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2023急性缺血性脑卒中（AIS）病情监测与管理（全文）脑卒中是神经系统疾病临床工作中最常见的急危重病，也是全球病死率最高的三大疾病之一，脑卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一频因,。
脑卒中的预后不仅与原发损伤有关，并与随时间推移而发生的继发性脑损伤相关，降低原发损伤和防治继发损伤是脑卒中救治的核心，这一核心很大程度上依赖于病情的严密监测。
按照病理变化脑卒中可分为出血性和缺血性两大类，急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）发病率和复发率较高，是临床病死和病残的重要原因，给患者家庭乃至社会造成沉重的经济负担。
AIS的发病具有时间敏感性和广泛性，在急诊就诊的影像学检查所显示及提供的信息中，比如梗死核心和缺血半暗带的区域，血管内血栓的存在和位置，出血转化的风险和几率、预后的预测和改善等都是临床医师最佳治疗决策的关键影响因素。
《脑卒中病情监测中国多学科专家共识》为脑卒中病情的监测提出了共识推荐意见，旨在为脑卒中病情监测及临床诊治提供重要参考。
1 .基础生命体征体温与AIS患者病情及预后相关，应密切监测。
体温升高的患者应寻找和处理发热原因，有感染者应及时予抗感染治疗。
不主张预防性应用抗生素。
体温＞38OC 的患者给予退热措施（B级证据，∏a类推荐\推荐AIS患者进行呼吸监测，危重患者至少每小时监测一次，维持氧饱和度＞94%（A级证据，∏a类推荐〉呼吸频率、呼吸模式、呼吸动度监测有助于发现脑疝、推测脑损伤病变部位、发现肺栓塞、吉兰巴雷综合征等并发症（B级证据，Ha类推荐1SpO2正常的脑卒中患者，氧疗并不能明显改善预后，过度氧疗（PaO2≥300mmHg）与不良预后有关（A级证据，Ha类推荐\机械通气拔管后的患者，无创通气联合高流量鼻吸氧可以降低再插管风险（A级证据,∏a类推荐\2/3的AIS患者存在心率和ECG异常,推荐常规进行心率和ECG监测。
发病24h内进行12导联ECG检查，发病7d内进行24h心电监测和心脏超声检查（A级证据，I类推荐\AIS患者血压升高是普遍现象，应密切监测。
急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（完整版）01 概述急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病。
据统计，中国卒中的年龄标化患病率为1114.8/10万人，发病率为246.8/10万人，病死率为114.8/10万人。
目前，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，包括重组组织型纤溶酶原激活剂（re-combinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓和机械取栓，救治成功率与发病时间密切相关。
由于我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致AIS救治延迟以及溶栓率较低，我国在发病3h内到达急诊科的AIS患者只有21.5％，适合溶栓治疗者仅12.6％，而进行了溶栓治疗的患者只有2.4％；从患者进入急诊科到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均是116min，较发达国家显著延长。
因此，我国缺血性脑卒中患者救治效率仍不理想，形势严峻。
AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。
美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链：Detection（发现）、Dispatch（派遣）、Delivery（转运）、Door（到院）、Data（检查资料）、Decision （临床决策）、Drug（药物治疗）、Disposition（安置）。
首都医科大学附属北京天坛医院结合我国基本国情提出脑卒中治疗教育工程的概念，强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来。
本共识着重于前两个部分的内容，以期优化我国AIS急诊急救的流程、提高救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率。
02 卒中急救系统建设2.1 急救人员培训院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间（onset to treatment time，OTT）、提高再灌注率。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2022年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。
