内科住院病历书写(精选)

中医内科住院病历范文病历姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。

主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。

现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。

半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石甘汤”治疗，体温仍居高不下。

一周前开始频繁腹泻，早晨起床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。

咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。

皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。

头晕缓解后病情好转。

既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。

家族史：否认相关家族史。

个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。

体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。

面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。

实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。

二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。

现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。

全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。

住院病历(范文)
病历编号：XXXXXX
姓名：张三年龄：60岁性别：男
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日
主治医生：王医生住院科室：内科
主要病史：患者60岁，体弱多病，经常发生上呼吸道感染等疾病。

本次入院患者因气喘伴胸闷、气短，经药物治疗无效，自行前往医院就诊。

体检发现患者双肺呼吸困难，存
在明显听诊干湿啰音及间质性肺纤维化表现。

入院诊断：重度支气管哮喘、间质性肺纤维化、肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。

治疗过程：患者在病房内静卧休息，给予氧气吸入、强力解痉剂、支气管扩张剂和利
尿剂等药物治疗。

积极防治感染、加强营养支持，保持水电解质平衡和酸碱平衡。

在住院期间，患者体温、心率、呼吸及血压等生命体征均稳定，病情逐渐缓解。

经过
严密观察，患者无出现显著并发症，治疗效果良好。

出院情况：患者体温、呼吸、心率及血压均正常，纳口良好，走路不费力。

建议患者
继续使用支气管扩张剂、利尿剂、抗炎等药物，并在日常生活中加强锻炼，适当控制饮食，定期复查。

以确保病情得到良好的控制。

祝患者早日康复。

主治医生签名：
日期：XXXX年XX月XX日。

中医内科住院病历范文30份姓名：李某。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：公司职员。

入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。

此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。

1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居本地，生活规律。

吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。

婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。

家族史：家族中无遗传性疾病史。

体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。

神志清楚，精神可，面色微黄。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。

患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。

舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。

西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

入院记录姓名:刘东出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2015年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2015年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:铁力市主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。

现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。

舌淡，苔白腻，脉弦。

全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。

伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2015-03-21 09:00Am 患者刘东，男，68岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

内科病历范文30份(推荐5篇)1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。

我进修的单位是xxxx医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。

陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。

呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。

是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。

这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。

他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。

查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。

唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。

内科住院病历姓名:胡×× 性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。

自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。

次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。

查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。

今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。

急查T38 ℃， WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N 97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

急诊收入我病区。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。

喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：母亲年过七旬，尚健。

父因“脑出血”于1980年去世。

望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。

入院日期为2013年4月20日13时40分。

主诉为突发胸痛和胸闷6小时。

患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。

无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。

患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。

患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。

否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。

对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。

个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。

月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。

婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。

家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。

体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。

患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。

皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。

淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。

入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。

一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。

二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。

一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。

现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。

曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。

近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。

既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。

患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。

家族史：患者无家族史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。

胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。

心脏：心率齐，无杂音。

腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。

四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。

2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。

3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。

4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。

5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。

治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。

2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。

3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。

4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。

5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。

随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。

2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。

住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传疾病史。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

住院病历书写范文1. 病历基本信息患者信息 - 姓名：XXX - 性别：男 - 年龄：60岁 - 科室：内科 - 住院号：XXXXXX主诉 - 患者主诉：XXX2. 病史2.1 既往史- 高血压病史10年，未规律服药- 冠心病患者，有心绞痛症状2.2 现病史- 气促、胸闷并伴有心前区疼痛，伴头晕、乏力，持续2天2.3 个人史 - 抽烟史：过去长期吸烟，目前已戒烟 - 饮酒史：经常饮酒3. 体格检查一般状况 - 意识: 好 - 吸气性呼吸急促 - 皮肤呈苍白心肺检查 - 心率：100次/分 - 血压：170/90 mmHg - 心音：心率规则，心音正常 - 肺部听诊：呼吸音粗，少许湿罗音其他检查 - 血液检查： - 血常规：白细胞计数偏高 - 心电图：ST段下移4. 诊断和治疗计划4.1 初步诊断 - 急性冠脉综合征 - 高血压4.2 治疗计划 - 卧床休息 - 氧气吸入 - 予以抗栓、抗心绞痛治疗 - 高血压药物治疗 - 注意控制饮食，减少盐分摄入5. 治疗过程记录5.1 住院日志 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 患者于 \[日期\] \[时间\] 住院，经过体格检查后，确诊为急性冠脉综合征和高血压。

