小论湿温三忌
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小论湿温“三忌”
湿温，是指感受湿热病邪而引起的一种外感热病，与其它温病一样均有发热症状，且大多热势较高，并伴烦渴、舌红苔黄腻、脉数等热象，但与一般的杂病之“湿热”不同。
湿温“三忌”古有人述，但由吴鞠通详述，《温病条辨》指出“汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。
即，湿温病，忌汗、忌下、忌润。
关于湿温之所以有“三忌”，皆因为湿热病邪的特殊。
因为湿性粘腻，与热邪相合，胶着难解，蕴藏不化导致发热不易退，且有时退时起、时高时低的特点，病程长且缠绵难愈。
但是关于湿温“三忌”，不应教条。
湿温既然为外感病，本应具备外感的普遍规律，根据仲景的顺势治疗原则，外感病从表解未偿不可，关键看感邪特点，是以湿多还是热多，有无化燥伤阴。
正如蒋士英在《论湿温治法“三忌”》中所言：“湿温忌汗、忌下、忌润，此为言其常：湿温亦有可下、可汗、可润之证，此为言其变。
”知常达变，才可游刃有余。
忌汗
湿温忌汗，早在晋代王叔和就提出：“其人常伤于湿，因而中渴，湿热相搏，则发浊湿。
治在足太阳，不可发汗，汗出必不能言，耳聋不知痛所在”。
后代医家一直遵守这一治则。
清代温病学家吴鞠通说：“汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言”。
湿温初起，主要是湿蔽表阳所致，常有恶寒头痛等表征，临床不得误用辛温发表之品，如误用则会使“辛温之药蒸腾上逆，内蒙心窍而神昏，上蒙清窍则耳聋，不欲言[1]，”且湿热蕴结，不为汗解。
其脉非风寒风热在表，必不浮紧也不浮数，故不能强发其汗。
只能用芳香化湿、宣透表邪。
薛生白《湿热条辨》第一条：“湿热证始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”。
近代医家陈存仁也认为发病初期“恶寒身热……汗出寒热不退。
”正因为湿温初起，即有微汗，但有汗而寒热不解。
这与伤寒表证桂枝汤证之有汗不同，桂枝汤之有汗为营卫不合之表卫失固，而此汗乃热蒸阴液外散。
湿为阴邪，易伤阳气，本身多汗，极易耗散阳气，与热搏结，则更易伤阴而致损阳，故喻嘉言说：“湿家不可发汗，以身本多汗，易至亡阳，故湿温之证，误发其汗，名曰重暍，故为深戒。
”这是湿温“忌汗”的主要原因。
但是这只是常证，有常就有变，有变证就有变法。
薛生白在《湿热条变》自注中说：“湿温发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者，当知可变通矣。
”仲景治湿病也有用汗法的，如章虚谷注：：“湿病仲景有法当汗出而解，……固非一概禁汗者”。
临证需辨湿热的多少，如初起湿重于热，有微寒苔腻等证，可藿朴夏苓汤为主方。
藿朴夏苓汤虽为芳香宣化之剂，实寓汗于化湿之中。
叶氏“随证变法”这句名言，是值得我们深思的。
忌下
湿气弥漫而无形质，而湿温病变在中焦脾胃，故吴鞠通说：“下之则润泄不止”。
张仲景《金匮要略·痉湿暍篇》：“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者亦死。
”湿温病之所以忌下，盖因湿温病是湿邪与热邪结聚胶结不开，湿要去必要阳气运化，而有热必耗液，而下法极易伤阴损阳，故有湿温忌下之说。
其次，下则必有实证，而湿温病常为无形，故忌下，正如尤在泾言：“苟非湿热蕴结成实，未可遽用下法”。
湿温忌下，也是治疗之常法。
但若湿邪与肠中结滞交结，则又有非攻下不可者。
正如王孟英说：“如已燥结，急宜下夺，否则垢浊熏蒸，神明蔽重，腐肠陈液，莫可挽回”。
叶天士《温热论》第十节：
“湿邪内搏，下之宜轻，”因为湿温之用下法，不是肠中有燥矢，故不宜猛下。
所谓下之宜轻而不厌频者，诚以浊邪粘腻，搏结不坚，到处可以留着，非猛之力一击所能去也[2]。
薛生白说：“阴阳之邪，仍假阳明为出路也”。
但攻下不宜过猛，宜轻剂缓下。
可见，此处忌下，是忌大下。
临床应用不可拘泥。
忌润
湿为阴邪，其性黏腻而重浊，临床多表现为舌苔厚腻、四肢乏力、倦怠等。
滋阴药为养阴剂，两阴相合，同气相求，极易包裹热邪，使湿不去而热不退，形成缠绵而难愈不解之势，故有“忌润”之说。
故湿热初起或还未化燥伤津之前，不可妄用滋润之品。
若误用则使湿邪不能宣化而使病情迁延难愈，甚至使病情加重。
但若湿邪化燥，与热邪相合，成燥热之邪，阴液受劫，证见舌红少苔，脉细数，则养阴则必需。
《温病条辨》卷首“凡例”排次第十条中说：“温病之兼湿者，忌柔喜刚，湿退热存之际，乌得不用柔哉？全在临证者善察病情，毫无差忒也”。
所谓温病之兼湿者，即所谓“湿温”。
可见吴鞠通也不是固守一成不变的，而是谨遵仲景的“辨证论治”原则的。
温热病大师叶天士，治湿温病亦不废润药，湿温亦可用润药，关键问题，正如吴氏所说：“全在临证者善察病情。
”在临床中如果有湿热化燥，已消烁阴液者，则可随证选用养阴之品，此言其变，不可拘于湿温忌润之戒。
综上所述，湿温治法之“三忌”，只是言其常，但常中有变，作为临床医生应知常达变，只有这样，在临床治疗各种湿温病时，才能左右逢源，药到病除。
参考文献
1.牟明鸥. 浅谈湿温“三忌”.贵阳中医学院学报.2009,31(6):61-6
2.
2.蒋士英.蒋士英温病医论及学术经验选.杭州大学出版社,1998年12月第1版.。