侧支循环与缺血性脑卒中马小桐;杨林林;乾嘉欣;张强【摘要】缺血性脑卒中是指由于向脑组织供应血流的动脉狭窄或闭塞,导致梗死血管责任区域脑组织供血不足、严重者导致脑组织坏死的一类疾病.侧支循环是缺血性卒中的重要影响因素,与患者预后密切相关,充分认识侧支循环对缺血性卒中患者的临床管理具有重要意义.本文即对急性缺血性脑卒中后侧支循环的定义、作用、临床意义、评估方法、分级、开放的影响因素及促进侧支循环开放的措施进行综述.【期刊名称】《神经损伤与功能重建》【年(卷),期】2018(013)012【总页数】3页(P630-632)【关键词】缺血;卒中;侧支循环;综述【作者】马小桐;杨林林;乾嘉欣;张强【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030;南华大学附属第二医院神经内科湖南衡阳421001;南华大学附属第二医院神经内科湖南衡阳421001;华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030【正文语种】中文【中图分类】R741;R741.02;R743急性缺血性脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，近年来发病率逐渐升高[1,2]。
侧支循环与缺血性卒中患者的预后密切相关。
1 侧支循环的定义侧支循环是指沟通临近大血管的分支血管，包括动脉间原有的分支血管网和新生形成的小动脉吻合。
在缺血性脑卒中时，大脑供血动脉发生狭窄或闭塞，血流通过侧枝循环供应到脑缺血区域，使缺血脑组织获得不同程度的灌注代偿[3]。
通常依据开放血管及代偿程度的差别，将侧支循环分为3级，一级侧支循环指通过脑底Willis环的血流代偿；二级侧支循环为眼动脉、软脑膜动脉及其他小的侧支和吻合支之间实现的血流代偿；三级侧支循环为新生血管提供的血流代偿[4]。
2 侧支循环的作用及临床意义一级侧支循环是脑缺血时最主要的侧支循环代偿途径，Willis环由两侧大脑前动脉起始段、颈内动脉末端、大脑后动脉及前、后交通动脉连接组成。
中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。
该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。
本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。
01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。
血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。
但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。
《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。
相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。
因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。
WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。
EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。
阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。
另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。
03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。
2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。
急性缺血性卒中治疗的关键在千尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荼萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基千主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基千这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在«急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018〉〉的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了«急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023〉〉，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对千经筛选发病6h以内、ASPECT S评分<6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
2022急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识（全文）急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率、高花费等特点，在时间窗内进行早期静脉溶栓、血管内治疗（endovascular treatment, EVT）以及开放侧支循环是实现AIS 血流再灌注的三大主要方式。
