复发髌骨脱位的诊断与治疗

髌骨脱位的查体和诊断髌骨脱位的分类髌骨脱位常规分为以下三种1、复发性髌骨脱位复发性髌骨脱位是经轻微外伤诱发的髌骨一过性脱位，通常自行复位，脱位时伴有疼痛和肿胀。

2、习惯性髌骨脱位习惯性髌骨脱位（ habitual dislocation of patella ，HDP ），膝关节每次屈膝时均发生髌骨脱位，完全伸膝时有复位的趋势，髌骨能够复位到膝关节中线或者接近中线。

3、固定性髌骨脱位固定性髌骨脱位是指髌骨在膝关节伸直和屈膝时均不能复位，属于非常严重的一类髌骨脱位，治疗方案与习惯性髌骨脱位相似。

髌骨脱位的查体1、站立位体格检查（1）“刺刀征” (bayonet sign)是指胫骨近1/3明显内翻。

（2）“髌骨内视' (squinting patelac）是提指当患者双足平行站立时,由于代偿性股骨内旋导致两侧髌骨斜向对侧。

△膝过伸和膝外翻（3）胫骨结节外偏（4）膝内翻/膝外翻/膝过伸（5）大腿内旋步态。

（6）足旋前平足：指患者足部出现旋前(pronated foot)和扁平足(flatfoot),这类患者由于跟骨内翻可以表现为所穿鞋的外侧跟部区域过度磨损。

2、平卧位体格检查（1）髌骨外推试验：髌骨外推试验用于评估髌骨向外侧的活动度，同样可以向内侧推动髌骨，检查髌骨向内侧移动的程度。

检查方法：患者平卧位,股四头肌放松,膝关节完全伸直(也有人建议将膝关节置于轻度屈膝位, 20-30度)。

检查者的拇指置于髌骨内缘,将髌骨轻轻向外推。

采用4分髌骨法进行测量和记录髌骨外移程度。

然后，向内侧推动髌骨，记录髌骨内移的程度。

常规认为髌骨向内侧或向外侧的移动度不应超过髌骨宽度的1/2。

正常情况下髌骨向外侧推动不应超过2/4，如果髌骨外移3/4表明内侧限制结构薄弱或缺失如果髌骨外移4/4意味着髌骨能够向外侧脱位。

如果髌骨内移只有1/4说明髌骨外侧结构过紧(髌骨倾斜试验常常无法达到水平位)，而内移3/4或更多表明髌骨活动度过大,髌骨的软组织稳定结构松弛。

髌骨脱位的诊断与治疗全网发布：2011-11-19 18:28 发表者：汪滋民(访问人次：2870)髌骨脱位的发生率并不是很高，若非受到暴力冲击，大部分发生髌骨脱位的人多伴有解剖结构的异常，诸如高位髌骨、滑车发育不全、Q角增大、膝外翻、股内侧肌萎缩或股外侧肌肥大等。

由于这种疾病可造成长期的诸如膝关节疼痛、不稳定、绞锁、脱位感和肿胀等症状，严重影响日常活动，所以肯定需要治疗。

保守治疗效果往往不佳，髌骨脱位会反复再发，导致习惯性髌骨脱位的发生，故而需要尽早手术治疗。

发病机制目前人们对髌骨脱位发生机制仍在探索中，临床证实大部分髌骨脱位的患者伴有解剖结构的异常，这可以解释为什么有的人膝关节只是稍微碰了一下就会发生脱位。

髌股结构的稳定是一系列动态和静态支持结构综合作用的结果。

静态稳定结构包括股骨滑车凹与髌骨软骨的关节连接，以及内侧髌股韧带和髌半月板韧带等韧带连接；动态结构主要包括股四头肌、腘绳肌腱连同腓肠肌。

通常解剖结构异常的人多为外向牵拉的肌肉或韧带力量过强或者内向支持结构过于薄弱，轻微外伤即导致髌骨外向脱位。

脱位会导致髌骨内部的某些韧带结构断裂，如不加以修复，可能会比以前更易发生脱位。

临床诊断髌骨脱位的诊断并不是很难，一般为膝关节屈曲时，髌骨突然向外侧脱出，伴有响声，髌骨停留在股骨外髁的前外侧，出现膝关节的畸形状态．即正常髌骨部位塌陷而低平，在股骨外髁前外侧有明显异常骨性隆起，局部压痛、肿胀．但当患膝忍痛自动或被动伸直时．外脱之髌骨又自动复位．且伴有响声。

