颅内动脉瘤手术的麻醉管理

颅内动脉瘤破裂弹簧圈介入栓塞术的麻醉处理颅内动脉瘤指的是大脑内部的动脉血管异常膨出后所形成的动脉瘤，看上去就像是血管上长了一颗葡萄，里面充盈着血液。

颅内动脉瘤虽然名字上带有“瘤”字，但它并不是肿瘤，而是属于一种脑血管疾病。

当颅内动脉瘤体积较小时，且没发生破裂，患者没有明显的症状，如体积较大，则会压迫周围的血管、神经，患者会根据压迫位置的不同出现不同的症状，如颅内动脉瘤发生破裂，导致渗血或出血，患者会出现头痛，呕吐，进而意识模糊，甚至休克，可能造成生命危险，十分危急，需立即到急诊科就诊。

弹簧圈介入栓塞术是临床治疗颅内动脉瘤破裂的重要治疗方式，相比于传统的外科手术具有创伤小、并发症少、恢复快等优势，但在手术过程中依然需进行全身麻醉。

那么如何对患者进行麻醉处理？相信这可能是很多人都十分关心的话题，下面就跟着小编一起来了解一下吧！什么是全身麻醉？全身麻醉指的是通过静脉、吸入、肌肉注射或者是直肠灌注全身麻醉药物，抑制患者的中枢神经系统，患者出现意识消失、全身无痛、自主反射抑制等表现，以到达最佳手术状态的一种麻醉方式，全身麻醉可适用于绝大部分的手术，但全麻技术相对复杂，麻醉的管理也更为精细，风险相对于局部麻醉也较高。

应激反应在全身麻醉手术中较为常见，是身体、心理共同产生的一种反应，会对患者的手术效果造成一定的影响，还可能导致患者出现包括反流误吸、呼吸道感染、低血氧症等一系列的并发症，影响患者的预后效果，甚至会威胁到患者的生命安全。

全身麻醉根据给药方式，主要分为吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉，由于每种麻醉药品和麻醉方法都有自己的特点、适应证和禁忌证，因此麻醉师会对患者的实际情况和手术需求加以全面考虑，根据患者病情、疾病类型、麻醉适应证等选择适合的麻醉药品和麻醉方法，严格控制麻醉剂量，既需要保证患者的麻醉效果，同时需要保证患者的用药安全。

颅内动脉瘤破裂患者行弹簧圈介入栓塞术为什么要进行全身麻醉？首先患者在行弹簧圈介入栓塞术前需先进行数字减影血管造影（DSA），能够清晰的观察到患者动脉瘤与载瘤动脉间的立体关系，从而能够帮助医生准确的测量出动脉瘤的各项参数，并且对其进行详细的分型，以此为重要参考依据行弹簧圈介入栓塞术。

颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理1.2麻醉方法：术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。

入室后行BP、ECG、SPO2、PetCO2监测。

麻醉诱导用药为咪唑安定1-2mg，利多卡因1mg/kg，丙泊酚1-2mg/kg，芬太尼4-5ug/kg，维库溴胺0.1mg/kg。

麻醉维持以微量泵输注维库溴胺与瑞芬太尼合剂（2mg瑞芬太尼+14mg维库溴胺用生理盐水稀释至50ml）,开始按瑞芬太尼0.1-0.12ug/kg.min的速率泵注，打开异氟烷浓度至0.8-1.2%。