根据侧支循环代偿情况调整时间窗，提出了组织窗的概念，这是卒中再灌注治疗的一种模式转变。
研究发现，侧支循环状况是AIS 预后的预测指标，血管开通率及预后与侧支循环状况密切相关。
近年来多项研究推动了血管再通时间窗的延长，特别是超过时间窗无法静脉溶栓（醒后卒中）的AIS 患者，侧支循环评估对于静脉溶栓和EVT 的实施和预后评估都具有重要的意义。
由于受时间窗及禁忌证的限制，很多AIS 患者在急诊并不能进行静脉溶栓和EVT，因此开通侧支循环就成为实现血流再灌注的主要方式之一。
为进一步推动和规范急诊AIS 患者侧支循环的评估与治疗，中华医学会急诊分会组织来自国内急诊、神经内科、神经外科、神经介入、神经影像等多学科专家，结合大量循证医学证据，参照《中华急诊医学杂志》指南与共识制定的规范与要求，采用德尔菲调查法制定共识，针对侧支循环评估与干预密切相关问题，经所有参加共识制定的专家对每项内容表决，并对有争议问题进行反复讨论、调整和反馈直到达成共识1 脑侧支循环定义及影响因素脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，是脑循环代偿机制之一。
侧支循环可以维持梗死核心区周围的血液循环，是决定AIS 后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。
按照血流的代偿途径，脑侧支循环主要分为三级: 一级为初级脑侧支循环代偿即Willis 环，是颅内最重要的侧支循环途径，是颅内各主要动脉之间互相沟通的桥梁，使左、右侧大脑半球以及前、后循环的血流相互沟通；二级为次级脑侧支循环代偿主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支，当Willis 环的代偿不能满足供血需求时，次级代偿通路开始发挥作用；三级脑侧支循环代偿即新生血管，当次级代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧支代偿途径。
影响脑侧支循环开放的因素主要包括：（1）血管变异性侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，脑动脉重度狭窄和（或）闭塞后，侧支循环建立的程度与Willis 环的完整性、有效侧支循环的数量密切相关，多条侧支循环建立可显著缩小梗死区体积；（2）危险因素高龄、持续高血压、高脂血症和高血糖均会使血管调节和内皮功能下降，从而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降；（3）侧支循环血管管径大小和慢性低灌注对侧支循环代偿有重要影响。
狭窄程度越重，发生速度越慢，侧支循环越好。
既往存在同侧颅外颈动脉狭窄的大血管闭塞AIS 患者往往侧支循环状态较好。
脑长期低灌注时，可导致多种促血管生长因子浓度增加，进而促进新生血管生成和侧支循环建立。
研究发现，与心源性栓塞卒中患者相比，颈动脉粥样硬化卒中患者的侧支循环更广泛，90 d 预后更好。
推荐意见1 ：在条件允许的情况下，对于高龄、持续血压增高、高脂血症和糖尿病等血管调节能力下降的AIS患者，急诊医师应积极进行脑侧支循环评估。
2 脑侧支循环评估方法影像学在评估AIS 患者责任血管和脑侧支循环状态发挥着重要的作用。
脑血管成像技术包括数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）、CT血管造影（CT angiography, CTA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）和磁共振血管造影（magneticresonance angiography, MRA）等，均可以直接显示责任血管、初级和部分次级侧支循环。
2.1 DSA 评估DSA 是目前应用最为广泛的侧支循环分级评估的影像学方法。
作为二级、三级侧支评估的金标准，DSA主要采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学会（AmericanSociety of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of InterventionalRadiology ASTIN/SIR）侧支循环评估系统（表1）。
研究证实：侧支血管状态能够独立预测再灌注、最终梗死面积和临床预后；侧支循环越好，血管再通率越高，梗死范围越小，临床预后越好。
表1 基于DSA 的侧支循环评分系统DSA 也是目前最直观、分辨率最高的评估侧支循环方法，能够选择性地检查不同血管，特别是对于软脑膜侧支循环的评估，其他方法不能替代。
鉴于DSA 是一种有创性检查，费用较高，建议可以与无创影像技术结合形成互补，发挥对侧支循环评估的重要作用。
2.2 CTA 评估与DSA 的有创性和高费用等缺陷相比，CTA 作为一种快速、无创的血管成像技术．具有较高的时间和空间分辨率，可以清楚地显示颅内动脉狭窄或闭塞部位以及一级、二级侧支循环代偿范围。
与DSA 相比，CTA 评估侧支循环更能预测AIS 预后。
