致命性大出血急救专家共识

2021年口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识（全文）创伤是世界卫生领域面临的重大难题，全球约有十分之一的死亡原因为创伤，每年死于创伤的人数超过580万。

创伤后大出血是创伤患者死亡首要的可预防因素。

抗血栓药物是易栓疾病(如房颤、冠心病、静脉血栓栓塞性疾病等)血栓形成和栓塞并发症的防治基石。

随着人口老龄化，易栓疾病诊断和防治的进展，应用抗血栓药物的患者在不断增加。

在美国，应用抗凝药物的患者已高达6百万。

抗血栓药物最常见的副作用是出血，当这些患者发生创伤时，出血的处理变得更加复杂。

目前，对服用抗血栓药物患者发生创伤大出血时的处理尚缺乏高质量的临床证据，更没有形成统一的诊疗标准，无疑给临床工作带来挑战。

因此，本共识旨在通过回顾相关文献和指南、整合专家意见，达成口服抗血栓药物患者发生创伤大出血的诊治共识。

一、常用口服抗血栓药物的特性01口服抗凝药物抗凝药物通过抑制凝血因子合成降低凝血因子浓度或阻止其激活，降低血液高凝状态，从而预防血栓形成或阻止血栓发展，包括维生素K拮抗剂(VK As) (华法林)、直接FⅡa 抑制剂(达比加群酯)、直接FX a抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等)。

1维生素K拮抗剂(VK As)华法林是最常用的一种VK As。

VK As通过抑制维生素K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C、蛋白S在肝脏的合成，从而起到抗凝作用(见图1)。

VK As对体内已经存在的凝血因子无直接拮抗作用，因此只有当已合成的凝血因子在体内相对耗竭后，VK As才发挥抗凝作用。

华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期为36~42小时。

随华法林剂量不同，口服2~7天后出现抗凝作用。

单次给药抗凝作用持续2~5天，多次给药则可持续4~5天。

华法林的量效关系受遗传和环境因素影响较大：要达到同一国际标准化比值(I NR)水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同；环境因素如药物、饮食、多种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。

《非创伤性出血的急诊处理专家共识／意见》要点1 急诊非创伤性出血概述据统计，急诊科每年约有15％～20％的患者因各种原因导致的出血而就诊，依据出血原因可将其分为非创伤性出血，创伤性出血和术后出血。

其中非创伤性出血泛指任何形式的外部或内部出血，这种出血本质上并非由创伤导致，但其失血或控制过程都有血液成分参与其中，临床上所指的非创伤性出血一般包括颅脑出血、消化道出血、呼吸道咯血、主动脉夹层破裂、宫外孕破裂出血等。

多项研究结果显示，非创伤性出血是急诊常见死亡原因之一，约占到总体死亡病例的4.9％～10.3％。

非创伤性出血涉及面广，往往需要多科协作处理，因此需要急诊科密切和相关科室配合，强调利用多学科诊疗团队（MDT），及时会诊，共同处理。

2 非创伤性出血分类本共识把出血按照严重程度分为危急出血和非危急出血，见表1。

表1 非创伤性出血严重程度分类（出血严重程度及出血特点/ 常见疾病）危急出血出血量大，造成失血性休克、器官功能障碍；出血部位特殊，直接致命/ 上消化道出血、主动脉夹层破裂出血、宫外孕破裂出血、肝癌破裂出血等；大咯血、颅脑出血、椎管内出血等非危急出血一般性出血/ 血尿，便潜血等3 急诊出血的临床管理策略来诊后，应迅速完成对患者气道、呼吸、循环的紧急评估。

对于出现气道、循环功能障碍的患者要进行相应的紧急处理；在所有出血患者，均须给予必要的止血措施，同时持续监测出血征像，见图1。

3.1 气道管理大出血的患者可能出现失血性休克致意识障碍，而脑出血的患者则可能因颅压增高而意识障碍，从而导致气道不能保护。

大咯血的患者可能因大量咯血阻塞气道而需要气道管理。

这些患者都需要积极开放气道，甚至气管插管以保护气道。

对于大咯血的患者可能需要置入双腔气管插管。

所有出血患者建议吸氧。

3.2 液体复苏出现下述表现提示循环状态不稳定，应立即开始液体复苏：心率＞100次/min，收缩压＜90mmHg（或收缩压较平时下降＞30mmHg），四肢末梢冷。