麻醉后行桡动脉及锁骨下静脉穿刺测压。

在切皮、开颅骨等手术刺激大的步骤静脉追加0.05-0.1mg芬太尼。

采取过度通气维持PaCO2在30-35mmHg。

剪开硬膜之后给予甘露醇0.5-1mg/kg或呋塞米10-20mg静注。

动脉瘤夹闭后给予晶体、胶体或血液将中心静脉压升高至10-12mmHg。

随着手术时间的延长，逐渐降低瑞芬太尼的静脉输注速率至0.05ug/kg·min。

术终前先停静脉泵泵注的瑞芬太尼和维库溴胺，吸入0.5-0.8%异氟烷。

术终吸痰、拔管前静注利多卡因1mg/kg和或艾司洛尔0.5mg/kg。

2 结果诱导后患者血压低于基础值，但MAP均在55mmHg以上。

气管插管，开颅期间血压稳定，心率稍快，无一例动脉瘤破裂。

分离动脉瘤时破裂1例，经控制性降压后完成血管夹闭。

其余13例均顺利完成手术。

讨论：颅内动脉瘤是动脉内腔局部的扩张，动脉壁的局部脆弱，内部压力增加而引起的一种瘤性突出。

颅内动脉瘤病人手术时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高。

麻醉管理的目标为控制动脉瘤的跨壁压，同时保证足够的脑灌注、氧供和术野暴露充分，使脑松弛。

动脉瘤跨壁压差（TMP）=瘤内压（动脉压）-瘤外周压（ICP），实际上等于脑灌注压（CPP=MAP-ICP）。

因此评估麻醉药对CPP的作用需要通过其对MAP和ICP的影响来进行评判。

颅内动脉瘤夹闭术（前交通动脉瘤夹闭术为例）一、适应症：前交通动脉瘤、反交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤等。

二、麻醉方式：气管插管全身麻醉。

三、手术体位：仰卧位，头前屈20°，保持颈部平直，颈部血管不受扭曲、牵拉、压迫。

四、手术切口：双额矢旁入路，冠状切口。

五、一般用物：脑科包、大盆包、敷料包、手术衣、纱布、头皮夹钳包、头皮夹、吸引器管、脑科电钻（钻头）、磨钻、双极电凝、脑棉片、明胶海绵、止血纱布、骨蜡、冲洗球（洗创器）、脑科手术贴膜；刀片：22#、11#刀片；缝线：1#、4#、7#线；缝针：6×17、8×24圆针、9×24角针各2根；12#、14#脑科引流管、引流袋；10ml注射器2具；导尿包或导尿管、尿袋、10ml注射器一具。

六、特殊用物：血管夹、血管瘤夹及相应的夹持钳、自动脑固定牵引器、带孔神经剥离子、脑显微剪、显微镊、显微镰状刀、20%甘露醇。

七、手术步骤及配合1.术前准备：20%甘露醇250～500ml加可的松静脉快速输入。

2.消毒皮肤，铺巾，贴手术贴膜。

3.头皮注射：沿切口每隔2-3cm做腱膜下注射。

备生理盐水250ml+肾上腺素4-5滴，递10ml注射器做皮下注射，固定吸引器头、双极电凝器。

4.弧形切开皮肤，皮下及腱膜：递干纱布2块于切口两侧，递22#刀切开，上头皮夹止血，吸引器持续吸引。

5.暴露骨板：递22#刀片游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩（弹簧拉钩）牵引拉开皮瓣，暴露骨板。

6.切开及剥离骨膜：递22#刀切开，骨膜剥离子剥离。

7.骨板上方钻孔：递手摇骨钻或电动颅骨钻钻孔，冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水，边钻边滴于孔周围，骨蜡止血。

递线锯导引、线锯柄、线锯条锯开骨板，骨蜡止血。

8.撬开骨瓣：递骨膜剥离子撬开骨瓣，浸泡于庆大盐水中。

9.显露硬脑膜：创面止血，冲洗切口，保护手术野。

递鹰嘴咬骨钳咬除不整齐的骨缘，骨蜡止血；递冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水冲洗；递盐水脑棉片保护脑组织，更换细吸引器头，术者洗手；显露硬脑膜。