在AIS 患者的初始血管评估中，使用多相CTA 代替单相CTA 有重要的益处：除了弥补病理状态下侧支循环显示的延迟，还能够检测大血管闭塞的状况、侧支状态的特征等；在时间、风险和经济效益方面也具有明显优势。
此外，多时相CTA 的优势在于保持快速诊断时间的同时，还允许对侧支循环进行更简单、更直接的评估，适合于经验较少的放射科医生。
目前基于CTA 的侧支循环评估方法较多，包括Alberta卒中项目早期CT 评分（Alberta stroke program early CTscore, ASPECTS）、Mitef 评分、Tan 评分等。
ASPECTS被国内外卒中指南广泛推荐，主要通过CTA 显示血流供应情况，用于筛选AIS 可能存在缺血半暗带且适合EVT 的患者（表2）。
Mitef 评分和Tan 评分定义的侧支循环均是AIS预后的独立预测因素。
此外，无创性方法也尝试用于侧支循环评估。
研究发现，软脑膜侧支压力测量值与侧支循环分级量表相关性最好，比其他的侧支循环分级量表与患者预后的相关性更强，其值越大，患者总体预后越好。
表2 基于CTA 的侧支循环评分系统推荐意见2 ：ASTIN/SIR 和ASPECTS 评分系统分别是DSA 和CTA 评估脑侧支循环的主要评估方法；ASPECTS评分系统应用方便，是AIS 患者进行侧支循环评估的主要方法。
2.3 MRI 评估MRI 在评估侧支循环上也有其独特之处：对于前交通动脉的敏感度很高。
MRA 多期成像侧支图对AIS 患者侧支循环的评估具有一定的临床可靠性。
多模式MRI 的弥散加权像（diffusion weighted imaging, DWI）—液体衰减翻转恢复序列（flfl uid-attenuated inversion-recover, FLAIR）、三维动脉自旋标记成像（arterial spin labeling，ASL）-DWI 的双不匹配技术应用于临床，既能间接评估发病时间，又能评估有无缺血半暗带，科学指导不明时间窗AIS 患者的急性期治疗。
闭塞动脉远端的FLAIR 高信号血管征，代表了软脑膜侧支循环的缓慢逆向血流，通常认为与血流动力学受损相关。
有研究发现，FLAIR 血管高强度评分可作为侧支循环评估的良好指标。
推荐意见3：DSA、CTA、MRI 和MRA 是AIS 侧支循环评估的主要影像学工具，在不适用或者不存在DSA 检查条件时，CTA 是急诊AIS 患者侧支循环评估的主要方法。
3 侧支循环、缺血半暗带与AIS 预后侧支循环状态与AIS 的预后密切相关：侧支循环可预测最终梗死核心、梗死进展速度和EVT 的疗效；好的侧支循环状态与较小缺血梗死灶、静脉溶栓和EVT 后更佳的临床预后密切相关。
（1）预后评估：侧支循环状态是颅内大血管堵塞后缺血核心生长的主要决定因素。
侧支循环状态通过CT 灌注（CT perfusion，CTP）低灌注区内严重低灌注容积的比率来评估，侧支循环越差，缺血核心区增长越快。
初始Willis 环发育不完全的患者有着较高的卒中量表评分（NIHSS 评分）和较低的ASPECTS 得分，是卒中严重不良后果的独立危险因素。
缺血核心增长率=CTP 时的急性核心体积/ 卒中发作到CTP 的时间（2）疗效评估：侧支循环是影响治疗决策的重要因素，为进一步EVT 提供辅助依据。
一项前循环大血管闭塞的AIS 患者荟萃分析显示，良好侧支循环与再灌注之间存在密切相关性，良好的侧支循环可以明显提高再灌注的成功率和降低机械取栓后出血的发生率。
有效的侧支评估有助于更好的选择EVT 手段。
有研究证实在近端血管闭塞、梗死核心较小、侧支循环中等至良好的AIS 患者中，快速的EVT 可以改善神经功能预后和降低病死率。
（3）风险评估：侧支循环是预测血管粥样硬化患者发生AIS 的重要决定因素, 也是预测AIS 患者不良预后的基础因素。
在伴有大脑中动脉闭塞的AIS 患者中，CTA 或者CTP 显示侧支循环不良，往往卒中后发生出血的风险也较高。
缺血半暗带（ischemic penumbra）是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血引起生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。
缺血半暗带是AIS 患者预后的关键。
第一时间开放侧支循环可以挽救缺血半暗带，增加半暗带体积，减少缺血梗死面积，更好地改善患者预后。
有研究证实，缺血半暗带与侧支循环密切相关，良好的侧支循环有助于挽救缺血半暗带；梗死进展速度与侧支评分密切相关。
推荐意见4 ：缺血半暗带与侧支循环密切相关，两者均是评估AIS 临床结局的重要预测指标，也是影响AIS 治疗决策的重要因素，急诊医师应尽可能对AIS 患者进行侧支循环和缺血半暗带的评估。
3.3 侧支循环和缺血半暗带评估急诊医师可以利用影像学的不匹配、临床症状和影像学的不匹配、人工智能软件对AIS 患者的侧支循环和缺血半暗带进行快速评估，筛选出适合进一步溶栓和EVT 患者。
（1）影像学不匹配：除了ASPECTS 评分外，MRI 的DWI 与FLAIR 的不匹配（即DWI 高信号，而FLAIR 相应区域的信号显示不明显）可以作为发病时间不明确的AIS患者缺血半暗带评估的主要方法。
尽管本方法并不是缺血半暗带评估的影像学方法，但是很多研究证实它可以较准确地间接评估缺血半暗带和侧支循环状况，有效识别起病4.5 h 以内的AIS 患者，准确度可达到87%，用于指导发病时间不明和醒后卒中患者进行安全有效的溶栓治疗。