【共识】严重创伤输血专家共识创伤是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因。

本指南希望为广大医师对严重创伤患者大量失血后的紧急处理及复苏早期的输血治疗提供指导意见，以科学合理用血、规避风险、优化输血治疗、提高严重创伤患者的救治成功率。

创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因。

创伤后早期（24 h内）死亡的患者中，30％～40％死于难以控制的出血。

外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施，但目前国内还没有一部比较系统化的专门针对严重创伤患者的输血指南。

笔者根据中国生物医学文摘数据库、Medline数据库和PubMed数据库有关各种严重创伤患者输血实践，参考《临床输血进展》、《输血治疗学》，结合2010年欧洲《严重创伤出血处理指南》（新版）、美国血库协会（AABB）《临床输血规范与实践》（第三版）、美国红十字会《输血实践指南》（第二版）、英国皇家血液中心《临床输血手册》（第四版），以及中国《临床输血技术规范》（2000版）和卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》制定本指南。

希望为广大医师对严重创伤患者大量失血后的紧急处理及复苏早期的输血治疗提供指导意见，以科学合理用血、规避风险、优化输血治疗、提高严重创伤患者的救治成功率。

根据“推荐等级的评估、制定与评价”（GRADE）工作小组推出的推荐意见标准和国际统一证据分级，本指南分为强、弱两级（Grade l和2），证据级别分为高、中、低三级（GradeA、B和C）。

定义1.1 大量失血（massive blood loss）指24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50％自身血容量；或成年人出血速度达到150 ml/min；或出血速度达到1.5 ml/(Kg·min）超过20min。

1.2 大量输血（massive transfusion）指24 h内给成年人输注超过20 u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍；或1 h内输注血液制品>50％自身血容量；或输血速度>1.5 ml/(Kg·min）。

2022致命性大出血急救护理专家共识一、背景介绍致命性大出血是指在短期内大量失血，导致患者迅速浮现休克和生命威胁的情况。

这种情况下，及时有效的急救护理措施至关重要。

为了提高护理人员对致命性大出血的认识和应对能力，我们组织了一次专家共识会议，旨在制定出一份符合2022年最新标准的急救护理专家共识。

二、共识制定过程本次共识制定过程经过以下几个步骤：1. 文献回顾：专家组成员对相关文献进行了广泛的回顾，包括最新的研究成果和指南。

2. 讨论会议：专家组成员进行了多次讨论会议，就致命性大出血的急救护理进行了深入的交流和思量。

3. 共识形成：在讨论的基础上，专家组成员达成为了一致意见，形成为了本次共识。

三、致命性大出血急救护理专家共识内容1. 早期识别和评估早期识别和评估是成功急救的关键。

护理人员应该熟悉致命性大出血的常见症状和体征，包括进行详细的病史问询和体格检查。

同时，应该采用合适的评分系统，如Shock Index和ABC评分体系，来评估患者的病情严重程度。

2. 快速止血快速止血是拯救患者生命的关键步骤。

在急救过程中，应该尽快采取措施控制出血源，包括直接压迫、止血带、填塞剂等。

对于无法控制的出血，应该尽快进行手术止血或者介入治疗。

3. 补充液体和输血在抢救过程中，应该及时补充液体和输血，以维持患者的循环稳定。

应根据患者的具体情况，合理选择输液和输血的种类和剂量，避免浮现过度输液或者输血的情况。

4. 监测和支持器官功能在急救过程中，应该密切监测患者的生命体征和器官功能。

包括监测血压、心率、呼吸、尿量等指标，并及时进行干预和支持，如赋予氧气、调整呼吸机参数等。

5. 多学科协作致命性大出血的急救护理需要多学科的协作。

护理人员应该与医生、外科专家、输血科专家等密切合作，共同制定治疗方案和护理措施，确保患者得到全面的治疗和护理。

四、共识的应用和推广本次专家共识的制定旨在提高护理人员对致命性大出血急救护理的认识和应对能力。

• 指南与共识| GUIDELINE AND CONSENSUS •特重大突发事件医学救援策略专家共识中国创伤救治联盟，中华医学会急诊医学分会院前急救学组，北京医师协会院前急救分会DOI : 10.13919/j.issn.2095-6274.2018.01.001基金项目：卫生行业科研专项（201002014）；首都卫生发展科研专项（2011-1018-01）执笔者及单位：刘红梅，北京急救中心通信作者：张进军，E-mail: zhang92560@；姜保国，E-mail: jiangbaoguo@突发事件是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。

按照社会危害程度、影响范围等因素，可将其分为特别重大、重大、较大和一般四个等级。

特别重大突发事件往往会造成大量的人员伤亡，其规模远远超出当地现场急救、转运和医院的处理能力，使得现有的医疗卫生资源无法满足突发事件紧急医学救援的需求[1]。

特别重大突发事件多见于各种灾难，也常见于各类传染病暴发、交通事故、危化品爆炸、恐怖袭击和战争等事件中，这些事件共同的特点是造成大量的人员伤亡，并且其规模超出当地卫生资源的应对能力。

