血尿诊断标准

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・讲座与综述・　

血尿的诊断与治疗　

刘宝厚①　

血尿可能是严重泌尿系统疾患的重要线索，如　恶性肿瘤，应予以足够重视，详细地进行病因检查，　

免延误诊断和治疗　

１血尿的诊断　

排除假性血尿，如某些食物像辣椒、甜菜和含　

人造色素的食品等，药物如利福平和苯妥英钠等，　血红蛋白和肌红蛋白等，均可使尿液呈淡红色或红　

色，而易误诊为“血尿”，但尿沉渣镜检时没有红细　

胞即可鉴别。月经等污染了尿标本或人为的伪造　血尿，均可造成血尿假象。排除上述因素后，才Ｈｒ　

确定为真性血尿　血尿诊断标准：新鲜清洁中段尿１０　ｍ【，离心　

沉淀（１５ｏ０转／ｍｉｎ，５　ｒａｉｎ）取沉渣镜检，如ＲＥ＝ｉＬ　≥３　

个／ＨＩＰ，Ａｄｄｉｓ计数ＲＢＣ＞５０万／ｌ２　ｈ，即町诊断血　尿　近年来多主张采用１　ｈ屎细胞计数法，细胞不　

易破坏．更为准确而方便，其方法是清晨５点时将　尿排去，并饮水约２００　ｍｌ，准确收集患者５－－８点钟　

３　ｈ的尿液，立即离心沉淀计数ＲＢＣ，所得数按１　ｈ　

折算，如尿ＲＢＣ＞１０万，即可诊断，如ＲＢＣ介于３　万～１Ｏ万／ｈ，属可疑，应结合临床情况考虑　

２血尿的定位诊断　

血尿的量并不能提示病变部位，对血尿病人，　特别是无症状血尿病人，应进行定位诊断检查　

２．１　肾小球与非肾小球性血尿的判断　

（１）尿常规分析：血尿伴有较明显的蛋白尿常　

是肾小球性血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白＞ｌ　ｇ／　２４　ｈ，或定性＞（十十），则提示肾小球疾病。但应　注意，在重度血尿时，可因低渗尿（＜２８０　ｍｍｏ［／ｋｇ　

－Ｈ，０）会使尿中Ｒｌ　溶船，血红蛋白逸出而增加　

尿内蛋白量．易被误诊为尿蛋白，此时可作尿蛋ｆ＝Ｌｆ　电泳加以区别。如发现０一球蛋白增加，则为血液　

所致　尿中出现管型．特别是ＲＢＣ管型，更是肾小　

球血尿的特征，但是尿沉渣中不常出现ＲＢＣ管型，　用普通显微镜检查，也容易遗漏，如能用位相显微　

＠兰州医学院第二附属医院（兰州７３００３０　镜（ＰＣＭ）检查则较易发现　

血尿的定义与诊断思路

清洁新鲜尿液离心沉渣镜检时，每高倍视野可见到0-3个红细胞(约4%正常人尿中有红细胞)。若尿液红细胞超过正常范围即为血尿。

1.血尿诊断新鲜清洁中段尿l Oml，离心沉淀(1500转/分，5分钟)，尿沉渣镜检，红细胞数>3个/HP或牛包华氏计算盘>8x106/L，可诊断为血尿。

2.真性血尿与假性血尿诊断血尿首先要鉴别真性血尿与假性血尿。假性血尿.

(1)月经等特殊情况污染了尿标本，或人为导致血尿。

(2)药物如利福平和苯妥英钠等。

(3)含人造色素的食品某些食物如辣椒、甜菜。

(4)血红蛋白和肌红蛋白等，可使尿液呈淡红色或红色，易误诊为“血尿”，其特点是尿沉渣镜检时没有红细胞。除外上述因素后，尿沉渣镜检有红细胞.方可确定为真性血尿。

3.肾小球浑性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别见尿红细胞形态与尿红细胞平均容积。

【诊断思路】 1.尿颜色及血块肾创伤，膀胧、尿道、肾结核或肿瘤出血为鲜红血尿;咖啡色或浓茶色常见于急性肾炎。条状血凝块提示上尿路病变。来自肾盂血块呈三角形或菱形;扁平形来自膀脱;乳白色或混浊猫稠的凝块多为乳糜性血尿。

2.年龄婴儿期的血尿，首先考虑先天性尿路崎形、肾胚胎瘤;在2岁以下的婴儿肠道感染后的血尿，要想到溶血性尿毒症综合征;青壮年血尿常为泌尿系感染、结石、结核及肾下垂;中年以上者常为结石、肿瘤和前列腺疾病;老年无痛性、间歇性血尿以肿瘤多见，首先是膀胧癌，其次是肾癌。

3.性别男性多为结石、结核、肿瘤、丝虫病引起的乳糜血尿及前列腺病变;女性以泌尿系感染(尤以生育期女结核、肾下垂、肿瘤较多见。

4.血尿与泌尿系统症状

(1)血尿与疼痛的关系:注意血尿是否伴有疼痛，疼痛部位、性质，疼痛发生在尿血的时间(前或后)。无痛性血尿:尿路肿瘤常见。老年人无痛性血尿更应普惕肿瘤。除肿瘤外，无痛性血尿亦可见于一旱期肾结核、静止性尿路结石、多囊性肾病、肾血管病变、精囊内静脉出血、前列腺肿大和感染等。