颅内动脉瘤术中液体管理神经外科患者围麻醉期液体临床管理的关键为：①正常脑组织及血管内水的转移依赖于总的渗透梯度，胶体液对脑水含量及ICP的影响较小，等张晶体液被广泛用于神经外科麻醉，慎用低张液；②在维持正常血管内容量的前提下，保持恰当的高渗状态；③避免过分严格限制液体而导致的低血容量，以免出现低血压和脑灌注不足；④避免血容量过多，以免引起高血压和脑水肿；⑤降低脑水含量，在降低ICP和提供脑松弛的同时，维持血流动力学稳定和脑灌注压。

液体的管理过去认为如无特殊脱水及低血容量应以3～4m1/（kg •h）的速率静滴乳酸林格液补充禁食及排尿所需要量。

如需甘露醇利尿脱水时，再补入利尿过程的相当1/2量的乳酸林格液，防止过度扩容。

由于颅内手术不存在胸腹腔手术的所谓第三间隙体液丢失，因此输液量不宜过多。

但是，近几年认为脑动脉瘤手术的患者，为防止脑血管痉挛，倾向于扩容性血液稀释，将术中Hct维持在30%左右，这有助于脑灌注及逆转神经功能的损伤。

也有作者认为颅内动脉瘤患者，术前血容量低于正常人的17%，其原因是：①仰卧多尿；②卧床休息使红细胞生成抑制；③氮的负平衡。

因此主张贫血的患者在颅内动脉瘤夹闭后，立即输入200～400ml 血液，如手术失血量大于500ml时，应再补充200ml，使CVP大于0.49kPa，Hct为30%～35%即可。

Cole等研究指出，适度血液稀释使血细胞比容维持在30%～35%，可以改善脑灌注，但过度稀释不利于改善脑供氧和控制脑水肿。

麻醉后血管扩张造成的补偿性扩容量目前多主张以胶体液补充，剂量为5～7ml/kg。

目前推荐的晶胶比为1～2∶1。

必须注意晶体用量过大可能导致脑水含量的增加。

颅内动脉瘤手术的麻醉体会摘要：目的：探讨颅内动脉瘤患者手术治疗时麻醉管理及效果。

方法：对临床60例颅内动脉瘤患者行手术治疗，术中采取全身麻醉。

结果：术中麻醉管理平稳得当，保证血液动力学稳定和适宜的手术条件。

结论：全身麻醉是神经外科手术最常采用的麻醉方式，做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，静脉压无增高、petco2控制满意，脑松弛、出血少、术野干净，并全面监测；术毕清醒快，无麻醉药残留作用。

关键词：静吸复合麻醉；气管内插管；麻醉【中图分类号】r739.41【文献标识码】b【文章编号】1672-3783(2012)03-0154-02颅内动脉瘤是一种由局部血管发生异常改变而产生的脑血管瘤样突起。

是一种常见的而又危害极大的脑血管疾病，好发于willis 动脉环。

颅内动脉瘤一经确诊，应首选手术治疗；暂时不宜手术者，可参照自发性蛛网膜下腔出血非手术治疗原则处理。

全身麻醉是目前最常用的麻醉方法[1]，现对我院2009年~2010年收治的60例颅内动脉瘤患者行手术治疗，术中采取全身麻醉，麻醉均获得成功，效果满意现分析如下。

1 临床资料1.1 一般资料:本组60例颅内动脉患者，男性24例，女性36例，年龄36~69岁，均以头痛、恶心、呕吐为首发症状，均为蛛网膜下腔出血后住院手术治疗，asa ⅰ级~ⅲ级。

1.2 麻醉方法:克服气管插管反应，气管插管前在气管内喷洒4%利多卡因1～2ml，或静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg。

采用气管内插管，静吸复合麻醉。

在充分吸氧过度换气的条件下完成气管插管操作。

麻醉诱导用咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg。

麻醉维持采用吸入麻醉药加肌肉松弛药及麻醉性镇痛药，也可以采用静脉持续泵人丙泊酚[4～6mg/(kg·h)]或咪达唑仑[0.1mg/(kg·h)]，配合吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷的静吸复合全身麻醉，手术中酌情追加镇痛药物和肌肉松弛药。