在历经2003年“非典”[2]、2008年汶川地震[3]、2010年玉树地震[4]、2013年芦山地震[5]、2015年天津港爆炸[6]、2016年盐城龙卷风[7]等诸多事件后，我国特别重大突发事件的紧急医学救援逐渐形成了以“四个集中”为核心的救援策略，但目前关于“四个集中”救援策略的系统研究和报道较少。

为此，国内部分专家针对特别重大突发事件“四个集中”医学救援策略进行研讨，共同制定本共识，以期为今后各类特别重大突发事件的紧急医学救援提供借鉴和参考。

1 背景和起源人们普遍认为灾难是没有规律的，因为没有人能够预测下一场灾难发生的时间、地点及其复杂程度。

因此，大多数卫生行政管理者和医学救援者往往认为所有灾难都是不同的。

2019致命性大出血急救护理专家共识2019年，致命性大出血急救护理专家共识在医疗领域中，致命性大出血是一种严重的急症，它可能导致患者生命的迅速消逝。

为了提高对致命性大出血的急救护理效果，专家们在2019年达成了一项共识。

本文将探讨这个共识的重要性以及对医疗实践的影响。

致命性大出血是指因外伤或其他原因导致的大规模出血，常常在短时间内造成患者失血过多，威胁其生命。

在过去的几十年里，对于这种情况的处理方法一直在不断发展和改进。

然而，由于出血速度快、失血量大，传统的护理方法往往无法及时有效地控制出血，导致患者病情恶化。

为了解决这个问题，全球范围内的急救专家和医疗机构开始合作，共同研究和探索致命性大出血的急救护理方法。

他们通过研究大量的临床案例和实验数据，总结出了一套行之有效的处理方案。

这些方案包括早期识别和评估出血风险、迅速止血和输血、积极控制失血源以及维持患者的稳定状态等。

首先，早期识别和评估出血风险是成功抢救致命性大出血的关键。

专家们建议医护人员在接触到患者时要注意观察其出血迹象，如皮肤苍白、心率增快、血压下降等。

同时，对于高风险人群，如重度外伤患者或手术后患者，应该进行定期的出血评估，以及早期干预和治疗。

其次，迅速止血和输血是急救护理中不可或缺的环节。

专家们推荐使用压迫止血器、止血药物和外科手术等方法来迅速控制出血源。

同时，输血也是关键的一步，通过输注血液制品来补充患者失血的体液。

然而，专家们也强调了个体化的输血策略，即根据患者的具体情况和实验室检查结果来进行输血，避免不必要的输血并减少输血相关并发症的发生。

此外，积极控制失血源和维持患者的稳定状态也是急救护理中的重要环节。

专家们建议医护人员要及时进行手术或介入治疗，以尽快控制出血源。

同时，在输血和止血的过程中，要密切监测患者的生命体征和血液指标，及时调整治疗方案，确保患者的生命体征稳定。

这项专家共识的发布对医疗实践产生了重要的影响。

首先，它为临床医生和护士提供了一套系统的护理指南，使他们能够更加规范和高效地处理致命性大出血的急救工作。

大规模伤害事件紧急医学应对专家共识（最全版）重大灾难往往造成大规模伤害事件(mass casualty incidents，MCI)，医疗服务需求短时间内突然显著增加或异常复杂，加上对灾区直接冲击造成不同程度的应对负荷损失，导致医疗服务的需求激增与医疗系统的应对能力失衡[1]。

MCI后，进行有效的紧急医学应对，有助于提高医学应对效率和改善伤员结局，避免造成更严重的后果[2]，为此，有必要建立对MCI 紧急医学应对的专家共识。

一、MCI的定义和评估推荐意见1MCI不仅是指突发公共事件导致的人员大量伤亡，更重要的是受影响地区是否能有效应对该突发公共事件。

定义MCI不仅要考量突发公共事件导致的伤员绝对数量，同时更要考量该事件是否超过了当地可用医疗资源应对MCI的能力[3]。

MCI指事件规模超过当地现场急救、转运或医院的处理能力，现有的医疗卫生资源无法满足救护需求[4,5]。

如2008年四川汶川地震[6]、2010年海地地震[7]、2011年日本地震[8]、2013年四川芦山地震[9]等均属于MCI范畴，这些灾难事件重要的共同点是事件所造成的人员大量伤亡，其影响远远超出了当地的可应对能力。

