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公共场所卫生许可证申请书申请人信息姓名名称：[申请人姓名或单位名称]地址：[申请人详细地址]联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]申请事项本人本单位拟在[具体地点]开设[公共场所类型，如：餐厅、酒店、游泳馆等]，根据《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。
公共场所基本情况1. 公共场所名称：[公共场所名称]2. 公共场所地址：[公共场所详细地址]3. 公共场所面积：[公共场所总面积]4. 公共场所布局：[描述公共场所内各功能区域布局]5. 公共卫生设施配备情况：[描述公共卫生设施的种类、数量及配置情况]卫生管理制度及措施1. 建立健全卫生管理制度，明确各部门、各岗位的卫生职责，确保各项卫生措施得到有效执行。
2. 定期对公共场所进行清洁和消毒，保持环境整洁卫生。
3. 加强对从业人员的卫生知识培训，提高卫生意识和操作技能。
4. 定期对公共场所进行自查，及时发现问题并进行整改。
申请材料清单1. 公共场所卫生许可证申请表2. 申请人身份证明及相关资质证明3. 公共场所平面布局图及卫生设施配备情况说明4. 卫生管理制度及措施说明5. 其他相关证明材料本人本单位承诺所提供的申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。
同时，本人本单位将严格按照《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，加强卫生管理，确保公共场所的卫生安全。
敬请贵部门审核，并予以批准。
申请人签名单位盖章：[申请人签名或单位盖章]申请日期：[填写申请日期]公共场所卫生许可证申请书（1）一、基本信息1. 申请人（单位）：[填写单位名称或个人姓名]2. 地址：[填写具体地址]3. 联系电话：[填写联系电话]4. 法定代表人（负责人）：[填写姓名]5. 身份证号码：[填写身份证号码]二、申请事项本单位（个人）拟在[填写地址]开设[填写公共场所类型，如：宾馆、饭店、商场等]，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。
公共场所卫生行政许可所需提交材料申请办理公共场所卫生许可应当提供的材料，我们一起来看看。
以下是店铺给大家带来公共场所卫生行政许可所需提交材料清单，以供参阅。
公共场所卫生行政许可所需提交材料清单提交材料目录：一、申报图纸时需查验：1. 企业名称预先核准通知书或营业执照。
(查验原件)2. 生产经营场所、场地的使用证明(房屋产权证明、租赁合同)原件，如原件无法提交，则提交盖产权单位公章(红章)的复印件。
(如有转租，需提交全部租赁合同)注：经营场所如在地下需提交地下空间备案证明。
(建委房管所办理)3. 经营场所场地平面布局图。
图纸要求：大小A4或A3;比例1：50、1:100或1:200，并在图中注明;图中应注明方位(上北下南);图中应注明单位名称、地址、联系人、联系电话等基本信息;图纸应注明各功能间的用途、面积并与现场一致;图中应注明设施、设备的用途或名称，设施、设备数量应与现场一致。
4. 歌舞厅、游戏厅需提交娱乐经营许可证复印件。
二、现场验收合格后需提交：1. 申报图纸时的全部资料。
2. 经营场所方位图(位置图)。
3. 法定代表人或者负责人资格证明。
(身份证复印件及董事会决议、章程或任命文件等)4. 企业法人培训证明。
(海淀疾病预防控制中心，电话62524205，地址苏州街49-2号，北京市工商局对面胡同内)5. 卫生管理制度。
6. 申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交《授权委托书》及受委托人身份证复印件。
7. 申请公共场所卫生许可证的单位需提交公共场所检测报告。
(检测单位：海淀疾病预防控制中心电话82405663，或其他具备计量认证资质的检测机构)8. 旅店业提交棉织品送洗协议及洗涤单位营业执照复印件。
备注：行政许可咨询电话************。
详细行政许可条件及标准请登陆海淀区卫生局卫生监督所网站()查询。
◆咨询电话、现场验收预约电话：68465694，时间：周一至周五(工作日)8:30-11:30,13:00-17:00 使用面积大于或等于50m2，单纯经营理发的单位需设置4m2以上的消毒间及独立的烫染间，烫染间内设机械排风设施。
登记编号:所属片区:公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）申请单位：______________________________________申请日期：______________________________________填表说明一、申请表必须使用原件，复印件无效。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4 纸打印或复印。
三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无” 表示。
四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。
五、“大型建筑项目：”是指面积大于或等于3 万平方米的项目。
六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。
七、主要指标解释说明：（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。
从业人员数W职工总数。
（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。
持健康合格证明人数w从业人员数。
（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。
卫生知识培训合格人数w从业人员数。
（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。