患者经常在行走时发生“打软腿”的现象，在跑步时则常常失跌．由于经常脱出，引起髌骨与股骨外髁间异常撞击与摩擦，损伤关节滑膜和软骨，表现为关节疼痛，关节腔积液。

如脱位后髌骨无自动复位，X线检查可以确诊。

X线屈膝切线位片，示髌骨脱出在股骨外髁的前外侧，或在股骨外髁外缘上部，股骨外髁及髌骨嵴或可有低平、浅小等异常。

CT 扫描在疑难病例中有其特殊价值，可用来确定三种特殊的髌骨力线：Ⅰ型，髌骨移位；Ⅱ型，髌骨倾斜合并移位；Ⅲ型，髌骨倾斜。

·综述·复发性髌骨脱位诊治及治疗选择李宁张志强【摘要】复发性髌骨脱位多与髌骨内外侧支持带异常、高位髌骨、滑车发育异常、继发于股骨内侧或胫骨外侧扭转的旋转不良、内侧髌股韧带（MPFL）和股内侧斜肌的破坏或削弱有关。

手术方法包括软组织手术、骨性手术或两种方法联合使用。

确切的证据表明急性髌骨脱位者首选保守治疗；复发性髌骨脱位通常采用手术干预；MPFL重建需要建立精确的股骨隧道才可以达到解剖修复及最小的移植物张力。

在骨骺未闭的患者及翻修手术中，MPFL重建术是安全可行的。

远端重排术适用于复发性髌骨脱位伴有胫骨结节滑车沟距离增大的高位髌骨或髌骨外侧及远端有软骨病的患者。

截骨术在技术上具有挑战性且并发症发生率高，目前尚无统一有效的术式能够治愈复发性髌骨脱位。

【关键词】髌骨脱位；骨-髌韧带-骨组织移植重建术；内侧髌股韧带Diagnosis and treatment of recurrent dislocation of the patella Li Ning, Zhang Zhiqiang. Departmentof Orthopedics, the Second Hospital, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, ChinaCorresponding author: Zhang Zhiqiang, Email: 455247677@【Abstract】Recurrent instability is often multifactorial and can be the result of a combination ofcoronal limb malalignment, patella alta, malrotation secondary to internal femoral or external tibial torsion,a dysplastic trochlea, or disrupted and weakened medial soft tissue, including the medial patellofemoralligament (MPFL) and the vastus medialis obliquus. Surgical treatment includes soft tissue surgery, bonesurgery, or the use of two methods. High-level evidence supports nonoperative treatment for first-timelateral acute patellar dislocations. Surgical intervention is often indicated for recurrent dislocations. MPFLreconstruction requires precise graft placement for restoration of anatomy and minimal graft tension. MPFLreconstruction is safe to perform in skeletally immature patients and in revision surgical settings. Distalrealignment procedures should be implemented in recurrent instability associated with patella alta,increased tibial tubercle-trochlear groove distances, and lateral and distal patellar chondrosis. In addition,trochleoplasty is technically challenging and has risk of complication. Of all these methods, there is nounique method which can cure the recurrent patella dislocation.【Key words】Patellar dislocation; Bone-patellar tendon-bone graft; Medial patellofemoralligament复发性髌骨脱位可发生于严重的初次髌骨脱位后，但更多发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的膝关节。

复发性髌骨脱位的发病基础及治疗选择复发性髌骨脱位又叫习惯性髌骨脱位，主要表现为反复的髌骨向外侧脱位，可伴有膝关节周围广泛的疼痛、肿胀等。

其发病基础是患者存在膝关节解剖结构异常，如Q角增加、髌骨高位、股骨外髁发育不良、髌骨形态异常等。

本文将从病理生理角度对髌骨脱位的病因进行分析，并对目前的治疗办法进行总结与归纳。

复发性髌骨脱位临床上较为常见，可由一次或多次创伤性脱位后关节周围支持组织愈合不良引起，1/3患者无明确外伤史，更常见于一种或多种潜在解剖结构异常。

笔者现就习惯性髌骨脱位病因、病理特点及治疗作以下综述。

1发病基础髌骨于股骨滑车内滑动，滑车与髌骨的契合程度与髌骨的脱位息息相关，股骨滑车的外侧脊较内侧脊稍高以防止髌骨向外侧移位，maldague与malghem根据侧位片上滑车线与内外侧髁线的关系将股骨滑车分为5型，III～V型往往更容易出现髌骨脱位，而里昂学派则进一步对股骨滑车的深度(侧位片上股骨远端皮质的延长线与滑车线的距离)进行了量化，认为其临界值为3 mm，在其研究中，66%髌股不稳定的患者滑车线前移超过3 mm以上，而正常人仅有6.5%在3 mm 以上[1]。

