一系内科住院病历书写要求

《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。

二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。

如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。

如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。

举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。

一〕入院病史的搜集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，获得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，防止主观臆测和先入为主。

当病人表达不清或为了获得必要的病历资料时，可进展启发，但切忌主观片面和暗示。

姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，，入院时间，记录时间，病史表达者〔注明可靠程度〕。

填写要求：〔1〕年龄要写明“岁〞，婴幼儿应写“月〞或“天〞，不得写“成〞、“孩〞、“老〞等。

〔2〕职业应写明详细工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

〔3〕地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。

〔4〕入院时间、记录时间要注明几时几分。

〔5〕病史表达者：成年患者由本人表达；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .2.主诉〔1〕主诉是指患者入院就诊的主要病症、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。

主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。

〔2〕不以诊断或检验结果为主诉内容〔确无病症者例外〕。

主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

现病史是病史中的主体部分。

围绕主诉，按病症出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、开展及其变化的经过和诊疗情况。

其内容主要包括：〔1〕起病时间、缓急，可能的病因和诱因〔必要时包括起病前的一些情况〕。

〔2〕主要病症〔或体征〕出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

〔3〕伴随病症的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性病症〔或体征〕亦应加以说明。

〔4〕对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重理解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

〔5〕发病以来曾在何处做何种诊疗〔包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等〕。

〔6〕与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段表达。

病历书写规范和住院病历考核评分标准病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。

住院记录书写要求及格式住院记录是指患者住院后,由经治医师经过问诊、查体、协助检查获取有关资料,并对这些资料概括剖析书写而成的记录。

可分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录。

住院记录、再次或多次住院记录应该于患者住院后24小时内达成;24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内达成,24小时内住院死亡记录应该于患者死亡后24小时内达成一、住院记录的要求及内容(一)患者一般状况患者一般状况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈说者(二)主诉1.主诉是指促进患者就诊的主要症状(或体征)及连续时间2.主诉应环绕主要疾病描绘,既要简洁精练,又要能切实反应发病特色,能导出第诊断,一般不超出20个字。

如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;转“移性右下腹痛2小时”等3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或协助检查结果取代。

但在某些特别状况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特别治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,住院第3次化疗”。

一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异样结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;查“体发现空肚血糖高升3天”等。

4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后次序挨次列出,一般不超出3个。

比如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。

在描绘时间时,要尽量明确,防止用“数天”这类含糊不清的观点。

急性起病、短时间内住院时,主诉时限应以小时、分钟计算。

(三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详尽状况,应该准时间次序书写。

内容包含发病状况、主要症状特色及其发展变化状况、陪伴症状、发病后诊断经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化,以及与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病状况:记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原由或诱因。

2.主要症状特色及其发展变化状况:按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧要素,以及演变发展状况。

!-住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院记录、病程记录、手术赞成书、麻醉赞成书、输血治疗知情赞成书、特别检查（特别治疗）赞成书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

住院记录内容及要求住院记录指患者住院后，由经治医师或值班医师经过问诊、查体、协助检查获取有关资料，并对这些资料归纳解析书写而成的记录。

可分为住院记录、再次或多次住院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内住院死亡记录。

住院记录、再次或多次住院记录应当于患者住院后24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应于患者出院后24 小时内完成， 24 小时内住院死亡记录应于患者死亡后24 小时内完成。

(一 )患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、籍贯、职业、身份证明号、地址、工作单位、联系电话、住院情况、住院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在 1 月之内者记录至天，在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁之内者记录至岁或几岁零几个月，7 岁以上者记录为岁。

3、住院情况分为一般、急诊、危重。

4、住院时间与病史采集时间应正确到分钟。

(二 )住院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次住院。

(三 )主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及连续时间，字数不应高出20个，能导出第一诊疗。

主诉症状多于一项时，应按发生时间先后序次分别列出，原则上不能够用诊疗名称代替主诉。

特别情况下，比方疾病已明确诊疗，为了进行某项特别治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的协助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

（四 )现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应准时间序次书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪同症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊疗有关的阳性或阴性资料等。

住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。

主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

住院病历书写要求与格式一、入院病史的收集要求:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。

当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。

二、住院病历的内容要求住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。

目前住院病历已不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。

由于入院记录是住院病历的合理简化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。

1.一般项目患者一般情况包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族，职业（写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、工人）、工作单位、住址（农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌号码）、入院日期、记录日期（应具体到时、分），病史陈述者（代述者应注明与患者的关系）。

2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状（体征）及其性质和持续时间。

（2）主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛10年等。

（3）主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。

但在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化疗；无症状（或体征）的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2月；发现空腹血糖升高1月等。

（4）主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。

例如“发热4天，皮疹1天”。

在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。

住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。

2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。

标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。

3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。

要求用中文医学术语书写病历。

4. 病历中不允许有涂改。

出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。

上级在修改处书写正确内容并签名。

5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。

由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。

6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。

7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。

8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。

9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。

二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。

出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。

1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n 各类专业技术人员。

n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n 公务员及有关办事人员。

n 商业工作人员。

n 服务人员。

n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。

n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。