卫生设1.集中空调通风系统：有口 无口 2•饮用水：集中式供水（市政供水口自建设施供水□ 分质供水口） 二次供水口分散式供水口3•通风系统设计方案中场所可接待人数的最大值（）人4.功能间：洗消间（）间布草房（）间烫染间（）间 回收间（）间员工更衣室（）间水果间（）间洗衣房（）间 仓库（）间公共卫生间 （）间清扫工具存放间（）间5•洗涤消毒设施和设备：洗消池（）个消毒柜（）个清扫工具（）套经营场所方位图（请在以下空白处画出）说明：方位图要求以简单明了的方式，标明经营场所具体的位置，如路（街）名、门牌号、 附近有什么标志性（或大型）建筑物，以便监督员可以准确快速到达现场进行审查。
办理公共场所卫生许可证材料及流程公共场所卫生许可证：为创造良好的公共场所卫生条件，预防疾病，保障人体健康，公共场所的卫生标准和要求，由卫生部负责制定。
《公共场所卫生许可证》由县以上卫生行政部门签发。
公共场所卫生许可证有效期为四年，两年一复审。
一、公共场所包含的范围：1、宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座;2、公共浴室、理发店、美容店;3、影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室)、(歌)舞厅、音乐厅;4、体育场(馆)、游泳场(馆)、公园;5、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆;6、商场(店)、书店;7、候诊室、候车(机、船)室、公共交通工具。
二、上海公司注册办理公共场所卫生许可证材料：1、卫生许可证申请书;2、单位名称预先核准通知书及复印件或营业执照副本及复印件;3、法定代表人或者负责人资格证明(董事会决议、章程或任命文件、身份证明)及复印件;4、经营场所、场地的使用证明复印件及(房屋产权证明或租赁协议);5、相应行业基本情况;6、经营场所平面布局图;7、卫生管理组织和制度;8、从业人员花名册，健康证明及复印件、从业人员培训合格证及复印件;9、主要卫生设施配置情况;11、新建、改建、扩建工程的竣工验收卫生认可书。
三、上海公司注册办理公共场所卫生许可证条件：1、厂房(场所)及其环境、设备、卫生设施等符合法律法规要求，并达到相应的卫生标准;2、从业人员健康体检和卫生知识培训合格;3、自身卫生管理组织及其制度健全。
四、上海公司注册办理公共场所卫生许可证流程：①提交申请书及相关材料→②资料审核→③受理→④现场评审→⑤许可登记→⑥收费及发证。
公共场所卫⽣许可证变更提交哪些材料？
对于公共场所卫⽣许可证变更提交哪些材料？的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
公共场所卫⽣许可证变更卫⽣许可
1、《卫⽣许可证申请表;
2、原卫⽣许可证复印件;
3、与变更项⽬相关的材料：
①法定代表⼈(负责⼈)变更需提供新的法定代表⼈(负责⼈)复印件和变更后的⼯商营业执照副本复印件;
②单位名称变更需提供变更后的⼯商营业执照副本复印件;
③单位地址名称变更,但场所名称、法定代表⼈(负责⼈)没有改变,需提供地名变更的相关部门的证明材料;
④变更卫⽣许可项⽬，增加场所的，按新办卫⽣许可要求提供相关材料;
4、代理⼈办理卫⽣许可申请的委托⽂件(包括法定代表⼈/负责⼈委托书、委托⽅及受托⽅有效的⾝份证证明)。
上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。
北京市公共场所卫生许可证申请表
（延续）
名称
地址
电话
邮编
填表日期年月日
北京市卫生健康委员会制
申请人须知
申请人应提供下列资料：
（一）《公共场所卫生许可告知承诺书（延续）》；
（二）《公共场所卫生许可证申请表（延续）》；
（三）工商营业执照或者其他主体资格凭证（复印件）；
（四）法定代表人（负责人）身份证（复印件）；授权委托书（原件）及受委托人身份证（复印件）；
（五）公共场所卫生检测或评价报告（取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构出具的一年内的）；使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告（复印件）；
（六）经营场所属于地下空间的需提供《普通地下室使用备案证明》（复印件）；
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）:
年月日
本次申请：延续《公共场所卫生许可证》
以下由受理机关填写。
公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。
卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。
卫生行政机关（盖章）年月 5日第一联存档，第二联交申请人。
中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。
办理卫生许可证需要什么材料一、办理卫生许可证需要什么材料根据《公共场所卫生管理条例》和《公共场所卫生管理条例实施细则》规定，办理公共场所卫生许可证需要准备以下材料：1、卫生许可证申请表；2、法定代表人或者负责人身份证明；3、公共场所平面图和卫生设施平面布局图；4、公共场所卫生检测或者评价报告；5、公共场所卫生管理制度；6、使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告；7、企业营业执照复印件；8、健康证明复印件；9、房产证或租房协议复印件。
二、卫生许可证办理流程是怎样的1、办证顺序：申报图纸（同时准备所需材料）审查图纸及相关材料现场验收合格后申报材料10个工作日领取卫生许可证2、申办卫生许可证所需申报材料：（1）生产经营场所地平面布局图一份，应标明比例尺（比例为1：100）、室内各功能房，基本要素（尺寸、名称、设施名称及个数），可自行手绘或用电脑绘制；（2）生产经营场地场所的使用证明（房屋产权证明和租赁协议）；（3）法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件）一份；（4）生产经营场所地址方位示意图一份：应标明方向、街道名称、生产经营场所所在位置与周围建筑、相邻单位的关系；（5）法人或负责人培训证明；（6）产品配方、生产工艺流程图和说明，产品包装材料、标签、说明书样稿；（7）产品或试产样品卫生检验报告（在区县及以上卫生行政部门取得的当年度检测报告）和产品执行标准（含企业标准）；（8）企业卫生管理的组织和制度的资料；（9）实验室设置情况（包括：实验室规模、仪器设备、实验人员资格证明）及可检