伴有腹部隐痛、恶心，进食后症状缓解，伴消瘦、头昏，不伴反酸，不伴其他部位放射痛，不伴呃逆、呕吐，不伴全身乏力，不伴腹泻、黑便，无纳差、黄疸、发热，无咳嗽、心悸、水肿，无多饮、多尿、无汗多、易怒，无尿频、尿急、尿痛。

曾在我院作血糖及甲功检查均正常，做胃镜示：十二指肠球部多发性息肉非萎缩性胃炎，为进一步治疗，今日来我院求治，遂以"十二指肠球部多发性息肉，非萎缩性胃炎"收住我科。

病程中，患者精神、食欲可，小便正常，大便正常。

体重下降体格检查体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压135/80mmhg。

发育正常，营养良好，表情自如;神志清楚，检查合作;步入病房，全身皮肤颜色正常，无黄染;全身皮肤未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣;无肿块、疤痕及溃疡。

颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。

头颅无畸形;头发浓密，分布均匀。

双眼无倒睫，无脱眉;眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染;眼球无突出，运动自如;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无流涕、出血;鼻窦区无压痛。

口唇无发绀;无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿;舌苔正常;咽不充血，扁桃体无肿大。

颈部两侧对称;无颈强直;无颈静脉怒张;气管居中;甲状腺无肿大。

胸廓无畸形;乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

呼吸运动两侧相等。

双肺叩呈清音;肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。

两肺呼吸音清晰;无病理性呼吸音;双肺未闻及干、湿罗音;未闻及胸膜摩擦音。

入院记录范文入院记录。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，右侧胸痛、呼吸困难。

现病史，患者因右侧胸痛、呼吸困难X天，伴有发热、咳嗽X 天，就诊于我院急诊科。

患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

近期未出现外伤、手术、输血史。

患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

近期未出现外伤、手术、输血史。

入院前有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰，无咯血，无胸痛，无心悸，无气促，无发热，无畏寒、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无视物模糊，无四肢乏力，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，无尿液、便便异常。

入院前有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰，无咯血，无胸痛，无心悸，无气促，无发热，无畏寒、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无视物模糊，无四肢乏力，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，无尿液、便便异常。

既往史，患者否认高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肝病、肾病、结核病、恶性肿瘤等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。

患者否认高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肝病、肾病、结核病、恶性肿瘤等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。

个人史，患者否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒、有害物质史，否认接触过传染病患者史。

患者否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒、有害物质史，否认接触过传染病患者史。

家族史，患者父母健在，否认家族遗传性疾病史。

患者父母健在，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者清醒，神志清楚，呼吸急促，呼吸音减弱，心率100次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹部平软，无压痛，肝、脾未及，四肢无浮肿，生理反射存在。

辅助检查，血常规，白细胞计数16.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，C反应蛋白阳性；心电图，窦性心律，ST段呈水平型下移；胸部X线片，右肺下叶实变；动脉血气分析，pH 7.35，PaCO2 50mmHg，PaO2 60mmHg，SaO2 90%。

入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]入院日期：[入院日期]主诉：[病人主诉]既往史：[病人既往史]体格检查：[病人体格检查结果]初步诊断：[初步诊断]治疗计划：[治疗计划]2. 治疗过程记录[时间]：[治疗过程记录1][时间]：[治疗过程记录2][时间]：[治疗过程记录3]3. 实验室检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]4. 影像学检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]病程记录模板1. 主要治疗过程记录日期时间主要治疗过程记录--[日期1] [时间1] [主要治疗过程记录1] --[日期3] [时间3] [主要治疗过程记录3] -2. 病情变化记录日期时间病情变化记录--[日期1] [时间1] [病情变化记录1] -[日期2] [时间2] [病情变化记录2] -[日期3] [时间3] [病情变化记录3] -3. 特殊治疗及护理记录日期时间特殊治疗及护理记录---[日期2] [时间2] [特殊治疗及护理记录2] -[日期3] [时间3] [特殊治疗及护理记录3] -手术记录汇总1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]手术日期：[手术日期]手术名称：[手术名称]主刀医生：[主刀医生]手术级别：[手术级别]手术时长：[手术时长]2. 术前及术后诊断术前诊断：[术前诊断]术后诊断：[术后诊断]3. 手术过程记录[时间]：[手术过程记录1][时间]：[手术过程记录2][时间]：[手术过程记录3]结论本文档提供了入院记录、病程记录模板以及手术记录汇总的内容。

通过使用这些模板，医生可以更方便地记录病人的病程情况和手术过程，为后续的治疗和研究提供便利。

★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。

患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。

二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。

2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。

3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。

三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。

2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。

3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。

四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。

2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。

根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。

3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。

再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。

同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。

4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。

五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。

定期测量体温，观察症状的变化。

2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。

观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。

3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。

4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。

六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。

入院记录模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者因胸闷、气促XX小时入院。

现病史，患者XX年前因高血压、冠心病入院治疗，平时服用降压药物控制血压。

最近患者出现胸闷、气促，伴有心慌、出汗，活动后加重，休息后缓解。

未就诊前有XX天出现上述症状，未在其他医疗机构就诊。

既往史，高血压病史XX年，冠心病史XX年，否认糖尿病、肾脏疾病等病史。

无手术史，无输血史。

个人史，戒烟XX年，饮酒偶尔，否认药物过敏史。

家族史，父亲患高血压病史XX年，否认其他遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。

面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现。

呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃。

心律齐，心音有力，无明显杂音。

肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部平坦，无压痛、反跳痛。

四肢无浮肿，无肌力、感觉异常。

辅助检查，心电图示心房颤动，ST段呈一过性压低。

血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，淋巴细胞百分比XX%。

血生化，肌酐XXumol/L，尿素氮XXmmol/L，心肌酶谱，肌酸激酶-MB（CK-MB）XXU/L，肌钙蛋白（cTnI）XXng/mL。

诊断，1. 高血压病；2. 冠心病；3. 急性心肌梗死；4. 心房颤动。

治疗方案，1. 综合治疗，控制血压，抗凝治疗，抗心律失常，改善心肌供血。

2. 对症治疗，吸氧，镇痛，稳定情绪。

3. 营养支持，合理膳食，补充维生素。

4. 注意休息，避免剧烈活动。

观察项目，1. 血压、心率监测；2. 心电监测；3. 血气分析；4. 肌钙蛋白监测。

入院后患者症状得到缓解，生命体征平稳，情绪稳定，遵医嘱配合治疗，家属配合护理。

出院医嘱，1. 继续控制血压，遵医嘱服药；2. 定期复查心电图、心肌酶谱；3. 合理饮食，避免劳累；4. 注意情绪调节，避免紧张焦虑；5. 定期复诊，如有不适及时就医。

入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。

主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。

现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。

XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。

XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。

既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。

个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。

家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。

体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。

实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。

诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。

治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。

患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。

目前患者病情稳定，继续观察治疗中。

注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。

出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。