给予卧床休息、氧气吸入、抗栓治疗等。

- \[日期\] \[时间\] 监测血压稳定，并逐渐开始为患者添加常规食物。

- \[日期\] \[时间\] 进一步调整用药方案，改善病情。

- \[日期\] \[时间\] 患者无明显不适，病情稳定。

5.2 医嘱记录 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 继续给予抗栓药物治疗，并注意监测出血情况。

- 继续予以高血压药物治疗，调整剂量。

- 血生化检查，注意监测肝肾功能。

6. 治疗效果及随访6.1 治疗效果评估 - 血压逐渐稳定，正常范围内。

- 呼吸症状缓解，胸闷、心前区疼痛明显减轻。

- 心电图显示ST段下移改善。

内科住院病历书模板XXX医院住院病历书住院号：XXX 一般情况：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XXX 籍贯：XXX 民族：XX 职业：XXX 婚姻：XX 住址：XXX入院时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分记录时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分病史陈述者及可靠程度：患者（家属），可靠。

主诉：是病人此次就诊原因的高度概括；包括症状（体征）及其持续时间。

（另：实习老师说通过主诉可以大体反映患者所患的疾病）现病史：是指病人这次患病从第一个症状起至就诊时止，整个病情的发生、发展、演变及其诊疗经过等全部过程的细节。

如：起病的诱因、病程中出现的症状、病情加重或缓解的因素；患者从发病起到现阶段止的食欲、大小便、睡眠、体力、体重、精神状态、性格等。

既往史：是指病人过去的健康状况及曾患过的疾病；以及预防接种41 1201628史、传染病史及其接触史、外伤史、手术史、过敏史等。

系统回顾：头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声嘶。

呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。

循环系统：活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛、晕厥、风湿热、心律失常、下肢浮肿、高血压等病史。

消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、吞食困难、呕血、黑便、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：排尿困难、尿频、尿急、尿痛、多尿、血尿、颜面浮肿、夜尿增多；性功能异常、生育能力障碍等病史。

造血系统：慢性失血、出血倾向、鼻衄、乏力、头晕、耳鸣、眼花、黄疸；肝、脾、淋巴结肿大等病史。

内分泌系统与代谢：畏寒、怕热、多汗、心悸、食欲异常、水肿、双41 1201628手震颤、视力障碍、性格改变、智力障碍、明显消瘦或肥胖、第二性征改变、烦渴多饮；皮肤、毛发改变等疾病。

神经精神系统：睡眠及记忆、头痛、意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史；情绪状态、智能、自知力等。

肌肉骨骼系统：四肢及关节肿胀、变形、运动障碍、肌肉萎缩的病史。

内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。

现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。

最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。

入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。

既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。

否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。

无过敏史。

体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。

心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。

心尖搏动良好。

肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。

腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。

四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。

2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。

3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。

4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。

5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。

初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。

2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。

3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。

后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。

2.根据病情变化，调整药物治疗方案。

3.参加心功能康复训练，提高身体机能。

随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。

2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。

3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。

住院病历姓名：张×× 出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者无身份证号：未带联系电话：发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传疾病史。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况：望神神志清楚，精神疲倦，表情正常。

：望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传疾病史。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

住院记录（-）姓名：廖**出生地：湖南长沙望城性别：男民族：汉年纪：78岁职业：退歇工人联系电话：1871101****地址：望城铜官住院日期:2012.3.22 11:00记录时间：2012.3.2214:00病史陈说者: 患者自己住院方式：步行住院主诉：频频咳嗽咳痰一月余。