测项目（每批次、每天的留校和检测指标、检测项目）；（10）卫生许可证申请书一份：申请单位名称写明全称或法定简称，加盖公章（与营业执照申请单位名称一致，个人不盖章），单位地址、使用面积、卫生设施按实际情况填写详细，申请许可项目填写生产经营范围和种类，空格处以“无”字填写；（11）建设项目卫生审查申请书一份：“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建，空格处以“无”字填写；（12）食品的委托加工还需提交委托加工合同书和受委托加工企业卫生许可证，且受委托企业卫生许可证项目中应含有与委托加工产品相同工艺的新产品；（13）生产加工学生营养餐的企业还需提供以下资料：制定学生营养餐的依据及标准；学生营养餐的合理营养配餐资料：学生营养餐的营养素、热量、蛋白质、脂肪、钙、铁、锌、视黄醇当量、维生素B1、维生素B2、维生素C的设计计算资料，根据营养成分计算的配料资料，根据食物配料编制食谱；合理烹调，防止营养素损失的措施；保证学生营养餐卫生安全的管理措施及食品留样制度；生产经营学生营养餐的送餐企业应提供企业标准，食品包装上应标明厂名、厂址、主要营养成分最低含量、装盒时间、食品时限；营养工作人员资料（营养师资格证明）；（14）申请单位在工商管理局取得的《企业名称预先核准通知书》复印件或《工商营业执照》（或副本）复印件；（15）卫生行政部门认为有必要提交的其他资料。
办理公共场所卫生许可证申请所需提交的资料随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，公共场所的卫生安全问题受到了越来越多的关注。
为确保公众健康和安全，各地政府普遍要求公共场所办理卫生许可证。
那么，准备办理公共场所卫生许可证申请所需提交的资料是什么呢？本文将简要介绍。
一、单位申请公共场所卫生许可证所需提交的资料1.单位基本情况：包括单位名称、法人代表姓名、地址、电话号码等基础信息。
2.场所基础设施：包括场所的面积、布局、洗手池、垃圾桶、消毒设施和通风设备等基础设施的配置情况。
3.从业人员基本信息：包括从业人员数量、从业人员健康证明和培训情况等。
4.消毒涉及的资料：包括有效消毒物品清单、消毒记录和消毒器具管理制度等。
5.食品安全相关资料：包括供货商信息、商品收购记录、菜单、食品安全培训资料，以及有关食品安全的管理制度等。
6.现场抽检结果：做好现场检查的记录以及后期更新的整改情况。
7.其他必要的资料：如单位相应的卫生安全体系、环境监测报告以及法定必要的认证文件等。
二、个体申请公共场所卫生许可证所需提交的资料1.个体的基本信息：包括姓名、身份证号码、地址、电话号码等基础信息。
2.场所的基础设施：包括场所的地址、面积、布局、洗手池、垃圾桶、消毒设施和通风设备等基础设施的配置情况。
3.商品的口径信息：包括商品源头、收获类别、原材料采购来源、单元产品生产销售情况、有关食品安全的管理制度等。
4.食品安全和健康方面：包括从业人员个人健康状况证明、商品供货商信息、现场告知消息记录、防护设施和安装及食品安全办法和范围等。
5.经营环境方面：检查存储条件、加工卫生、卫生间及门卫等问题。
6.必要的资料：如个体相应的卫生安全体系、环境监测报告以及法定必要的认证文件等。
以上就是申请公共场所卫生许可证所需提供的基本资料了。
针对不同类别的申请者，要提供的资料也略有不同。
因此在准备申请时要慎重对待，确保提供的资料符合要求。
同时，还要注重卫生安全工作的日常管理工作，及时整改不合格的问题，确保公共场所的卫生安全，为社会公众提供良好的服务。
卫健委公共场所卫生许可证办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!一、准备工作1. 确定申请单位：首先需要确定一个具有独立法人资格的单位作为申请人，例如商场、酒店、学校等。
河北省公共场所
卫生许可证申请表
申请单位（签章）_________________________
河北省卫生厅制
填表须知
1. 签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2. 申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全
称。
3. 所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文。
4. 申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明
的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
申请单位：（签
章）法定代表人：（签字）
年月日
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
经办人（委托代理人）证明
委托人： ___________________________________________________ 经办人（被委托人）：_______________________________________ 联系电话（手机）：_________________________________________ （委托）办理事项： ______________________________________
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字:。
公共场所卫生行政许可申请表申请单位××饭店有限责任公司（注：“申请单位"应填全称，与营业执照一致）河南省卫生厅制填表说明一、本表用于申请公共场所卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定;三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公共场所范围的规定；四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
请使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印;五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请材料一式两份.填写完毕后送交所在地卫生行政部门,按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存,一份申报单位存档备查；法定代表人或者业主资格证明县卫生局：同志现任我单位职务，为法定代表人或业主，特此证明。