尿血病证概述

尿血之症，多因热扰血分，热蓄肾与膀胱，损伤脉络，致营血妄行，血从尿出而致尿血，发病部位在肾和膀胱，但与心、小肠、肝、脾有密切联系，并有虚实之别。常见的有心火亢盛，膀胱湿热，肝胆湿热，肾虚火旺，脾肾两亏等症。

分类

1、膀胱湿热

尿血，尿频，尿急，尿道灼痛，腰痛，少腹胀满。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

2、心火亢盛

尿血色鲜红，小便灼热，短涩，面赤身热，口舌糜烂或生疮，心悸，心烦，失眠，大便燥结，舌尖红，苔黄，脉数。

3、肝胆湿热

尿血，小便短赤，兼见发热口苦，渴不欲饮，纳减腹胀，恶心欲呕，胁肋疼痛，或身目发黄，舌边红，苔黄腻，脉弦数。

4、脾肾两亏

小便频数带血，血色淡红，反复不愈，神疲倦怠，纳减腹胀，便溏，腰膝酸软，耳鸣，头晕，面色萎黄，舌质淡，苔白润，脉细弱。

5、肾虚火旺

尿血，血色鲜红，反复不止，兼眩晕，耳鸣，腰膝酸软，两颧红赤，潮热盗汗，五心烦热，虚烦不寐，舌鲜红，少苔或无苔，脉细数。

原因

1、肾及尿路损伤多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等。

2、肾结核有血尿者占90%以上，特点是尿急、尿频、尿血、腰痛逐渐加重。

3、泌尿系统结石特点是血尿伴肾绞痛，或有排尿中断、排尿困难、尿血、腰痛等症状。

4、药物性血尿有些药物对肾脏有损害，服用后可引起尿血、腰痛。如庆大霉素、四环素、磺胺类药物、卡那霉素等等。

5、全身性疾病维生素C、维生素K缺乏症，血液病如白血病、血友病可引起血尿。

6、过敏性紫癜这种病皮肤有出血点，胃肠道出血，关节痛。皮肤有出血点2?4周后出现血尿。

7、暂时性血尿饮水过少引起，增加饮水，稀释尿液后很快消失。

血尿的诊断

2011年6月～2002年6月各单位共组织健康查体21658人，其中发现无症状血尿1859例，占查体人数的8.58%。这部分血尿患者，有的思想负担重，影响精神状态，有的自认为无症状，未引起重视。因而有必要对这部分患者进一步检查以明确病因，以便及时治疗，防止并发症发生。诊断步骤如下。

确定真、假性血尿

常见的假性血尿的食物或药物性红色尿，如甜菜、硝基呋喃妥因、利福平等。

排除污染性血尿

女性常见的污染原因为子宫阴道出血、直肠肛门出血、男性多为前列腺、精囊、直肠、肛门出血（痔疮、肛裂、息肉）。

区别肾小球性血尿及非肾小球性血尿

肾小球性血尿定义为红细胞随尿液通过肾单位而形成的血尿，其特点为红细胞变形呈多形性改变，常由肾实质疾病引起。非肾小球性血尿定义为肾单位以外的血管破裂引起红细胞漏出而形成的血尿，其特点为红细胞外形均匀一致，常见于肿瘤、结石、感染、先天畸形等。现将临床上常用的鉴别肾小球性及非肾小球性血尿的方法分述如下。

实验室鉴别法：①尿红细胞形态检查：其原理为红细胞通过gbm进入肾小管排出的过程经过机械挤压髓质高渗区，红细胞破碎，失去正常形态。变形红胞>70%支持肾小球性血尿，变形红细胞95%，敏

感性高>95%，判断较为客观，但检测仪器特殊。③红细胞显微电泳：其原理为红细胞通过gmb和肾小管后，红细胞表现负荷减少，其电泳时间变短，肾小球性血尿时尿红细胞电泳时间为27+1.66秒。其特异性高，但操作费时。④红累胞直径直接测定法：尿标本离心10分，取沉渣显微镜下计数，并直接测50～100个红细胞直径，计算平均直径，肾小球性血尿其平均直径70%为肾小球性血尿，着色红细胞1.0g/日或尿蛋白≥0.65g/l，支持肾小球性血尿。

临床鉴别法：①通过症状体征鉴别：如下情况支持非肾小球性血尿，血尿加疼痛可疑尿路结石、感染、肾盂积水、肿瘤、肾下垂（立卧位b超可资鉴别）；血尿加膀胱刺激征可疑结石、感染、结核等；血尿加尿路梗阴可疑结石、肿瘤、异物、前列腺肥大；血尿加其他部位出血，合并肝胆系统疾病、血液系统疾病；合并泌尿系统特异性及非特异性感染。如下情况支持肾小球性血尿，血尿加水肿或高血压考虑原发病为（急性、急进性、慢性）肾炎、高血压肾损害、高尿酸血症，发热疑为链球菌感染后肾炎，发热性血尿，感染后肾炎：急性、无痛性肉眼及镜下血尿；血尿合并皮疹、皮肤红斑。②通过血尿性质鉴别：眼观血尿加尿中发现血凝块、血丝支持非肾小球性血尿，咖啡色或浓茶色尿支持肾小球性血尿（急性肾炎）。③通过病史鉴别：婴儿期以先天畸形、肾肿瘤、溶血尿毒综合征多见。儿童期以急性肾衰竭、先天畸形、高钙尿症多见。青壮年期以泌尿系感染、结石、肾下垂多见。中老年期以结石、肿瘤、前列腺疾病多见。男性以结石、结核、肿瘤、前列泉疾病多见。女性以结核、