与传统伤亡事件相比，MCI具有3个特征：(1)事件导致大量的人员伤亡，使已有可用资源和医疗需求之间产生了矛盾；(2)由于受到MCI冲击，救治人员、应急设施以及后勤供给的损失或缺乏进一步加重这一矛盾；(3)MCI中的救援环境或条件，往往限制医疗应对的开展[10]。

推荐意见2由于需要考虑MCI引起的人员伤亡及其医疗应对这两个方面，MCI没有绝对的数量定义值。

MCI定义包括伤员数量和应对能力这两个方面。

一次MCI中，通常认为至少3例患者，但是由于不同地区具有不同的应对伤亡能力，MCI很难绝对量化。

如在一个偏远乡村，同时2例危重症患者和1例轻症患者，当地的医疗应急系统若不足以应对，可认为是MCI。

在城市，可能需要5例或5例以上患者才会宣布MCI [11]。

严重创伤输血专家共识创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因。

创伤后早期（24 h内）死亡的患者中，30％～40％死于难以控制的出血。

外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施，但目前国内还没有一部比较系统化的专门针对严重创伤患者的输血指南。

笔者根据中国生物医学文摘数据库、Medline数据库和PubMed数据库有关各种严重创伤患者输血实践，参考《临床输血进展》、《输血治疗学》，结合2010年欧洲《严重创伤出血处理指南》（新版）、美国血库协会（AABB）《临床输血规范与实践》（第三版）、美国红十字会《输血实践指南》（第二版）、英国皇家血液中心《临床输血手册》（第四版），以及中国《临床输血技术规范》（2000版）和卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》制定本指南。

希望为广大医师对严重创伤患者大量失血后的紧急处理及复苏早期的输血治疗提供指导意见，以科学合理用血、规避风险、优化输血治疗、提高严重创伤患者的救治成功率。

根据“推荐等级的评估、制定与评价”（gradingof recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）工作小组推出的推荐意见标准和国际统一证据分级，本指南分为强、弱两级（Grade l和2），证据级别分为高、中、低三级（GradeA、B 和C）。

1.定义1.1 大量失血（massive blood loss）指24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50％自身血容量；或成年人出血速度达到150 ml／min；或出血速度达到1.5 ml·Kg-1·min-1超过20min。

1.2 大量输血（massive transfusion）指24 h内给成年人输注超过20 u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍；或 1 h内输注血液制品>50％自身血容量；或输血速度>1.5 ml·Kg-1·min-1。

2022创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识（完整版）创伤是指机械力作用于人体后所造成的机体结构完整性的破坏和功能障碍。

据ＷＨＯ统计，全球约10％的死亡和16％的致残病例因创伤所致，同时创伤也是全球40岁以下人群的首要死因［１］。

创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。

休克常常合并低血压（定义为收缩压＜90ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝0.133ｋＰａ），脉压差＜20ｍｍＨｇ，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40ｍｍＨｇ）。

30％～40％的创伤患者死亡是因为失血过多所致，此类患者中，有一部分因为错误的救治方案及不恰当的治疗措施而死亡，据估计约占10％～20％。

急性失血是创伤首要的可预防性死因［２-３］。

及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）的发生，降低病死率。

目前我国尚无创伤失血性休克紧急救治的相关指南。

本共识旨在规范和提高创伤失血性休克的急诊救治，为急诊医生提供诊疗依据。

１、创伤失血性休克的病理生理创伤失血性休克的病理生理变化首先是血容量与血管容积的不匹配，造成外周组织灌注不足，从而引起微循环变化、氧代谢动力学异常、炎症反应、凝血障碍以及内脏器官的继发性损害。

１.１微循环变化创伤失血性休克最根本的病理生理改变是失血所致的微循环功能障碍，尤其是重要脏器微循环改变。

导致微循环功能障碍的主要机制包括：①休克产生损伤相关分子模式（damage associated molecular patterns, DAMP）［４-５］，如热休克蛋白和高迁移率族蛋白１触发免疫应答及失控性炎症反应，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧；②内皮损伤引起凝血系统激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧；③创伤所致的持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。

《致命性大出血急救护理专家共识（2019）》要点出血是一种临床常见症候群，也是临床上导致死亡的常见原因。

致命性大出血一般指：出血量大，可造成严重低血压或休克，甚至死亡，需要紧急救治的出血；出血量少，但在部位特殊，可致残或危及生命的出血，如颅脑出血、心脏压塞等。

本共识主要针对前一种情况进行论述。

随着近年介入技术在我国飞速发展，传统出血疾病救治体系已发生改变。

针对出血和出血相关性疾病救治，国内学者提出并开展了“出血中心”建设，以介入医学科急诊医学科联合检验科、放射科、创伤外科、血管外科、消化科、呼吸科、神经内/外科等相关学科团队，开启了“快速、微创、精准、协作、高效”的出血急救新模式。