同时，髌骨的形态对髌骨的稳定性亦有影响。

Wiberg[2]和Baumgart[3]根据髌骨内外侧关节面的不同将髌骨分为5种形态，有证据表明髌骨的形态与其所受的压力有关[4]，故以外侧关节面为主的髌骨，说明其向外侧移位的倾向较大，亦即更容易出现髌骨脱位。

肌四头肌是直接作用于髌骨上的肌肉，最浅层为股直肌，最深层为股中间肌，均与髌骨的滑动平等，对髌骨脱位影响不大，中间层为股内侧肌及股外侧肌，其以一定的角度附着于髌骨上，从而使用髌骨有向外及向内移位的倾向。

尤其股内侧肌的斜行纤维与髌骨纵轴呈约75°向内牵拉髌骨，是髌骨内侧稳定的重要肌肉力量，内侧肌的萎缩往往容易出现髌骨脱位。

膝关节的内外侧支持结构亦是髌骨稳定的重要结构，根据Fulkerson等[5]的研究，外侧支持带分为两层，其最远端附着于胫骨结节上，随着膝关节的逐渐屈曲，髂胫束向后方移位，外侧髌骨支持带也向外侧牵引髌骨，如果内侧结构薄弱，则将发生髌骨倾斜或者导致髌骨外脱位。

【疾病名复发性髌骨脱位称】recurrent dislocation of knee-cap【英文名称】骨科/四肢损伤/膝部创伤/髌骨脱位【类别】【 ICD 号】S83.0【概述】膝关节屈伸运动时，髌骨在股骨下端前方滑车内上下移动，由于髌骨的解剖结构，股四头肌和关节囊的作用，使之运动时维持稳定。

髌骨关节面中央呈纵形脊状凸起，与股骨下端相应关节面吻合，阻止髌骨左右滑动。

股四头肌收缩主要是股四头肌牵拉作用，防止髌骨向外脱位，肌肉收缩时关节囊的紧张也对髌骨起稳定作用，但由于外伤及膝关节先天或后天的病理因素可造成复发性髌骨脱位。

【流行病学】无相关资料。

【病因】髌骨急性脱位后髌骨内侧支持带松弛无力；髌骨外侧支持带挛缩；膝外翻畸形及膝反屈畸形等。

【发病机制】髌骨复发性脱位常由急性脱位后的一个或几个因素共同导致。

这些因素包括：髌骨内侧支持带松弛或无力；髌骨外侧支持带挛缩；膝外翻畸形；膝反屈畸形；股骨颈前倾增大或股骨内旋；胫骨外旋；髌腱在胫骨结节部向外嵌入；以及翼状髌骨或高位-骑跨式髌骨。