现病史：患者自述于一月余前因受凉后出现咳嗽，为阵发性，咳黄绿色痰，量稍多，能咯出，伴畏冷无发热，无恶心呕吐，无胸闷气促、盗汗、咯血、胸痛等不适。

在家口服消炎化痰止咳药物（消炎片、甘草片、穿心莲片）症状稍缓解，停药后又出现咳嗽咳痰，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎”“冠芥蒂”收住我科。

患者自起病以来精神食欲尚可，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往居心律不齐病史30 余年，有“糖尿病”病史3年，口服降糖药（阿卡波糖片、瑞格列奈片），血糖控制一般，否定“高血压”病史；否定“肝炎”“结核”“伤寒”等传得病史，否定外伤、手术、输血史，否定药物过敏史，无食品过敏史。

个人史：出生祖籍，患者生活起居规律，居住环境可，无血吸虫接触史，无烟酒等不良喜好，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

婚育史：适龄成婚，成婚后配偶及儿女均体健。

家族史：家族中无特别遗传病史可询。

体格检查℃P80次/分R20次/分BP 130/80mmHg发育优秀，营养中等，神清，体查合作，浑身皮肤及黏膜无黄染，无蜘住院记录（二）蛛痣，浑身浅表淋奉承未扪及无肿大，头颅五官无畸形，大小正常，无压痛，无肿块，眼睑无下垂，瞳孔等大等圆，对光反射敏捷，直径约3mm，耳廓无畸形，外耳道无异样液体流出，乳突无压痛，鼻中隔无歪斜，鼻翼无煽惑，口唇无绀,伸舌居中，咽充血，扁桃体无肿大，腮腺无肿大，颈部软硬适中，颈静脉无充盈，颈动脉无异样颠簸，气管居中，甲状腺对称，无压痛、无肿大，无震颤，未闻及血管杂音，胸廓无畸形，胸壁无压痛，未见胸壁静脉曲张，呼吸自如，呼吸运动度正常，语颤正常，无摩擦感，叩诊肺下界挪动度正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，无摩擦音，心尖搏动在胸骨左锁骨中线第五肋空隙外侧处，无震颤，没心包摩擦感，心界不大，心率80次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及心脏杂音，没心包摩擦音，腹平，未见手术后疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，未扪及肿块，下腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，墨菲征阴性，肝区及双肾无叩击痛，挪动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门未查，脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常，条件反射均存在，病理反射克、布、巴氏征均显示（—）。

内科入院病历书写范文病历书写范文：病历号：患者姓名：性别：年龄：住院时间：主诉：患者因（主诉症状）前来就诊，持续时间（具体时间），伴随有（相关症状）。

现病史：患者于（具体日期）开始出现（症状），表现为（具体症状描述）。

患者前往（就诊医院/诊所）就诊，（诊断或治疗措施）。

但症状并未缓解，故转来我院进一步检查与治疗。

既往史：（根据病患情况，概述与此次疾病相关的既往病史、手术史、过敏史等）家族史：（根据患者提供的信息，陈述与疾病有关的家族病史）个人史：（根据患者提供的信息，陈述个人生活作息、饮食、嗜好等）体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色普通，口唇红润，心率（具体心率），体温（具体体温），呼吸平稳，血压（具体血压）。

头颈部：（详细叙述头颈部检查的结果，例如颈部淋巴结检查、甲状腺触诊等）胸部：（详细叙述胸部检查结果，包括心肺听诊、胸部X光结果等）腹部：（详细叙述腹部检查结果，包括腹部触诊、腹部超声结果等）四肢：（详细叙述四肢检查结果，包括肌力、肢体活动度等）实验室检查：（列出各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）初步诊断：本院初步诊断为（根据患者症状和检查结果，列出可能的诊断，如果无法确定，可以写为待查）。

治疗计划：1. 继续监测患者病情，观察症状变化。

2. 给予相应药物治疗，如（药物名称及用量）。

3. 保持患者身体卫生，提供适当护理。

4. 进一步检查（如需要进行更详细的检查，如活检、造影等）。

5. 记录患者病情及治疗效果。

入院小结：患者因（症状）入院，初步诊断为（初步诊断），目前症状仍存在，给予相应药物治疗，继续观察病情变化。

需进一步检查以明确诊断。

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。

内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。

重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。