1 临床常见大出血类型及主要致命原因1.1 创伤性大出血主要死因为失血性休克、急性肾损伤，以及由凝血功能障碍、代谢性酸中毒与低体温共同构成的“死亡三角”。

1.2 非创伤性大出血消化道出血：当出血量达循环血容量30%以上，可因失血性休克引起死亡，也可因合并肝昏迷、感染及多脏器功能衰竭而死亡。

呼吸道出血：成人一次咯血量＞300 mL 或24h＞500mL为大咯血，主要死因为窒息、失血性休克及双肺淹溺。

围产期出血：产后大出血指24h 内阴道分娩失血量＞500mL，剖宫产分娩失血量＞1 000mL；妊娠晚期大出血常见于胎盘早剥、前置胎盘等。

死因以失血性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血为主。

动脉瘤或血管畸形破裂出血：如主动脉夹层、腹主动脉瘤、内脏动脉瘤等，常因血管破裂所致大量出血。

此外，以下情况也有可能导致大出血而危及生命：肿瘤破溃，如肝癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。

鼻咽癌破裂出血需警惕血液涌入气管造成窒息。

围术期出血，如经皮肾镜术后出血、介入术后股动脉穿刺部位出血、各种外科大手术术后出血等。

凝血功能障碍出血，如血友病、严重肝病，或抗凝抗聚药物应用不当等。

2 紧急护理评估2.1 一般情况（“CAV”评估项目）意识（C）：气道（A）：生命体征（V）：皮肤（S）：尿量（U）：中心静脉压（C）：2.3 出血情况（“SAC”评估项目）出血部位（S）：出血量（A）：出血性质（C）：2.4 危险分级2.5 启动多学科团队协作急救绿色通道3 急救护理要点3.1 初步紧急护理首诊护士不得离开患者，应指导其他人员（同事或家属）呼叫医师，并在医师到达前采取必要的急救措施，初步询问病史、用药史和过敏史。

大出血的应急预案一、前言大出血是一种严重的医疗紧急情况，可能导致患者迅速失血过多，严重威胁生命。

因此，制定一套完整、严谨的大出血应急预案至关重要。

本预案旨在指导医疗机构、救护人员及相关人员在面对大出血患者时，能够迅速、有效地进行救治，降低患者死亡率。

二、预案目标1.提高大出血患者的救治成功率，降低死亡率。

2.规范大出血的救治流程，确保救治工作有序进行。

3.提高医疗机构、救护人员及相关人员对大出血的认识和应对能力。

三、预案适用范围本预案适用于各级医疗机构、救护人员及相关人员在面对大出血患者时的救治工作。

四、大出血的识别与评估1.识别：大出血表现为大量血液迅速从伤口、黏膜或腔道流出，患者出现面色苍白、出汗、脉搏加快、血压下降等休克症状。

2.评估：迅速评估患者的意识、呼吸、循环状况，判断出血部位、出血量及可能的出血原因。

五、救治措施1.紧急处置：立即启动应急预案，呼叫救护人员，同时进行现场急救。

（1）止血：采用直接压迫、止血带、止血粉等手段进行止血。

（2）保持呼吸道通畅：清除口腔、鼻腔异物，保持患者呼吸畅通。

（3）维持循环：迅速建立静脉通道，给予液体复苏，维持血压。

2.转运：尽快将患者转运至医疗机构，途中持续监测患者生命体征，保持呼吸道通畅，维持循环稳定。

（1）继续止血：对出血部位进行进一步处理，如手术止血、介入止血等。

（2）输血：根据患者血红蛋白水平，给予输血治疗。

（3）抗休克治疗：给予液体、电解质、血管活性药物等治疗，维持血压稳定。

（4）病因治疗：针对出血原因进行治疗，如手术切除肿瘤、抗凝治疗等。

六、预案实施与培训1.医疗机构：制定大出血应急预案，组织医护人员进行培训，确保救治流程熟练掌握。

2.救护人员：加强大出血救治知识培训，提高现场急救能力。

3.相关人员：加强大出血相关知识宣传，提高公众自救互救意识。

七、预案评估与改进1.定期对预案实施情况进行评估，总结经验教训，不断优化救治流程。

2.针对预案实施过程中发现的问题，及时进行整改，提高救治效果。