附加因素包括股内侧肌萎缩，以及全关节松弛等。

【临床表现】1.膝部症状在临床上患者常有膝关节不稳定症状，偶尔膝关节可出现摇摆步态。

2.体检阳性所见临床体检可有下述现象：髌后内侧疼痛、髌骨有摩擦音及膝关节肿胀。

3.运动时诱发脱位病人在运动时很容易发现髌骨有半脱位现象发生，并在膝关节部能触及积液感及摩擦感，还可发现膝关节内其他损伤的症状。

4.股四头肌角(Q角)的测量对复发性髌骨脱位的评价具有重要意义(图1)。

理论上是股四头肌的轴线和髌骨中心到髌腱中线的交角。

临床上测量这个角度是从髂前上棘到胫骨结节的连线与髌骨-髌腱正中线的交角。

在正常情况下，男性Q角标准值为8°～10°，女性15°±5°。

Insall等认为超过20°属于不正常。

胫骨结节内移可使Q角减小，因此可利用移位胫骨结节来调整Q 角的大小。

复发性髌骨脱位的诊治骨科基础临床评估原发性髌骨脱位的平均年发病率为5.8例每100000人，年轻和活跃的人群发病率更高。

脱位可以导致关节软骨损伤，骨软骨骨折，经常性的不稳定、疼痛、活动减少、和髌股关节炎。

复发率15%-80%。

再次脱位后髌股不稳发生率超过50%。

复发性髌骨脱位是多因素问题，因为髌骨稳定性取决于肢体力线、髌骨和滑车的骨性结构、静态和动态软组织平衡。

临床医生应了解脱位的历史。

患者的年龄、骨骼发育、性别和总体活动水平；膝关节在脱位时的活动度和位置，应仔细记录既往脱位病史。

所有以前的治疗，包括支撑，物理治疗和手术，都应回顾。

重要的是要了解病人回归体育运动的期望，特别是在赛季中的运动员。

一般韧带松弛通过贝顿（Beighton）过度活动评分进行评估。

站立位足外翻在往往由于下肢力线异常，包括股骨前倾增加，足的旋前，或胫骨外旋。

这一系列解剖异常被James等人称为“miserable malalignment”综合征，通常与髌骨不稳相关。

MPFL起点柔软，也叫Bassett征，在腱性损伤中持续存在。

髌骨轨迹表现为J形征。

向外滑动四分之三被认为是运动过度，但必须进行恐惧实验并与对侧进行对比。

恐惧实验被Ahmad称为髌骨不稳最敏感和特异的检查。

影像诊断复发性髌骨不稳首先行X线检查。

双膝标准的负重正位X线和负重屈膝45°后前位X线有助于评估膝关节力线及关节病。

如果考虑力线应行下肢全长正位片。

标准膝关节侧位片30°能够提供关于滑车的形态，髌骨高度、髌骨倾斜，关节病等信息。

高位髌骨有很多测量方法。

标准侧位片可以通过交叉征（滑车上突起）和双线征（提示股骨内侧髁发育不良）确定滑车发育不良。

上述关于滑车的结果由DEJOUR和LE COULTRE阐明，其后修订创建滑车发育不良的分类系统。

Merchant的观点，与膝关节屈曲45 °、射线远端倾斜30°的X线，用于评估髌骨倾斜，髌骨半脱位，和滑车发育不良。

临床骨科外科髌骨脱位临床检查方法、诊断、治疗策略和手术方式操作流程髌骨脱位临床检查1、髌骨推移试验检查方法：患者平卧位, 股四头肌放松, 膝关节完全伸直，检查者的拇指置于髌骨内缘, 将髌骨轻轻向外推。

采用 4 分髌骨法进行测量和记录髌骨外移程度。

正常情况下髌骨向外侧推动不应超过 2/4，如果髌骨外移 3/4 表明内侧限制结构薄弱或缺失，如果髌骨外移 4/4 意味着髌骨能够向外侧脱位。

2、髌骨外推恐惧试验：髌骨外推恐惧试验是在髌骨外推试验的基础上，在 1936 年由 Fairbank 提出，作为评估髌骨脱位的方法。

检查时患者平卧位，股四头肌放松，膝关节屈曲 30°，检查者将拇指置于髌骨内侧缘，轻轻向外侧推髌骨，观察患者的反应。

如果患者表现出明显的不适和恐惧，出现股四头肌收缩, 对抗髌骨半脱位，并且试图屈膝牵拉髌骨复位，则为髌骨外推恐惧试验阳性。

辅助检查1、X 线片对诊断有很大价值，可以显示髌骨形态和位置是否正常，常规应拍膝关节正侧位及髌骨轴位 X 线片。

髌骨轴位 X 线片对髌骨向外侧偏斜及半脱位有肯定的意义，可显示髌骨及滑车发育不良，髌股关节面不相适应及髌骨移位情况，可通过测量外侧髌股角、股骨髁间角、髌股适合角及髌股指数，以明确诊断。

①外侧髌股角：髌骨的外侧关节面与股骨两髁顶点连线所呈之角，正常者此角应向外张开，开口向内或消失则表明髌骨半脱位。

②股骨髁间窝角：内外髁顶点分别连线滑车最低点所呈的角，正常值138°±6°，大于此范围则说明髁间窝变浅，髌骨易于出槽。

③髌骨适合角：髌骨中央脊至滑车沟底连线与髁间窝角平分线所呈之夹角，正常值-6°± 6°，此夹角位于角平分线外侧则定义为正值，内侧则负值，＞16°为髌骨外侧半脱位 (正值越大则表明向外移位越明显)。

④髌股指数。

髌股指数是指内侧髌股关节间隙最短距离与外侧髌股关节最短距离之比，正常为≤1:1.6，当>1:1.6 时，可表明髌骨倾斜或半脱位。