（单位印章）年月日法定代表人或业主联系电话：法定代表人或业主身份证复印件：（身份证复印件(正、反面）粘贴处)周围环境平面图公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图某公共场所经营单位布局及卫生设施平面图备用品库房消毒间客房客房客房客房公共卫生间XX 路居民区本酒店餐厅中央空调平面布局图XXX卫生设施和消毒、检验设备清单注:如从业人员较多,可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。
XXX公司卫生管理网络图（此为样式,由申请单位自己制定）卫生管理员聘书样式卫生管理制度目录(此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定,需要提交制度文本）1。
公共场所卫生许可证管理制度2.公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度3。
公共场所卫生档案管理制度4.公共场所卫生检查与检测制度5。
公共场所健康危害事故与传染病报告制度6。
公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案7.公共场所禁止吸烟管理制度8.公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度9.公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度10。
河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。
四川省公共场所卫生许可申请表申请单位信息：
名称：___________
法定代表人：___________
地址：___________
电话：___________
邮编：___________
经营场所信息：
名称：___________
地址：___________
邮编：___________
场所面积：___________
上述场所是否为自有产权：是/否是否为集体所有：是/否
使用期限：___________
场所功能：___________
使用方式：___________
营业时间：___________
从业人员信息：
总人数：___________
正式雇佣人数：___________
临时雇佣人数：___________
熟练人员：___________
劳务派遣人员：___________
学徒：___________
是否有卫生专职人员：是/否
卫生专职人员数量：___________
卫生设施和设备情况：
卫生设施和设备清洁合格证明：是/否
卫生设施和设备有无破损、丢失现象：是/否
是否配备洗手设施：是/否
是否对食品加工和餐具消毒设备进行了职工培训：是/否
其他要求：
请提供从业人员健康证明：是/否
请提供其他相关资质证明：___________
申请人：
申请人姓名：___________ 联系电话：___________ 申请时间：___________。
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申请公共场所卫生许可证
变更提交资料一览表
申请单位经济性质
单位负责人法人及法人代表
单位地址电话
经营类别经营面积
一、公共场所经营者的单位名称、法定代表人或者负责人、地址中的路名路牌（非迁址）等许可事项发生改变的，应向原发证卫生行政部门提出变更申请，并提供以下资料：
□1、提交资料一览表；
□2、公共场所卫生许可证变更申请书；
□3、公共场所卫生许可证正、副本原件；
□4、法定代表人或者负责人身份证复印件；
□5、工商营业执照或企业名称预先核准证明复印件；
□6、房屋所有权或租赁证明复印件；
□7、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；
□8、公共场所卫生管理制度；
□9、从业人员名单及健康证原件及复印件；
□10、公共场所卫生检测或者评价报告复印件；
□11、卫生行政部门要求提供的其他材料。
使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。
二、公共场所经营者变更经营项目、经营场所地址的，应当重新申请卫生许可证。
提交资料同初申请。
本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法人代表（负责人）签字（章）
注：1、请在所提供资料前的□内打“√”。
2、申请办理卫生许可证，原则上应由法人代表或业主本人到场申请，如确实无法到场，申请人应持有法人代表或业主本人出具的委托书。
3、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
4、需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档。
区卫生和计划生育局在受理申请之日起15日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；15日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长10日，并将延长期限的理由书面告知申请人。
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证变更申请书
申请单位(公章) 申请日期
济南市天桥区卫生和计划生育局制
填写说明
1、本申请书由申请者填写后交济南市天桥区行政审批中心卫计局窗口。
2、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写原卫生许可证申请项目。
4、申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。
5、所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。
本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
卫生许可证变更申请书
预防性健康检查人员名单单位名称：。
